護理病歷書寫規(guī)范(課堂PPT)

護理病歷書寫規(guī)范12護理病歷的定義護理病歷的重要作用護理病歷書寫的基本要求護理病歷書寫的基本規(guī)范護理病歷書寫中的常見問題

學習內容22護理人員在護理活動過程中形成的文字、符號、圖表等資料的總和，是護理人員對病人的病情觀察和實施護理措施的原始記載。

一、定義

病歷32023/9/21

42023/9/21是法律證明文件:涉及醫(yī)療爭議時,是幫助判定法律責任的重要依據是體現護理質量和專業(yè)水平是醫(yī)護信息共享平臺是教學、科研重要資料電子病歷與紙質病歷具有同等效力二、護理病歷的重要作用病歷52023/9/211、使用藍黑墨水或碳素墨水筆書寫。2、內容應當客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范，內容簡明扼要，重點突出，表述準確，語句簡練、通順；書寫工整，字跡清晰；標點符號正確；書寫不超過線格；在書寫過程中，若出現錯字、錯句，應當用雙橫線標示，不得采用刮、粘、涂等方法抹去原來的字跡。（注：上級護理人員有審查、修改下級護理人員書寫記錄的責任，修改時用紅色水筆修改并簽名及時間）三、護理病歷書寫的基本要求62023/9/213、記錄及時：因搶救急危重癥未能及時記錄的，當班護士應在搶救結束后6小時內據實補記，并注明搶救完成時間和補記時間。4、實習護士、進修護士、試用期護士、未取得護士資格證書或未經注冊護士書寫的護理記錄，應由本醫(yī)療機構具有合法執(zhí)業(yè)資格的護士審閱并簽名（帶教老師/實習護士），需修改時用紅色筆修改并保持原記錄清楚可辨，注明修改時間。三、護理病歷書寫的基本要求72023/9/215、內容、格式正確：記錄應用中文和醫(yī)學術語，記錄后記錄者簽全名。記錄時間采用24小時制和國際記錄方式。每項記錄字、行之間不得留有空格。6、護理記錄書寫主要內容必須與醫(yī)生病歷記錄相吻合，護理文書紙張規(guī)格與醫(yī)療記錄紙張規(guī)格相一致，頁碼用阿拉伯數字表示。三、護理病歷書寫的基本要求82023/9/21(一）體溫單1、體溫單項目：分為楣欄、一般項目欄、生命體征繪制欄、特殊項目欄。①楣欄項目包括：姓名、年齡、性別、科別、床號、入院日期、住院病歷號，均使用正楷字體書寫。②一般項目欄包括：日期、住院天數、手術后天數。日期：住院日期首頁第1日及跨年度第1日需填寫年-月-日（2017－06－01）。每頁體溫單的第1日及跨月的第1日需填寫月-日（07-01），其余只填寫日期。四、護理病歷書寫的基本規(guī)范92023/9/21眉欄一般項目欄生命體征繪制欄特殊項目欄102023/9/21112023/9/21122023/9/21住院天數：自入院當日起為“1”，連續(xù)寫至出院。手術后天數：用紅筆填寫手術（分娩）后天數，自手術（分娩）次日為第一天，依次填寫至14天為止。若在14天內進行第2次手術，則將第1次手術天數作分母，第2次手術天數作為分子填寫。例：3/7，分母7代表第一次手術后7天，分子3代表第二次手術后3天。四、護理病歷書寫的基本規(guī)范132023/9/21③生命體征繪制欄：40℃～42℃之間的記錄：應當用紅色筆縱向頂格在40℃－42℃之間填寫患者入院、轉入、手術、分娩、出院、死亡等，按24小時制，用中文書寫，精確到分鐘。入院、手術時間填寫在最臨近的時間點縱格內，轉入時間由接收科室填寫，如“轉入十四時三十分”，死亡時間應當以“死亡X時X分”的方式表述。四、護理病歷書寫的基本規(guī)范142023/9/21（1）體溫曲線的繪制體溫符號：口溫“●”、腋溫“×”、肛溫“○”、耳溫“△”。體溫單每小格為0.2℃，按實際測量度數，用藍色筆繪制于體溫單35℃－42℃之間，相鄰體溫用藍線相連。物理降溫或藥物降溫半小時后測量的體溫，以紅圈“○”表示，畫在降溫前溫度的同一縱格內，并用紅虛線與降溫前體溫相連；下一次測得的體溫應與降溫前體溫相連。四、護理病歷書寫的基本規(guī)范152023/9/21（1）體溫曲線的繪制當脈搏與體溫重疊時，若是口溫則先畫藍“●”，再將紅圈“○”畫于其外表示脈搏；若是腋溫則先畫藍“×”，再將紅圈“○”畫于其外表示脈搏；若是肛溫則先畫藍“○”表示體溫，其內畫紅“●”表示脈搏如體溫低于35℃時，可將“不升”二字寫在35℃橫線以下（用藍色筆縱向頂格書寫，占2格）。體溫突符合然上升或下降應復試，復試符合，在原體溫上方用使用藍黑墨水或碳素墨水筆以一小寫英文字母“ v”表示核實。四、護理病歷書寫的基本規(guī)范162023/9/21172023/9/21182023/9/21（1）體溫曲線的繪制若測體溫時患者不在，回室后要及時補測。如果長時間離院或拒測，在體溫單34℃—

35℃之間用藍筆縱寫“外出”、“拒測”等，前后兩次體溫斷開不相連。體溫測量頻次：①一般患者每天14:00測量1次。②新入院或轉科患者每日測量2次（06:00—14:00），連續(xù)3天。③體溫在39℃以上者（口腔溫度），每4小時測量1次；體溫在38.9—38℃時，每日測量4次；體溫在37.9-37.5℃時、每日測量3次至正常。四、護理病歷書寫的基本規(guī)范192023/9/21（2）脈搏、心率曲線的繪制脈搏以紅點“●”表示，心率以紅圈“○”表示，每小格4次/分，相鄰脈搏或心率之間用紅線相連。脈搏短絀時，相鄰脈搏之間、相鄰心率之間以及同一時間的脈搏和心率之間均用紅線相連。使用心臟起搏器的患者心率應以“H”表示，相鄰兩次心率用紅線相連，若起搏心率和體溫重疊，在體溫上方寫“H”表示。如脈搏或心率大于180次/分，在180次/分處畫紅點或紅圈，并向上畫“↑”，長度不超過一小格。四、護理病歷書寫的基本規(guī)范202023/9/21（3）呼吸曲線的繪制呼吸以藍點“●”、相鄰兩次呼吸用藍線相連。如呼吸與脈搏相遇，先畫呼吸符合，再用紅筆在其外畫紅圈。使用呼吸機的患者，呼吸以?表示，相連兩次用藍線相連。呼吸不作常規(guī)測試，特殊需要時遵醫(yī)囑執(zhí)行。四、護理病歷書寫的基本規(guī)范212023/9/21④特殊項目欄：包括血壓、入量、出量、大便、尿量、體重、身高、皮試及空格欄內其它需要觀察和記錄的內容。血壓：新病人首次血壓要測量并記錄，按醫(yī)囑要求BID及QD測量并記錄，記錄方式為收縮壓/舒張壓（130/80），如為下肢血壓應標注。出、入量：將前1日，24小時總入量、總出量，夜班總結后記錄于前一日項目欄內。（注意首次總結時間常不足24小時，以醫(yī)囑時間為開始時間計算。）四、護理病歷書寫的基本規(guī)范222023/9/21大便：每24小時記錄一次，記錄前1日14:00—當日14:00的大便次數，從入院第二天開始填寫，每天記錄一次。如無大便以“0”表示，灌腸后大便以“E”表示，分子記錄大便次數。灌腸1次后無大便“”灌腸2次后大便3次“”灌腸前已大便1次，經2次灌腸后又排便3次“”大便失禁“※”人工肛門“☆”四、護理病歷書寫的基本規(guī)范232023/9/21尿量：保留導尿且記24小時尿量，體溫單上尿量欄內記錄為“2000/C”。體重：新入院患者當日應當測量體重并記錄，以后根據患者病情及醫(yī)囑測量并記錄。暫不能被測者在體重欄注明“臥床”。身高：新入院患者當日應當測量身高并記錄。皮試：根據需要將所做皮試結果記錄在相應欄內，用紅筆填寫“陽性”、藍黑墨水填寫“陰性”，記錄方式——頭孢他啶陽性。其他：根據病情需要記錄相關內項目，如記錄腹圍、引流管路情況等。四、護理病歷書寫的基本規(guī)范242023/9/21252023/9/21（二）醫(yī)囑單醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動中為診療患者而下達的醫(yī)學指令醫(yī)囑內容及起始、停止時間應當由醫(yī)師書寫醫(yī)囑內容應當準確、清楚，每項醫(yī)囑應當只包含一個內容，并注明下達時間，應當具體到分鐘是護士執(zhí)行醫(yī)囑的依據四、護理病歷書寫的基本規(guī)范262023/9/21長期醫(yī)囑有效時間在24h以上，醫(yī)師注明停止時間后即失效。內容醫(yī)囑開始日期和時間、長期醫(yī)囑內容、停止日期和時間、醫(yī)師簽名、護士簽名、頁碼楣欄

姓名

科別

病區(qū)

床號

住院號

（或病案號）

注意轉科、手術、分娩或整理醫(yī)囑時，應在最后一項醫(yī)囑下面用紅筆畫線，表示以前的醫(yī)囑一律作廢；線下正中標明“轉科醫(yī)囑”

“術后醫(yī)囑”

“整理醫(yī)囑”272282023/9/21臨時醫(yī)囑有效時間在24h以內,應在短時間內執(zhí)行，有的需立即執(zhí)行,一般只執(zhí)行一次。楣欄姓名科別病區(qū)床號住院號（或病案號）內容下達醫(yī)囑的日期、時間、臨時醫(yī)囑內容、醫(yī)師簽名、審核者簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行者簽名、頁碼注意臨時醫(yī)囑的內容為臨時處理的醫(yī)療措施，包括各種檢查和治療、處置等。292302023/9/21醫(yī)囑必須由醫(yī)生簽名方有效。在搶救和手術過程中可執(zhí)行口頭醫(yī)囑，搶救結束后，醫(yī)師應當據實補記醫(yī)囑先處理臨時醫(yī)囑再處理長期醫(yī)囑先急后緩執(zhí)行者需在醫(yī)囑單上簽全名四、護理病歷書寫的基本規(guī)范醫(yī)囑處理原則312023/9/21

（三）護理記錄單：是注冊護士用于記錄患者病情變化、護理措施及效果；以及特殊診療、醫(yī)囑需要監(jiān)護等需要記錄的客觀內容。適用于所有病重、病?；颊?，以及病情發(fā)生變化、特殊診療及監(jiān)護的患者。根據專科特點設計表格式?？谱o理記錄單，力求客觀、實用、簡化。四、護理病歷書寫的基本規(guī)范322023/9/21332023/9/21342023/9/21記錄頻次：病人病情變化隨時記錄。病情危、重患者每班至少記錄一次。記錄重點：病情觀察、護理措施、健康指導、執(zhí)行醫(yī)囑病情觀察：患者或家屬主訴的患者不適感覺觀察、檢查發(fā)現患者的病情變化各種疾病的初期癥狀或合并癥各器官功能障礙的癥狀

四、護理病歷書寫的基本規(guī)范352023/9/21護理措施：即針對病人所做的實際護理活動如高熱（38.9)

體溫測量由每日兩次改為每日四次給予溫水擦浴一次頭枕冰袋肛塞消炎痛栓等四、護理病歷書寫的基本規(guī)范362023/9/21原則上只要有護理措施就該有護理效果評價

給予護理30分鐘后體溫降至37.5℃，病人已安靜入睡吸痰后，R16次/分，氧飽和度100%患者主訴頭痛好轉四、護理病歷書寫的基本規(guī)范372023/9/21出入量記錄入量項目包括：使用靜脈輸注的各種藥物、口服的各種食物和飲料以及經鼻胃管、腸管輸注的營養(yǎng)液等。出量項目包括：尿、便、嘔吐物、引流物等，需要時寫明顏色、性狀。記錄方法：當日上午07:00至次日07:00為24小時。24小時總量填入所畫兩道藍黑線內，未滿24小時總結寫明具體時數，如“16小時出入量總結”。四、護理病歷書寫的基本規(guī)范382023/9/21護理記錄1.能反映患者病情變化與治療護理過程3、反映針對病情、患者狀況，采取并修正護理措施的過程4、能反映護理人員準確、及時執(zhí)行醫(yī)囑的過程5、能反映出實施的醫(yī)療、護理措施的效果2、能反映護理人員病情觀察的客觀資料

護理記錄中應反映哪些問題？392023/9/21（四）手術清點記錄單內容包括患者科別、姓名、性別、年齡、住院號（或病案號）、手術日期、手術名稱、輸血情況、術中所用各種器械和敷料數量的清點核對、手術器械護士和巡回護士簽名等。填寫手術器械、敷料等數量時必須用數字，不得用“√”表示。表格內的清點數目必須清晰，數字書寫錯誤時應由當事人即時重新書寫，不得采用刮、粘、涂等方法涂改。四、護理病歷書寫的基本規(guī)范402023/9/21（四）手術清點記錄單各種手術包的滅菌指示條、卡，植入性產品的條形碼可粘貼在清點記錄單背面。手術清點記錄應當在手術結束后即時完成，由手術器械護士和巡回護士簽名。四、護理病歷書寫的基本規(guī)范412023/9/21422023/9/21432023/9/21（一）影響記錄真實性的問題編造數據、涂改內容或提前記錄（如：前夜時已將后夜護理記錄寫好；未測量生命體征卻有數據記載；8時30分已有09:00的血壓及病情記錄）。（二）影響記錄準確性的問題

出入量記錄及計算有誤書寫筆誤（如：護理記錄、病程記錄、醫(yī)囑單和體溫單的內容有出入，互不相符。如：Q2h