5.癌癥疼痛診療規(guī)范

癌痛標(biāo)準(zhǔn)化治療示范病房

癌癥疼痛診療標(biāo)準(zhǔn)“癌痛標(biāo)準(zhǔn)化治療示范病房〞創(chuàng)立活動主辦：衛(wèi)生部醫(yī)政司承辦：中國抗癌協(xié)會臨床腫瘤學(xué)協(xié)作專業(yè)委員會〔CSCO〕協(xié)辦：萌蒂〔中國〕制藥癌癥疼痛治療工作的重要性疼痛是癌癥患者最常見的病癥之一，嚴(yán)重影響癌癥患者的生活質(zhì)量。初診癌癥患者疼痛發(fā)生率約為25%；晚期癌癥患者的疼痛發(fā)生率約為60％-80％，其中1/3的患者為重度疼痛癌癥疼痛如果得不到緩解，患者將感到極度不適，可能會引起或加重患者的焦慮、抑郁、乏力、失眠、食欲減退等病癥，嚴(yán)重影響患者日?；顒?、自理能力、交往能力及整體生活質(zhì)量癌痛病因癌痛病因大致可分為三類

:1.腫瘤相關(guān)性疼痛：因腫瘤直接侵犯壓迫局部組織，腫瘤轉(zhuǎn)移累及骨等組織所致2.抗腫瘤治療相關(guān)性疼痛：常見于手術(shù)、創(chuàng)傷性檢查操作、放射治療，以及細(xì)胞毒化療藥物治療后產(chǎn)生3.非腫瘤因素性疼痛：包括其他合并癥、并發(fā)癥等非腫瘤因素所致的疼痛疼痛機(jī)制與分類--病理生理學(xué)機(jī)制疼痛按病理生理學(xué)機(jī)制主要分為兩種類型：傷害感受性疼痛及神經(jīng)病理性疼痛〔1〕傷害感受性疼痛是機(jī)體對損傷所表現(xiàn)出的生理性痛覺神經(jīng)信息傳導(dǎo)與應(yīng)答的過程。包括軀體痛和內(nèi)臟痛。軀體性疼痛常表現(xiàn)為鈍痛、銳痛或者壓迫性疼痛。內(nèi)臟痛通常表現(xiàn)為定位不夠準(zhǔn)確的彌漫性疼痛和絞痛〔2〕神經(jīng)病理性疼痛是由于外周神經(jīng)或中樞神經(jīng)受損，痛覺傳遞神經(jīng)纖維或疼痛中樞產(chǎn)生異常神經(jīng)沖動所致。神經(jīng)病理性疼痛常被表現(xiàn)為刺痛、燒灼樣痛、放電樣痛、槍擊樣疼痛、麻木痛、麻刺痛、槍擊樣疼痛?；糜X痛、中樞性墜、脹痛，常合并自發(fā)性疼痛、觸誘發(fā)痛、痛覺過敏和痛覺超敏。治療后慢性疼痛也屬于神經(jīng)病理性疼痛疼痛機(jī)制與分類--按發(fā)病持續(xù)時間疼痛按發(fā)病持續(xù)時間分為急性疼痛和慢性疼痛：癌癥疼痛大多表現(xiàn)為慢性疼痛。與急性疼痛相比較，慢性疼痛持續(xù)時間長，病因不明確，疼痛程度與組織損傷程度可呈別離現(xiàn)象，可伴有痛覺過敏、異常疼痛、常規(guī)止痛治療療效不佳等特點(diǎn)慢性疼痛與急性疼痛的發(fā)生機(jī)制既有共性也有差異。慢性疼痛的發(fā)生，除傷害感受性疼痛的根本傳導(dǎo)調(diào)制過程外，還可表現(xiàn)出不同于急性疼痛的神經(jīng)病理性疼痛機(jī)制，如傷害感受器過度興奮、受損神經(jīng)異位電活動、痛覺傳導(dǎo)中樞機(jī)制敏感性過度增強(qiáng)、離子通道和受體表達(dá)異常、中樞神經(jīng)系統(tǒng)重構(gòu)等癌痛的評估癌痛評估是合理、有效進(jìn)行止痛治療的前提癌癥疼痛評估應(yīng)當(dāng)遵循“常規(guī)、量化、全面、動態(tài)評估〞的原那么癌痛評估--常規(guī)評估癌痛常規(guī)評估是指醫(yī)護(hù)人員主動詢問癌癥患者有無疼痛，常規(guī)評估疼痛病情，并進(jìn)行相應(yīng)的病歷記錄。對于有疼痛病癥的癌癥患者，應(yīng)將疼痛評估列入護(hù)理常規(guī)監(jiān)測和記錄的內(nèi)容疼痛常規(guī)評估應(yīng)當(dāng)鑒別疼痛爆發(fā)性發(fā)作的原因，例如需要特殊處理的病理性骨折、腦轉(zhuǎn)移、感染以及腸梗阻等急癥所致的疼痛癌痛評估—量化評估癌痛量化評估是指使用疼痛程度評估量表等量化標(biāo)準(zhǔn)來評估患者疼痛主觀感受程度，需要患者密切配合。量化評估疼痛時，應(yīng)當(dāng)重點(diǎn)評估最近24小時內(nèi)患者最嚴(yán)重和最輕的疼痛程度，以及通常情況的疼痛程度癌痛量化評估通常使用三種方法

：

1.數(shù)字分級法(NRS)

2.面部表情評估量表法

3.主訴疼痛程度分級法(VRS)癌痛量化評估：數(shù)字分級法(NRS)使用?疼痛程度數(shù)字評估量表?對患者疼痛程度進(jìn)行評估。將疼痛程度用0-10個數(shù)字依次表示，0表示無疼痛，10表示最劇烈的疼痛。交由患者自己選擇一個最能代表自身疼痛程度的數(shù)字，或由醫(yī)護(hù)人員詢問患者：你的疼痛有多嚴(yán)重？由醫(yī)護(hù)人員根據(jù)患者對疼痛的描述選擇相應(yīng)的數(shù)字。按照疼痛對應(yīng)的數(shù)字將疼痛程度分為：輕度疼痛〔1-3〕中度疼痛〔4-6〕重度疼痛〔7-10〕疼痛程度數(shù)字評估量表癌痛量化評估：面部表情評分法

由醫(yī)護(hù)人員根據(jù)患者疼痛時的面部表情狀態(tài)，對照?面部表情疼痛評分量表?進(jìn)行疼痛評估，適用于表達(dá)困難的患者，如兒童、老年人，以及存在語言或文化差異或其他交流障礙的患者面部表情疼痛評分量表

無痛劇痛癌痛量化評估：主訴疼痛程度分級法(VRS)

根據(jù)患者對疼痛的主訴，將疼痛程度分為輕度、中度、重度三類：〔1〕輕度疼痛：有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠無干擾〔2〕中度疼痛：疼痛明顯，不能忍受，要求服用鎮(zhèn)痛藥物，睡眠受干擾〔3〕重度疼痛：疼痛劇烈，不能忍受，需用鎮(zhèn)痛藥物，睡眠受嚴(yán)重干擾，可伴自主神經(jīng)紊亂或被動體位癌痛評估—全面評估癌痛全面評估是指對癌癥患者疼痛及相關(guān)病情進(jìn)行全面評估。包括疼痛病因及類型，疼痛發(fā)作情況〔加重或減輕的因素〕，止痛治療情況，重要器官功能情況，心理精神情況，家庭及社會支持情況，以及既往史(如精神病史，藥物濫用史)等全面評估通常使用?簡明疼痛評估量表(BPI)?，評估疼痛及其對患者情緒、睡眠、活動能力、食欲、日常生活、行走能力、與他人交往等生活質(zhì)量的影響。應(yīng)當(dāng)重視和鼓勵患者描述對止痛治療的需求及顧慮，并根據(jù)患者病情和意愿，制定患者功能和生活質(zhì)量最優(yōu)化目標(biāo)，進(jìn)行個體化的疼痛治療癌痛評估—動態(tài)評估癌痛動態(tài)評估是指持續(xù)、動態(tài)評估癌痛患者的疼痛變化情況，包括評估疼痛程度、性質(zhì)變化情況，爆發(fā)性疼痛發(fā)作情況，疼痛減輕及加重因素，以及止痛治療的不良反響等動態(tài)評估對于藥物止痛治療劑量滴定尤為重要。在止痛治療期間，應(yīng)當(dāng)記錄用藥種類及劑量滴定、疼痛程度及病情變化居家癌痛患者的定期隨訪是實(shí)現(xiàn)動態(tài)評估的根底癌痛的治療

〔一〕治療原那么：癌痛應(yīng)當(dāng)采用綜合治療的原那么，根據(jù)患者的病情和身體狀況，有效應(yīng)用止痛治療手段，持續(xù)、有效地消除疼痛，預(yù)防和控制藥物的不良反響，降低疼痛及治療帶來的心理負(fù)擔(dān)，以期最大限度地提高患者生活質(zhì)量〔二〕治療方法：癌痛的治療方法包括：病因治療(如抗癌治療)、藥物止痛治療和非藥物治療藥物止痛治療原那么根據(jù)世界衛(wèi)生組織〔WHO〕癌痛三階梯止痛治療指南，癌痛藥物止痛治療的五項根本原那么如下：〔1〕口服給藥：口服為最常見的給藥途徑〔2〕按階梯用藥：指應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者疼痛程度，有針對性地選用不同強(qiáng)度的鎮(zhèn)痛藥物。如果能到達(dá)良好的鎮(zhèn)痛效果，且無嚴(yán)重的不良反響，輕度和中度疼痛也可考慮使用強(qiáng)阿片類藥物〔3〕按時用藥：指按規(guī)定時間間隔規(guī)律性給予止痛藥。按時給藥有助于維持穩(wěn)定、有效的血藥濃度。目前強(qiáng)調(diào)以控緩釋阿片藥物作為根底用藥的止痛方法，在滴定和出現(xiàn)爆發(fā)痛時，可給予速釋阿片類藥物對癥處理藥物止痛治療原那么(4)個體化給藥：指按照患者病情和癌痛緩解藥物劑量，制定個體化用藥方案。阿片類藥物無理想標(biāo)準(zhǔn)用藥劑量，應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者的病情，使用足夠劑量藥物，使疼痛得到緩解。同時，還應(yīng)鑒別是否有神經(jīng)病理性疼痛的性質(zhì)，考慮聯(lián)合用藥可能(5)注意具體細(xì)節(jié):對使用止痛藥的患者要加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，密切觀察其疼痛緩解程度和機(jī)體反響情況，注意藥物聯(lián)合應(yīng)用的相互作用，并及時采取必要措施盡可能減少藥物的不良反響，以期提高患者的生活質(zhì)量鎮(zhèn)痛藥物選擇與使用方法應(yīng)當(dāng)根據(jù)癌癥患者疼痛的程度、性質(zhì)、正在接受的治療、伴隨疾病等情況，合理選擇止痛藥物和輔助藥物，個體化調(diào)整劑量、給藥頻率，防治不良反響，獲得最正確止痛效果(1)非甾體類抗炎藥物：是癌痛治療的根本藥物，具有止痛和抗炎作用，常用于緩解輕度疼痛，或與阿片類藥物聯(lián)合用于緩解中、重度疼痛(2)阿片類藥物：是中、重度疼痛治療的首選藥物鎮(zhèn)痛藥物使用方法—非甾體類藥常用于癌痛治療的非甾體類抗炎藥包括：布洛芬，雙氯芬酸，對乙酰氨基酚，吲哚美辛，塞來昔布等非甾體類抗炎藥常見的不良反響有：消化性潰瘍、消化道出血、血小板功能障礙、腎功能損傷、肝功能損傷等。其不良反響的發(fā)生，與用藥劑量及使用持續(xù)時間相關(guān)非甾體類抗炎藥的日限制劑量為：布洛芬2400mg/d，對乙酰氨基酚2000mg/d，塞來昔布400mg/d使用非甾體類抗炎藥，用藥劑量到達(dá)一定水平以上時，增加用藥劑量并不能增強(qiáng)其止痛效果，但藥物毒性反響將明顯增加。因此，如果需要長期使用非甾體類抗炎藥，或日用劑量已到達(dá)限制性用量時，應(yīng)考慮更換為阿片類止痛藥；如為聯(lián)合用藥，那么只增加阿片類止痛藥用藥劑量鎮(zhèn)痛藥物使用方法—阿片類藥物

目前臨床上常用于癌痛治療的短效阿片類藥物為嗎啡即釋片，長效阿片類藥物為嗎啡緩釋片、羥考酮緩釋片、芬太尼透皮貼劑等對于慢性癌痛治療，推薦選擇阿片受體沖動劑類藥物長期維持用阿片類止痛藥時，首選口服給藥途徑，有明確指征時可選用透皮吸收給藥，合并臨時皮下注射，必要時可自控鎮(zhèn)痛給藥阿片類止痛藥初始劑量滴定阿片類止痛藥的療效及平安性存在較大個體差異，需要逐漸調(diào)整劑量，以獲得最正確用藥劑量，稱為劑量滴定例如：嗎啡即釋片初始劑量5-15mg，q4h口服；疼痛無緩解或緩解不理想，應(yīng)于1小時后根據(jù)疼痛程度給予滴定劑量〔見表〕。第一天治療結(jié)束后，計算第二天藥物劑量：次日總固定量=前24小時總固定量+前日總解救量。第二天治療時，將計算所得次日總固定量分6次口服，次日滴定量為前24小時總固定量的10％-20%。依法逐日調(diào)整劑量，直到疼痛評分穩(wěn)定在0-3分劑量滴定中患者是否對阿片耐受阿片未耐受患者：對于未使用過阿片類藥物的中、重度癌痛患者，推薦初始用藥選擇短效制劑，個體化滴定用藥劑量，當(dāng)用藥劑量調(diào)整到理想止痛及平安的劑量水平時，可考慮換用等效劑量的長效阿片類止痛藥阿片耐受患者：對持續(xù)使用阿片類超過兩周、疼痛病情相對穩(wěn)定的患者，可考慮使用阿片類藥物控釋劑作為背景給藥，同時備用短效阿片類藥物，用于滴定和治療爆發(fā)性疼痛阿片藥物初始劑量滴定加量方法在密切觀察疼痛程度及不良反響的情況下，根據(jù)患者疼痛程度，按照適當(dāng)?shù)膭┝康味ㄔ黾臃仍黾铀幬锏氖褂脛┝縿┝康味ㄔ黾臃葏⒖紭?biāo)準(zhǔn)如果出現(xiàn)不可控制的不良反響，疼痛強(qiáng)度<4，應(yīng)該考慮將滴定劑量下調(diào)25％，并重新評價病情疼痛強(qiáng)度(NRS)劑量滴定增加幅度7～1050%～100%4～625%～50％2～3≤25％

癌痛的維持治療主要使用長效阿片類藥物。在維持治療期間，應(yīng)當(dāng)備用短效阿片類止痛藥。當(dāng)維持劑量缺乏或發(fā)生爆發(fā)性疼痛時，應(yīng)立即給予短效阿片類解救治療及劑量滴定用于解救治療的即釋阿片劑量一般為前24小時用藥總量的10%-20％每日短效阿片解救用藥次數(shù)大于3次時，應(yīng)當(dāng)考慮將前24小時解救用藥換算成長效阿片類藥按時給藥阿片類止痛藥的維持用藥

阿片類藥物之間的劑量換算

阿片類藥物之間的劑量換算，可參照換算系數(shù)表，

換用另一種阿片類藥時，仍然需要仔細(xì)觀察病情

并個體化滴定用藥劑量

阿片類藥物劑量換算表藥物非胃腸給藥口服等效劑量嗎啡10mg30mg非胃腸道：口服=1:3可待因130mg200mg非胃腸道：口服=1:1.2嗎啡(口服)：可待因(口服)=1:6.5羥考酮10mg嗎啡(口服)：羥考酮(口服)=1.5-2:1芬太尼透皮貼劑25μg／h(透皮吸收)芬太尼透皮貼劑μg／h，q72h劑量=1／2×口服嗎啡mg／d劑量阿片類藥物的不良反響防治阿片類藥的不良反響主要包括：便秘、惡心、嘔吐、嗜睡、瘙癢、頭暈、尿潴留、譫妄、認(rèn)知障礙、呼吸抑制等。除便秘外，阿片類藥物的不良反響大多出現(xiàn)在未使用過阿片類藥物患者的用藥最初幾天，是暫時性或可耐受的應(yīng)把預(yù)防和處理阿片類止痛藥不良反響作為止痛治療方案的重要組成局部阿片類藥物的不良反響防治對惡心、嘔吐的防治，可考慮在初用阿片類藥物的數(shù)天內(nèi)同時給予甲氧氯普胺〔胃復(fù)安〕等止吐藥預(yù)防。便秘病癥通常會持續(xù)存在，多數(shù)患者需要使用緩瀉劑防治。出現(xiàn)過度鎮(zhèn)靜、精神異常等，可對癥治療或適當(dāng)減少阿片類藥物劑量用藥過程中，應(yīng)當(dāng)注意腎功能不全、高血鈣癥、代謝異常、合用精神類藥物等因素的影響

癌痛治療中輔助用藥的使用輔助鎮(zhèn)痛藥物包括：抗驚厥類藥物、抗抑郁類藥物、皮質(zhì)激素、N-甲基-D-天冬氨酸受體〔NMDA〕拮抗劑和局部麻醉藥輔助藥物能夠增強(qiáng)阿片類藥物止痛效果，或產(chǎn)生直接鎮(zhèn)痛作用。輔助鎮(zhèn)痛藥常用于輔助治療神經(jīng)病理性疼痛、骨痛、內(nèi)臟痛。輔助用藥的種類選擇及劑量調(diào)整，需要個體化對待癌痛治療中輔助用藥的使用常用于神經(jīng)病理性疼痛的輔助藥物主要有：〔1〕抗驚厥類藥物：用于神經(jīng)損傷所致的撕裂痛、放電樣疼痛及燒灼痛，如卡馬西平、加巴噴丁、普瑞巴林。加巴噴丁100-300mg口服，每日1次，逐步增量至300-600mg，每日3次，最大劑量為3600mg/d；普瑞巴林75-150mg，每日2-3次，最大劑量650mg/d〔2〕三環(huán)類抗抑郁藥：用于中樞性或外周神經(jīng)損傷所致的麻木樣痛、灼痛，該類藥物也可以改善心情