心因性頭暈的診斷治療(戚曉昆)

2023/9/21海軍總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科心因性頭暈的診斷治療

DiagnosisandTreatmentofPsychogenicDizziness海軍總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科Dept.Neurology,NavyGeneralHospital戚曉昆(QiXiaokun)2015-05-092023/9/21海軍總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科內(nèi)容概要一、頭暈的概念及癥候二、心因性頭暈的發(fā)生率三、心因性頭暈的臨床表現(xiàn)四、心因性頭暈的發(fā)病因素五、心因性頭暈的治療六、心因性頭暈的鑒別診斷七、心因性頭暈的表現(xiàn)舉例2023/9/21海軍總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科一、頭暈的概念及癥候2023/9/21海軍總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科“頭暈[dizziness]”的概念分類頭昏[lightheadedness]：頭沉，大腦不清晰感眩暈[vertigo]：運動錯覺(視覺及主觀感覺旋轉(zhuǎn))暈厥前狀態(tài)[presyncope]：暈，眼前發(fā)黑，心慌失衡[disequiliblium]：不穩(wěn)感。一、頭暈的概念及癥候2023/9/21海軍總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科一、頭暈的概念及癥候202023/9/21海軍總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科二、頭暈/眩暈的概念及癥候2023/9/21海軍總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科二、心因性頭暈的發(fā)生率神經(jīng)科頭暈門診200例患者的病因分析NEUROLOGY2001;56:436心因性頭暈占到20%，其中有偏頭痛史的心因性頭暈占6%，無偏頭痛史占14%2023/9/21海軍總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科二、心因性頭暈的發(fā)生率

Brandt20065353例神經(jīng)科頭暈門診患者的病因分析2023/9/21海軍總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科2023/9/21海軍總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科StaabJP,etal.JPsychosomaticRes,2014,76:80-832023/9/21海軍總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科二、心因性頭暈的發(fā)生率

神經(jīng)內(nèi)科個人門診連續(xù)605例頭暈病因分析后循環(huán)缺血(PCI)142例(23.47%)良性陣發(fā)性位置性眩暈138例(22.81%)心因性頭暈120例(19.83%)高血壓病頭暈120例(19.83%)偏頭痛頭暈29例(4.79%)其他：56例邱峰,戚曉昆.605例神經(jīng)內(nèi)科門診頭暈患者的病因分析.中華老年多器官疾病雜志,2012,11(3):180-182.2023/9/21海軍總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科二、心因性頭暈的發(fā)生率

神經(jīng)內(nèi)科個人門診連續(xù)367例眩暈病因分析良性陣發(fā)性位置性眩暈219例(59.7%)后循環(huán)缺血(PCI)65例(17.7%)偏頭痛眩暈31例(8.4%)高血壓病眩暈18例(4.9%)心因性眩暈17例(4.6%)頸椎病性眩暈4例(1.1%)梅尼埃病4例(1.1%)

邱峰,戚曉昆.神經(jīng)內(nèi)科門診367例有眩暈主訴患者的病因分析.中華內(nèi)科雜志,2012,51(5):350-352.2023/9/21海軍總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科研究方法：

選取40名曾發(fā)生過急性眩暈事件的患者，其中24名病后有慢性頭暈，16名病后無慢性頭暈。對所有患者進行焦慮抑郁評分（HADS）及改良的NEO人格量表評分（NEO-PI-R）。結(jié)果：焦慮抑郁及（或）內(nèi)向特質(zhì)的患者易在急性事件后出現(xiàn)慢性精神性頭暈（P＜0.05）三、心因性頭暈表現(xiàn)StaabJP,etal.JPsychosomaticRes,2014,76:80-83結(jié)論：約25%的心因性頭暈患者病前曾有急性事件發(fā)作（如后循環(huán)缺血等）的病史。這可能與急性事件后，由于精神心理原因，使自身狀態(tài)不能完全恢復(fù)至病前有關(guān)。焦慮抑郁及（或）內(nèi)向特質(zhì)的急性事件患者，易在事件后出現(xiàn)慢性心因性頭暈；而適應(yīng)力強、開朗、生活幸福感高的急性事件患者，病后出現(xiàn)慢性心因性頭暈的比例小很多。三、心因性頭暈的表現(xiàn)StaabJP,etal.JPsychosomaticRes,2014,76:80-83心因性頭暈定義：是神經(jīng)-精神-耳科相關(guān)的一類疾病對自身運動及復(fù)雜的視覺沖突超敏的一類長期的臨床癥候時間：多在3個月及以上主要為非旋轉(zhuǎn)性的頭暈或不穩(wěn)感,少數(shù)為模糊的或非真性眩暈感，無眼震，眼動常不配合。三、心因性頭暈的表現(xiàn)StaabJP,etal.JPsychosomaticRes,2014,76:80-832023/9/21海軍總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科三、心因性頭暈的表現(xiàn)[臨床特點]：頭暈(或“眩暈”)幾乎天天存在，呈持續(xù)性，頭暈本身變化不大，可伴有驚恐發(fā)作伴隨癥候多[軀體化癥狀],受外界及情緒變化影響大,睡眠、消化常有問題。起病常有情感誘因或受刺激，患者愿意窮盡檢查和治療;精神狀態(tài)評估：中度焦慮、或伴輕度抑郁。SloanePD,CoeytauxRR,BeckRS,etal.Dizziness:stateofthescience.AnnInternMed,2001,134:823-832.2023/9/21海軍總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科董秦雯,戚曉昆.心因性頭暈患者臨床癥候及治療方法分析.中華內(nèi)科雜志,2014,53(10):768-771.·768·2023/9/21海軍總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科三、心因性頭暈的表現(xiàn)[臨床特點]：臨床分型：208例總結(jié)分析焦慮-抑郁狀態(tài)型：176例(84.62%)

[治療]：黛力新轉(zhuǎn)換性障礙型：18例(8.65%)[治療]：心理暗示+葡萄糖酸鈣注射誘導(dǎo)躁狂狀態(tài)型：14例(6.73%)

[治療]：黛力新+丙戊酸鈉緩釋片董秦雯,戚曉昆.心因性頭暈患者臨床癥候及治療方法分析.中華內(nèi)科雜志,2014,53(10):768-771.2023/9/21海軍總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科四、心因性頭暈的發(fā)病因素發(fā)病原因分析：患者或許發(fā)生在某些疾病后；但多數(shù)當(dāng)前已經(jīng)無明顯器質(zhì)性損傷，少數(shù)為共病?；颊咭话銦o嚴重前庭疾病病史；一般為焦慮人格(神經(jīng)質(zhì)或恐懼焦慮氣質(zhì))有的是在原發(fā)性焦慮障礙病程中出現(xiàn)頭暈相對受教育程度較低，或綜合素質(zhì)較低。五、心因性頭暈的治療心理調(diào)整及教育：消除精神緊張情緒暗示療法治療：語言性暗示：藥物性誘導(dǎo)：抗焦慮、抑郁性藥物治療：黛力新、SSRI等藥物治療2023/9/21海軍總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科氟哌噻噸大劑量：主要拮抗突觸后膜DA受體，降低DA能活性小劑量：主要作用于突觸前膜DA自身調(diào)節(jié)受體（D2受體），促進DA的合成和釋放突觸間隙中的DA含量增加，抗焦慮抑郁美利曲辛

抑制突觸前膜對NA和5-HT的再攝取作用

突觸間隙中的單胺類遞質(zhì)含量增加，抗抑郁

黛力新的藥理作用

氟哌噻噸黛力新

抗焦慮抑郁

美利曲辛

協(xié)同作用

●黛力新同時提高突觸間隙DA、NA及5-HT的含量

●氟哌噻噸和美利曲辛的合劑比各自單用時有更強的攝取抑制作用拮抗作用●氟哌噻噸可削弱美利曲辛的抗膽堿能副作用●美利曲辛可對抗大劑量氟哌噻噸產(chǎn)生錐外副作用綜合作用黛力新與其他抗抑郁藥的作用機制比較

副作用少起效快治療譜廣價格經(jīng)濟單一作用機制（SSRIs）多種作用機制（TCAs）理想抗抑郁藥黛力新黛力新的臨床應(yīng)用用量與用法（起效時間：1-5天）成人：每天2片，早晨一次頓服或早晨及中午各服1片嚴重病例：每天3片，早晨2片，中午1片，老年患者：每天1片，早晨口服維持劑量：每天1片，早晨口服長時間應(yīng)用的問題：Noproblem六.心因性頭暈的鑒別診斷1.良性發(fā)作性位置性眩暈(BPPV)2.前庭性偏頭痛3.后循環(huán)缺血（惡性頭暈/眩暈）2023/9/21海軍總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科2023/9/21海軍總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科六.心因性頭暈的鑒別診斷1.良性發(fā)作性位置性眩暈-BPPV[耳石癥][臨床表現(xiàn)]頭位變化時發(fā)作眩暈：“不堪回首”發(fā)作時間特點:“以秒計算”發(fā)作時眩暈,不發(fā)作時仍可頭昏,頭沉生活當(dāng)中：“望床興嘆”，“俯首帖耳”自我好轉(zhuǎn)性，亦可復(fù)發(fā)無聽力障礙、耳鳴及不穩(wěn)感；無中樞癥候,聽力檢查及溫度試驗正常；2023/9/21海軍總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科BPPV的機制2023/9/21海軍總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科六.心因性頭暈的鑒別診斷BPPV的手位復(fù)位治療手法復(fù)位的說明Epleymanoeuvre[后半規(guī)管]Semontmanoeuvre[后半規(guī)管]Barbecuemanoeuvre[水平半規(guī)管]垂直半規(guī)管耳石的復(fù)位2023/9/21海軍總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科六.心因性頭暈的鑒別診斷2.前庭性偏頭痛(Vestibularmigraine)六.心因性頭暈的鑒別診斷

2.前庭性偏頭痛(Vestibularmigraine)2023/9/21海軍總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科六.心因性頭暈的鑒別診斷

2.前庭性偏頭痛(Vestibularmigraine)Vestibularmigraine—確定診斷標(biāo)準:⑴至少≧5次中度或重度發(fā)作性前庭癥狀,持續(xù)5min~72h；⑵符合ICHD的有或無先兆的偏頭痛癥狀；⑶伴有至少50%前庭發(fā)作的1項或多項的偏頭痛癥狀：

①頭痛至少有下列中的2個特點：單側(cè)、脈沖樣、中重度疼痛、活動可加重癥狀；②畏