股骨頭壞死診斷和治療的專家建議(全文)

股死）股骨頭壞死（osteonecrosisofthefemoralhead,ONFH）又稱股骨頭缺血性壞（avascularnecrosis,AVN是骨科領(lǐng)域常見且難治性疾病ONFH頸骨折，髖關(guān)節(jié)脫位等）引起，后者在我國的主要原因?yàn)閼?yīng)用皮質(zhì)類固醇（corticosteroid及酗酒ONFH為漸進(jìn)性疾病未經(jīng)有效治療約80％左右會(huì)在發(fā)病后1~4年內(nèi)進(jìn)展至股骨頭塌陷一旦出現(xiàn)股骨頭塌（新月crescent節(jié)炎而需作人工關(guān)節(jié)置換。非創(chuàng)傷性O(shè)NFH主要累及中青年，約％雙髖發(fā)病。中青年的人工關(guān)節(jié)置換后長期療效仍難以預(yù)測。因此，尋求有效的保存患者自身關(guān)節(jié)（joint-preserving）的治療方法尤為重要。而取得此類治療優(yōu)良療效的前提是早期診斷和早期有效治療。一、定義：綜合國際骨循環(huán)研究會(huì)（AssociationResearchCirculationOsseous,ARCO及美國骨科醫(yī)師學(xué)（AmericanAcademyofOrthopaedicSurgeons,AAOS的定義，將ONFH定義為：ONFH是指股骨頭血供中斷或受損，引起骨細(xì)胞及骨髓成分死亡及隨后的修復(fù)，繼而導(dǎo)致股骨頭結(jié)構(gòu)改變，股骨頭塌陷，關(guān)節(jié)功能障礙的疾病。二、診斷標(biāo)準(zhǔn)：綜合日本厚生省骨壞死研究會(huì)（JapaneseInvestigationCommittee,JIC和Mont提出的診斷標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合我國的情況建議我國的診斷標(biāo)準(zhǔn)。主要標(biāo)準(zhǔn)：1. 以腹股溝和臀部大腿為主，髖關(guān)節(jié)內(nèi)旋活動(dòng)受限，有髖部外傷史或應(yīng)用皮質(zhì)類固醇及酗酒史。2. X線片變：（1）股骨頭陷，不關(guān)節(jié)間隙窄；（2骨頭內(nèi)有分界的硬化帶；（3）軟骨下骨有透線帶（新月征（＋），軟骨下骨折）。3. 核素掃描示股骨頭內(nèi)熱區(qū)中有冷區(qū)（coldinhot）。4. 股骨頭的MRI的T1加權(quán)相帶狀低信（帶狀類型或T2加權(quán)相有雙線征（doublelinesign）。5. 骨活檢顯示骨小梁的骨細(xì)胞空陷窩多于5根骨小梁，骨髓壞死。次要標(biāo)準(zhǔn)：1. X線片示股骨頭塌陷伴關(guān)節(jié)間隙變窄，股骨頭內(nèi)囊性變或斑點(diǎn)狀硬化，股骨頭外上部變扁。2. 核素骨掃描示冷區(qū)或熱區(qū)。3. MRI示等質(zhì)或異質(zhì)低信號(hào)強(qiáng)度而無T1相的帶狀類型。確定診斷：二個(gè)或以上主要標(biāo)準(zhǔn)陽性。可能診斷：一個(gè)主要標(biāo)準(zhǔn)陽性或四個(gè)及以上次要標(biāo)準(zhǔn)陽性，其中至少應(yīng)包括一個(gè)線片陽性改變。三、建議的診斷方法：1. 臨床診斷仔細(xì)詢問病史包括髖部外傷應(yīng)用皮質(zhì)類固醇、飲酒或貧血史等詢問臨床癥狀包括疼痛部位性質(zhì)與負(fù)重的關(guān)系等。體檢包括髖關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)活動(dòng)情況。2. X線攝片。X線片對(duì)ONFH的早期（0,Ⅰ）診斷困難，Ⅱ期以上的病變可顯示陽性改變，如硬化帶、透線的囊性變，斑點(diǎn)狀硬化，軟及等的蛙（froglateralview）。后者可更清楚顯示股骨頭壞死區(qū)的改變。3. 磁共振掃描（magneticresonanceimaging,MRI）。MRI對(duì)ONFH診斷的敏感度和特異性達(dá)6％~99％，為早期診斷最可靠的手段。典型ONFH的MRI改變?yōu)門1加權(quán)相顯示股骨頭殘存骨骺線以近或穿越骨骺線的蜿蜒狀帶狀低信號(hào)低信號(hào)帶包繞高或混合信號(hào)區(qū)T2加權(quán)相出現(xiàn)雙線征（doublelinesign）。建議的掃描序列為T1及T2加權(quán)，對(duì)可疑病灶可另加T2抑脂或STIR序列。常規(guī)應(yīng)用冠狀位與橫斷面掃描，為更精確估計(jì)壞死體積及更清楚顯示病灶，可另加矢狀位掃描。應(yīng)用Gadolinium增強(qiáng)的MRI對(duì)檢測早期ONFH特別有用。4. 核描期ONFH而特異性低。采用TC99二磷酸鹽掃描若出現(xiàn)熱區(qū)中有冷區(qū)即可確診。但單純核素濃集（熱區(qū)）則應(yīng)與其它髖關(guān)節(jié)疾病鑒別。此檢查可用于篩查病變及顯示多部位壞死灶。SPECT可增加敏感度，但特異性仍不高。5. CT掃描T掃描對(duì)Ⅰ期ONFHⅢ期病變可更清楚顯示壞死灶的邊界、面積、硬化帶情況，病灶的自行修復(fù)及軟骨下骨折情況。CT掃描顯示軟骨下骨折的清晰度與陽性率優(yōu)于MRI及線片。加用二維重建可顯示股骨頭冠狀位整體情況。CT掃描對(duì)確定病灶及選擇治療方法有用。6. 其查子描（PET）如Ga67膠體硫等標(biāo)記的核素掃描T2動(dòng)態(tài)MRI灌注血流測定等用于ONFH的早期診斷尚在實(shí)驗(yàn)探索中，未在臨床常規(guī)應(yīng)用。四、鑒別診斷髖部許多疾病與ONFH有類似的影像學(xué)改變應(yīng)于鑒別。（一） 類似線改變的疾病1. 中、晚期骨關(guān)節(jié)炎。鑒別不難，但當(dāng)關(guān)節(jié)間隙輕度變窄，出現(xiàn)軟骨下囊性變時(shí)會(huì)混淆，CT掃描可示硬化并有囊變，MRI改變以低信號(hào)為主，常伴有股骨頭內(nèi)下緣骨贅等可鑒別。2. 髖臼發(fā)育不良繼發(fā)骨關(guān)節(jié)炎。股骨頭包裹不全，髖臼淺股骨頭外上部關(guān)節(jié)間隙變窄、消失，骨硬化、囊變，髖臼對(duì)應(yīng)區(qū)出現(xiàn)類似改變，與ONFH容易鑒別。3. 強(qiáng)直性脊柱炎累及髖關(guān)節(jié)炎。常為青少年男性，雙骶髂關(guān)節(jié)受累HLA-B2（＋）,股骨頭保持圓形，但關(guān)節(jié)間隙變窄、消失甚至融合，并H常。4. 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎多見女性股骨頭保持圓形但關(guān)節(jié)間隙變窄、消失。常見股骨頭關(guān)節(jié)面及髖臼骨侵蝕，鑒別不難。（二） 類似MRI改變的疾病1. 暫時(shí)性骨質(zhì)疏松癥（idiopathictransientosteoporosisofthehip,ITOH，屬暫時(shí)性疼痛性骨髓水腫X線片示股骨頭頸甚至轉(zhuǎn)子部骨量減少M(fèi)RI可見T1加權(quán)相均勻低信號(hào)T2加權(quán)相高信號(hào)范圍可至股骨頸及轉(zhuǎn)子部，無帶狀低信號(hào)，可與ONFH鑒別。此病可在3~6月自愈。2. 軟骨下不全骨折多見于60然發(fā)作的髖部疼痛，不能行走，關(guān)節(jié)活動(dòng)受限。X線片示股骨頭外上部稍變扁MRI的T1及T2加權(quán)相顯示軟骨下低信號(hào)線，周圍骨髓水腫，T2抑脂相示片狀高信號(hào)。3. 色素沉著絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎。此病多見于膝關(guān)節(jié)，髖關(guān)節(jié)受累少見。累及髖關(guān)節(jié)的色素沉著絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎的特點(diǎn)為青少年，髖部輕中度痛伴有跛行，關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，早、中期輕，晚期受限明顯。CT掃描及變MRI。4. 股骨頭挫傷。中年有髖關(guān)節(jié)外傷史，髖部痛，跛行。MRI示股骨