肺功能檢查指南呼氣峰值流量及其變異率檢查(全文)

）述呼氣峰值流量（PF）是指用力呼氣時(shí)的最高流量，亦稱最高（大）呼氣流量呼氣峰流（速等PEF是檢查肺通氣功能的常用項(xiàng)目之一，與肺量計(jì)測(cè)定的第（1較好地反映氣道的通暢性，也可用于測(cè)定大氣道功能和了解呼吸肌肉力量。呼氣峰值流量變異率是指一定時(shí)間內(nèi)PEF在各時(shí)間點(diǎn)或時(shí)間段的變化程度，能較好地反映氣道的舒縮功能，是檢測(cè)氣道反應(yīng)性和（或）可逆性的重要肺功能檢查項(xiàng)目之一，主要用于支氣管哮喘（哮喘）的診斷和病情監(jiān)體F下午最高但變化程度較小非穩(wěn)定期哮喘患者PEF變異率較大并隨患者病情改變而變化，因此在臨床中被廣泛應(yīng)用。二適應(yīng)證與禁忌證1.適應(yīng)證：（1）哮喘的診斷和鑒別診斷；（）自我監(jiān)測(cè)哮喘、慢性阻塞性肺疾病（慢阻肺）等疾病的病情及程度變化；（）評(píng)價(jià)藥物療效、指導(dǎo)治療；（4）基層醫(yī)院對(duì)慢阻肺的篩查。2.禁忌證：與用力肺通氣功能檢查的禁忌證基本相同。三檢查方法和步驟（一）PEF檢查儀器PEF檢查主要使用微型呼氣峰值流量計(jì)（簡稱峰流量計(jì)，L/min），目前主要有機(jī)械式和電子式兩種類型。肺量計(jì)也可測(cè)定PEF（L/S），但臨床上更多使用的是前者。我國已頒布微型呼氣峰值流量計(jì)的技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)。機(jī)械式峰流量計(jì)利用呼氣氣流推動(dòng)儀器上的滑桿游標(biāo)，通過游標(biāo)在相應(yīng)流量刻度表上的位置標(biāo)識(shí)出測(cè)量值。流量刻度可呈均勻或非均勻分布，主要根據(jù)不同的彈簧特性而定。成人用的峰流量計(jì)量程為100～800Lin，兒童用的低流量峰流量計(jì)量程為～400L/min。電子式峰流量計(jì)采用壓差式、渦輪式、超聲式等不同類型的流量傳感器測(cè)量呼氣流量并用電子數(shù)字方式記錄有自動(dòng)存儲(chǔ)記錄低流量報(bào)警、實(shí)時(shí)傳輸?shù)雀郊庸δ堋Ｓ捎诜辶髁坑?jì)構(gòu)造簡單、攜帶方便、價(jià)格便宜、易教易學(xué)，且能在家中自我監(jiān)測(cè)故使用峰流量計(jì)連續(xù)測(cè)量PEF已成為臨床上哮喘輔助診斷及病情監(jiān)測(cè)的常用手段之一。（二）PEF檢查方法PEF檢查依賴于受試者的正確操作，應(yīng)按以下方法進(jìn)行。1.使用機(jī)械式峰流量計(jì)應(yīng)先細(xì)致觀察峰流量計(jì)的游標(biāo)若有移動(dòng)不靈活或隨意飄移者應(yīng)棄用。2.PEF檢查采用站立位或坐位（推薦站立位），受試者快速深吸一口氣至肺總量位迅速將咬口含入口（舌頭不要堵住咬口用嘴唇包緊，不要漏氣，立即用最大力氣和最快速度將肺內(nèi)氣體呼出。整個(gè)呼氣動(dòng)作一氣呵成，中間不能停頓。頸部應(yīng)保持中立位，避免因頸的前屈和后仰而使氣管受壓。3.檢查結(jié)束后峰流量計(jì)應(yīng)繼續(xù)保持水平位觀察并讀取游標(biāo)箭頭所指刻度，電子式可直接讀取數(shù)值。4.將機(jī)械式峰流量計(jì)游標(biāo)撥回“零位”、電子式重新設(shè)置在待檢狀態(tài)后，重復(fù)第2.3步驟。5.至少檢查3若3次實(shí)測(cè)值之間差異過大，應(yīng)注意檢查方法是否正確?？芍貜?fù)多次，使最佳次之間差異＜5％，或3次中最佳2次的實(shí)測(cè)值差異＜40L/min；取最高值記為F。（三）PEF監(jiān)測(cè)步驟.檢查時(shí)間（晝夜檢查次即在每天早晚各測(cè)定次，晚6點(diǎn)或起床后與入睡前此法對(duì)受試者的日常生活影響不大易被接受，可用于長期進(jìn)行監(jiān)測(cè)或病情相對(duì)穩(wěn)定的受試者。（）按需檢查：動(dòng)/境因素暴露等刺激前后分別測(cè)定若癥狀加重與PEF下降程度一致則說明呼吸道癥狀很可能與氣流受限有相關(guān)性。（3）用藥前后檢查：吸入速如20～400ｇ定PEF控制藥物（如吸入激素）數(shù)天或數(shù)周內(nèi)監(jiān)測(cè)F，以評(píng)估氣道可逆性和藥物療效。2.PEF變異率計(jì)算公式：.察PEF變異率需要每天2次或多次測(cè)定PEF值，并延續(xù)一定的時(shí)間。最常用的是連續(xù)監(jiān)測(cè)周，將每天的變異率相加除以監(jiān)測(cè)天數(shù)（最少d）以計(jì)算PEF平均變異率，或以2周內(nèi)PEF最高值和最低值計(jì)算PEF周變異率。4.數(shù)據(jù)記錄：各時(shí)間點(diǎn)的PEF值可分別記錄在表格中，也可記錄在X軸為時(shí)間、Y軸為F值的坐標(biāo)圖上，即可描繪出PEF隨時(shí)間變化的曲線該曲線使PEF變異率更為直觀易懂有利于疾病病情判斷和追蹤隨訪。四檢查過程的注意事項(xiàng)1.推薦采用站立位有助于使PEF達(dá)到最高值因體位對(duì)PEF結(jié)果有較顯著影響，故不同時(shí)間測(cè)定PEF均應(yīng)采用相同的體位進(jìn)行。.除受氣道通暢性影響外還受肺內(nèi)氣體容量呼吸肌肉力量的影響，故受試者需最大程度地深吸氣至肺總量位，并用力爆發(fā)呼氣，以便充分發(fā)揮呼吸肌肉的力量。.檢查僅需測(cè)定瞬間最高呼氣流量因而不需像用力肺活量檢查那樣延長呼氣時(shí)間，可在1s內(nèi)完成。4.進(jìn)行PEF檢查前若游標(biāo)未恢復(fù)零位，將導(dǎo)致嚴(yán)重誤差，故需要特別注意。.變異率需受試者自行連續(xù)數(shù)日監(jiān)測(cè)為保證數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性醫(yī)師應(yīng)在受試者復(fù)診時(shí)要求現(xiàn)場重復(fù)測(cè)定，以確認(rèn)檢查方法是否正確。6.由于不同峰流量計(jì)之間的誤差可能高達(dá)20％因此PEF變異率監(jiān)測(cè)每次均應(yīng)使用同一個(gè)峰流量計(jì)進(jìn)行測(cè)定。7.鼓勵(lì)配置個(gè)人專用的峰流量計(jì)便于依據(jù)病情隨時(shí)監(jiān)測(cè)并避免交叉感染的發(fā)生。8.反復(fù)多次使用峰流量計(jì)時(shí)，為減少病原體的污染或帶來潛在的感染，建議每天消毒咬口，每周對(duì)整體進(jìn)行沖洗消毒。峰流量計(jì)每次消毒后均應(yīng)重新檢查其工作性能是否正常。需要注意的是，微型呼氣峰值流量計(jì)檢查雖然簡便易行，并能在一定程度上反映FEV1的情況。但PEF可能會(huì)低估氣流受限的程度特別是在氣流受限和肺氣體閉陷較重的情況下更易發(fā)生偏差。因此若條件允許，應(yīng)定期使用肺量計(jì)測(cè)定FEV1等更可靠的指標(biāo)來驗(yàn)證PEF提示的異常。五結(jié)果判斷（一）PEF正常值預(yù)計(jì)值選用PEF所測(cè)定的最高值需與正常預(yù)計(jì)值進(jìn)行比較。正常預(yù)計(jì)值受檢查儀器、受試者的年齡、身高、體重、性別和種族等因素的影響。國際上認(rèn)為正常預(yù)計(jì)值應(yīng)當(dāng)源于峰流量計(jì)，而不是從肺量計(jì)測(cè)定中得出。與肺量計(jì)不同，峰流量計(jì)的PEF單位采用L/min而不是L/S。我國不同地區(qū)學(xué)者分別提出了各自的研究結(jié)果和預(yù)計(jì)值方程式，臨床上可選取同地區(qū)同種族人群的正常預(yù)計(jì)值作為參考。若需采用統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，我們建議使用鐘南山等提出的成人和兒童PEF正常預(yù)計(jì)值方程式。成人公式為：男性：PEF（L/min）＝75.6＋20.4×A－0.41×A2＋0.002×A3＋1.19×H女性PE（L/min）＝282.0＋1.79×A－0.046×A2＋0.68×H［A：年齡（歲）；H：身高（cm）］。兒童公式為：男性：PEF（L/min）＝5.29×H－427.1女性PEF（L/min）＝4.94×H－399.8［A：年齡（歲）；H：身高（cm）］。（二）PEF對(duì)呼氣氣流受限的判斷一般采用PEF實(shí)測(cè)值占正常預(yù)計(jì)值的百分率來判斷。如果PEF占預(yù)計(jì)值％≥80％，提示PEF正?；驘o呼氣氣流受限；PEF占預(yù)計(jì)值％在％～7％之間，提示輕～中度的呼氣氣流受限；如果PEF占預(yù)計(jì)值％＜0％，提示呼氣氣流受限程度較重。對(duì)于部分PEF占預(yù)計(jì)值％在正常范圍，但卻有典型哮喘癥狀的患者，可取個(gè)人最佳值（指經(jīng)過積極治療后PEF最大值或無癥狀時(shí)的F大值）作為判斷參考標(biāo)準(zhǔn)，且每年應(yīng)當(dāng)隨著受試者年齡的增長更新，但需要注意這只是一個(gè)相對(duì)值。（三）PEF變異率對(duì)可變呼氣氣流受限的判斷1.監(jiān)測(cè)PEF每日次，最少監(jiān)測(cè)周；若成人PEF平均變異率＞％或PEF周變異率＞20％［；兒童PEF平均變異率＞13％，均證實(shí)存在可變的呼氣氣流受限。值得注意的是，“PEF平均變異率”指最少連續(xù)7d內(nèi)每日PEF晝夜變異率的平均值（每日PEF晝夜變異率之和/）；“P周變異率”指2周內(nèi)最高值和最低值的變異率｛（2周高F值－最低PEF值（2周內(nèi)最高PEF值＋最低PEF）×1/2］×10％｝，兩者有明顯的區(qū)別。2.使用4周抗炎治療并排除呼吸道感染后，PEF較基礎(chǔ)值上升＞％可證實(shí)存在可變的呼氣氣流受限。3.兒童運(yùn)動(dòng)后PEF下降＞15％，可作為兒童運(yùn)動(dòng)激發(fā)試驗(yàn)的陽性判斷標(biāo)準(zhǔn)之一，證實(shí)存在可變的呼氣氣流受限。4.兒童在臨床隨訪期間PEF下降＞15％（可能包含呼吸道感染），也證實(shí)存在可變的呼氣氣流受限。六臨床應(yīng)用PEF在一定程度上反映受試者的氣道通暢性，并與受試者的努力程PEF可直接反映受試者氣道的通氣功能。1.診斷哮喘：符合典型哮喘的臨床癥狀和體征，成人PEF平均變異率1％或PEF周變異率＞20童F平均變異率＞13％可以診斷為哮喘。2.鑒別診斷：不同人群PEF及其變異率有各自的特點(diǎn)，健康人PEF可有輕度波動(dòng)，夜間哮喘發(fā)作的患者在發(fā)作時(shí)PEF下降，但白天PEF可基本恢復(fù)正常慢阻肺患者的PEF較低并且其波動(dòng)率通常較小重癥哮喘患者除了PEF較低外，其波動(dòng)率較大可與慢阻肺相鑒別（圖）。3.哮喘患者病情嚴(yán)重程度的分級(jí)：哮喘患者PEF占個(gè)人最佳值％≥F變異率＜20％為歇狀態(tài)第1PEF占個(gè)人最佳值％≥0％F變異率在0％～0％之間為輕度持（第級(jí)PEF占個(gè)人最佳值％處于60％～7％之間PEF變異率＞3％為中度持（第3級(jí)PEF占個(gè)人最佳值％＜60％且PEF變異率＞30％為重度持（第4級(jí)）。4.哮喘患者的自我監(jiān)測(cè)：PEF是客觀判斷哮喘病情最常用的手段，對(duì)于哮喘治療依從性和吸入技術(shù)評(píng)估亦十分重要PEF監(jiān)測(cè)分為短期監(jiān)測(cè)和長期監(jiān)測(cè)。短期監(jiān)測(cè)主要目的為急性加重后監(jiān)測(cè)恢復(fù)情況；調(diào)整治療后評(píng)估治療反應(yīng)；在癥狀顯著變化時(shí)作為肺功能損害程度加重的客觀證據(jù)；協(xié)助鑒別哮喘控制的惡化是職業(yè)性還是內(nèi)源性因素觸發(fā)。長期監(jiān)測(cè)主要適用于預(yù)測(cè)哮喘急性發(fā)作，尤其是那些對(duì)氣流受限程度感知不敏感者、既往有突發(fā)的嚴(yán)重發(fā)作者、難治性哮喘患者等。5.評(píng)價(jià)哮喘藥物療效，指導(dǎo)治療：哮喘患者經(jīng)治療后PEF上升，且一直維持在接近正常預(yù)計(jì)值或個(gè)人最佳值水平，說明治療有效，應(yīng)繼續(xù)治療一段時(shí)間初始治療癥狀顯著改善PEF占預(yù)計(jì)值％恢復(fù)至＞60可繼續(xù)維持原有治療PEF占預(yù)計(jì)值％在0％～60％之間者可在嚴(yán)密監(jiān)測(cè)下繼續(xù)治療但如果治療過程中PEF回升并穩(wěn)定后又突然出現(xiàn)顯著下降提示病情不穩(wěn)定則需加強(qiáng)治療如患者吸入支氣管舒張劑后PEF仍未見提高提示病情嚴(yán)重積極治療6后沒有明顯上升也需加強(qiáng)治療，甚至考慮入院治療；治療前PEF占預(yù)計(jì)值％＜25％或治療后＜％者應(yīng)