慢性病人的肺炎與流感的免疫預(yù)防

慢性病人的肺炎與流感的免疫預(yù)防目錄慢病流行狀況肺炎和肺炎疫苗接種流感和流感疫苗接種一、慢性病流行狀況快速城鎮(zhèn)化社會(huì)決定因素對(duì)慢性病的影響29748元381元快速工業(yè)化人均GDP1978年2010年快速老齡化快速城鎮(zhèn)化18%50%55%1978年2010年2015年2000年2010年10.33%13.26%帶來(lái)生活方式的快速轉(zhuǎn)變2006年中國(guó)衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展情況統(tǒng)計(jì)公報(bào)惡性腫瘤腦血管疾病心臟病呼吸系統(tǒng)疾病損傷及中毒內(nèi)分泌代謝疾病消化疾病泌尿生殖系統(tǒng)疾病神經(jīng)系統(tǒng)疾病精神障礙死亡專率（1/10萬(wàn)）慢性?。何覈?guó)主要致死原因我國(guó)龐大的慢性病高危人群中國(guó)心血管病報(bào)告2010人數(shù)（億）人口老齡化趨勢(shì)在中國(guó)11個(gè)省/城市中，老年人口所占比例高于的平均水平。其中的大多數(shù)省/城市位于東海岸地區(qū)。這對(duì)當(dāng)?shù)氐尼t(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)將是一種日益增重的負(fù)擔(dān)煙草暴露、空氣污染數(shù)據(jù)來(lái)源：2004、2007、2010中國(guó)慢病行為危險(xiǎn)因素監(jiān)測(cè)現(xiàn)在吸煙率現(xiàn)在每日吸煙率現(xiàn)在吸煙率現(xiàn)在每日吸煙率現(xiàn)在吸煙率現(xiàn)在每日吸煙率2010年男性居民現(xiàn)在吸煙率較2007年下降了7%，男性現(xiàn)在每日吸煙率下降了4%。男性吸煙者戒煙率和成功戒煙率呈緩慢上升總計(jì)男女(死亡率按2000年世界人口年齡結(jié)構(gòu)進(jìn)行標(biāo)化)

我國(guó)腦血管疾病死亡率在所列國(guó)家中最高，比歐美國(guó)家高4-5倍，比日本高3.5倍;我國(guó)惡性腫瘤死亡水平接近美國(guó)、英國(guó)、法國(guó)，高于日本、澳大利亞、印度和泰國(guó)；我國(guó)呼吸系統(tǒng)疾病死亡水平高于各國(guó);我國(guó)心臟病死亡率水平低于印度，接近美國(guó)和英國(guó)，明顯高于日本、法國(guó)、澳大利亞和泰國(guó)。國(guó)家總計(jì)腦血管病惡性腫瘤呼吸系統(tǒng)疾病心臟病損傷中毒消化系統(tǒng)疾病內(nèi)分泌營(yíng)養(yǎng)代謝疾病泌尿生殖系統(tǒng)疾病圍生期疾病傳染病和寄生蟲病中國(guó)661.5149.4139.5110.3100.162.017.911.59.1-14.2美國(guó)543.531.9134.438.6123.546.820.624.712.17.316.0日本364.345.0119.216.038.239.415.17.57.70.58.2英國(guó)516.843.7142.734.4106.025.625.89.36.75.75.1法國(guó)442.928.2141.619.346.948.423.615.96.43.97.4澳大利亞417.033.4126.924.384.835.213.515.48.05.06.0印度1,291.5122.0108.788.8261.2116.743.325.016.157.6211.3泰國(guó)856.465.1129.269.787.573.631.450.633.611.5182.5中國(guó)與部分國(guó)家常見(jiàn)死因死亡率（1/10萬(wàn)）中國(guó)慢性病防治工作規(guī)劃（2012-2015）8個(gè)目標(biāo)24個(gè)指標(biāo)3項(xiàng)原則7項(xiàng)策略5項(xiàng)保障基本原則：堅(jiān)持預(yù)防為主、防治結(jié)合。堅(jiān)持分工負(fù)責(zé)、分級(jí)管理。堅(jiān)持關(guān)口前移、重心下沉?！肮ぷ饕?guī)劃”工作目標(biāo)（至2015年）高血壓和糖尿病患者規(guī)范管理率達(dá)到40%，管理人群血壓、血糖控制率達(dá)到60%；腦卒中發(fā)病率上升幅度控制在5%以內(nèi)，死亡率下降5%；30%的癌癥高發(fā)地區(qū)開展重點(diǎn)癌癥早診早治工作。40歲以上慢性阻塞性肺病患病率控制在8%以內(nèi)。適齡兒童窩溝封閉覆蓋率達(dá)到20%以上，12歲兒童患齲率控制在25%以內(nèi)。全人群死因監(jiān)測(cè)覆蓋全國(guó)90%的縣（市、區(qū)）。慢性病及危險(xiǎn)因素監(jiān)測(cè)覆蓋全國(guó)50%的縣（市、區(qū)）。營(yíng)養(yǎng)狀況監(jiān)測(cè)覆蓋全國(guó)15%的縣（市、區(qū)）。慢性病防控專業(yè)人員占各級(jí)疾控機(jī)構(gòu)專業(yè)人員的比例達(dá)5%以上。11行動(dòng)以社區(qū)為平臺(tái)以全科醫(yī)生培養(yǎng)為重點(diǎn)以健康檔案為手段以信息化為核心以醫(yī)改公共衛(wèi)生均等化為抓手以公立醫(yī)院改革為契機(jī)以健康城市為載體以創(chuàng)建示范區(qū)為契機(jī)以健康生活方式行動(dòng)為載體以控?zé)煘橹攸c(diǎn)以癌癥早診早治為突破口1212應(yīng)對(duì)策略與行動(dòng)主要做法制定個(gè)性化治療方案確診評(píng)價(jià)自我管理教育病情穩(wěn)定門診或住院發(fā)現(xiàn)異常高危人群/自愿篩查慢性病前期登記隨訪干預(yù)慢性病患者慢性病疑似登記指標(biāo)控制不佳，急癥、并發(fā)癥等復(fù)雜情況定期隨訪、監(jiān)測(cè)、自我管理支持教育患者管理效果評(píng)估健康人群質(zhì)控督導(dǎo)評(píng)估總結(jié)計(jì)劃社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)院疾控中心1.以社區(qū)為平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)慢性病防控有效運(yùn)轉(zhuǎn)。13應(yīng)對(duì)策略與行動(dòng)現(xiàn)狀：合格全科醫(yī)生匱乏。全國(guó)全科醫(yī)生僅有8萬(wàn)余名，占執(zhí)業(yè)醫(yī)師總數(shù)的4.3%。主要做法2.以全科醫(yī)生培養(yǎng)為重點(diǎn)，提供規(guī)范化慢性病防治服務(wù)。培訓(xùn)：通過(guò)對(duì)口支援、招聘執(zhí)業(yè)醫(yī)師、全科醫(yī)師培訓(xùn)等加強(qiáng)基層人才培養(yǎng)。逐步建立統(tǒng)一規(guī)范的全科醫(yī)生培養(yǎng)制度，即全科醫(yī)生“5+3”模式，前5年為臨床醫(yī)學(xué)本科教育，后3年為全科醫(yī)生規(guī)范化培養(yǎng)。14應(yīng)對(duì)策略與行動(dòng)新生兒嬰幼兒學(xué)齡前兒童童年-小學(xué)生青春期-中學(xué)生青年中年老年出生信息兒童保健計(jì)劃免疫高血壓防治腫瘤防治糖尿病防治孕產(chǎn)婦保健居民健康體檢中小學(xué)生保健截止2012年1月，全國(guó)累計(jì)建檔9.82億，其中規(guī)范化電子健檔8.52億。3.以健康檔案為手段，實(shí)現(xiàn)慢性病全程管理。主要做法15應(yīng)對(duì)策略與行動(dòng)二、肺炎球菌性疾病的流行及疫苗接種老年人和肺炎肺炎是感染相關(guān)死亡的最常見(jiàn)原因；USA（2005）：肺炎列死亡順位中列第6位，在老年人升至第4位50%以上的肺炎患者是≥65歲的老年人因肺炎死亡的患者89%為65歲以上的老年人；“Pneumoniaisthespecialenemyofoldage”“Pneumoniaisthefriendoftheaged”

WilliamOsler189218疫苗可預(yù)防疾病死亡數(shù)(WHO,2003年6月)/vaccine_research/about/gvrf/Levine_Orin.pdf.肺炎球菌疾病輪狀病毒流腦ACHib黃熱病乙型肝炎百日咳破傷風(fēng)脊灰麻疹白喉5歲以內(nèi)5歲以上合計(jì)肺炎球菌疾病

全球疫苗可預(yù)防疾病的第1位死因10個(gè)歐洲國(guó)家26篇研究資料，

5,961例CAP病原分布情況肺炎鏈球菌肺炎衣原體呼吸道病毒肺炎支原體軍團(tuán)菌流感嗜血桿菌G-腸桿菌鸚鵡熱衣原體考斯克斯體金葡菌黏膜炎莫拉氏菌其他WoodheadM.Chest1998;183S-187S510152025％

肺炎鏈球菌－CAP（社區(qū)獲得性肺炎）首位致病因素％肺炎球菌是60歲以上人群社區(qū)獲得性肺炎的主要病因芬蘭>60歲人群中社區(qū)獲得性肺炎微生物學(xué)病原譜

[1a]Adaptedfrom[1]Jokinenetal.ClinInfectDis.200132(8)020406080研究對(duì)象總數(shù)(n=140)流感嗜血桿菌衣原體肺炎支原體呼吸道病毒肺炎球菌卡他莫拉菌未明原因4%13%3%12%48%3%34%我國(guó)肺炎鏈球菌性疾病的研究情況我國(guó)在18個(gè)省、市、自治區(qū)27個(gè)醫(yī)院和科研單位從病人標(biāo)本中分離到712株肺炎鏈球菌，共有42個(gè)血清型，主要流行的8個(gè)血清型依次為5（最多）、6、1、19、23、14、2和3型。最近研究表明：從肺炎患兒痰中分離到55株細(xì)菌，肺炎鏈球菌占21.82%；從296例化腦患兒腦脊液、硬膜下積液、血液中培養(yǎng)出104株細(xì)菌，肺炎鏈球菌占7.96%；在18例反復(fù)呼吸道感染患者中，肺炎鏈球菌陽(yáng)性率為22.6%；57例化膿性中耳炎中，肺炎鏈球菌占31.7%實(shí)驗(yàn)室確診的細(xì)菌性腦膜炎病例構(gòu)成74例實(shí)驗(yàn)室確診的細(xì)菌性腦膜病例18(24.3%)為CSF培養(yǎng)結(jié)果

62(83.8%)為PCR檢測(cè)結(jié)果39(52.7%)S.pneumoniae肺炎球菌26N.meningitidis

流腦(predominantlygroupC)9Hib流感嗜血桿菌急性腦膜炎腦炎監(jiān)測(cè)結(jié)果AcuteMeningitisandEncephalitisSurveillance濫用抗生素可導(dǎo)致并加速耐藥性的產(chǎn)生由于各種原因使用抗菌藥物所造成的選擇性壓力是導(dǎo)致和加速耐藥性產(chǎn)生的最主要因素，而不適當(dāng)?shù)倪x用抗菌藥、劑量不足、療程不足、藥品質(zhì)量低劣等同樣可導(dǎo)致并加速耐藥性的產(chǎn)生抗生素治療選擇性壓力肺炎球菌耐藥汪復(fù)、張嬰元主編.實(shí)用抗感染治療學(xué),2004版肺炎球菌多重耐藥率可高達(dá)88%以上

耐藥模式四地(n=279)北京(n=63)上海(n=65)廣州(n=61)深圳(n=90)青/呋/紅134(48.0)16(25.4)42(64.6)30(49.2)46(51.1)紅35(12.5)14(22.2)4(6.2)6(9.8)11(12.2)青/呋/紅/曲30(10.8)5(7.9)2(3.1)12(19.7)11(12.2)青/呋/紅/曲/亞19(6.8)13(20.6)1(1.5)3(4.9)2(2.2)青/紅16(5.7)6(9.5)4(6.2)1(1.6)5(5.6)青/呋/紅/亞15(5.4)6(9.5)1(1.5)5(8.2)3(3.3)青/呋/紅/曲/阿9(3.2)1(1.6)3(4.6)3(4.9)2(2.2)青/呋/紅/曲/阿/亞8(2.9)04(6.2)1(1.6)3(3.3)其他(8種)13(4.7)2(3.2)4(6.2)07(7.8)多重耐藥*224(80.3)42(66.7)57(87.7)54(88.5)71(78.9)抗菌藥物簡(jiǎn)寫:青=青霉素;阿=阿莫西林;呋=頭孢呋辛;曲=頭孢曲松;紅=紅霉素;亞=亞胺培南。*多重耐藥：同時(shí)對(duì)3種或以上抗菌藥物不敏感，抗菌藥物包括：青霉素類(包括阿莫西林)、頭孢菌素類、紅霉素、萬(wàn)古霉素、氧氟沙星、亞胺培南。姚開虎等.中國(guó)當(dāng)代兒科雜志2008;10(3):275-279不同地區(qū)肺炎球菌的耐藥模式及多重耐藥狀況株(%)肺炎球菌疫苗接種WHO的建議

[1]7價(jià)肺炎球菌結(jié)合疫苗:<2歲兒童;

以及2-5歲有接種需要的兒童≥2歲可接種的23價(jià)疫苗的人群:≥65歲老人,特別是那些生活在養(yǎng)老院等機(jī)構(gòu)中的之前有確診的/疑似的肺炎球菌性肺炎病史的有慢性疾病:心，肺，肝或腎慢性疾病糖尿病，腎病綜合征，酒精中毒，腦脊髓液漏…有免疫缺陷:脾功能障礙或無(wú)脾臟先天性免疫缺陷，全身性惡性腫瘤...器官/骨髓移植免疫抑制治療（包括皮質(zhì)類固醇）不推薦常規(guī)復(fù)種[1]WHO.WER,2003;78(14)23價(jià)肺炎球菌多糖疫苗在嚴(yán)重的即時(shí)反應(yīng)和潛在的長(zhǎng)期的不良后果方面是安全的

[2]沒(méi)有絕對(duì)的接種肺炎球菌疫苗禁忌癥（除對(duì)疫苗的任何組份過(guò)敏或前一劑發(fā)生過(guò)敏性反應(yīng)）

[1,3]局部不良事件（發(fā)紅，腫脹和疼痛）:[3]30-50％的疫苗接種者發(fā)生持續(xù)1至3天在年輕和中年人中較常見(jiàn)短時(shí)和中度發(fā)熱并不常見(jiàn)（2％），嚴(yán)重發(fā)熱罕見(jiàn)。其他全身性反應(yīng)報(bào)告也在預(yù)期內(nèi)

[4]疫苗接種前肺炎球菌多糖抗體較高，有可能更容易發(fā)生局部和全身反應(yīng)[3][1]SPCPneumo231998[2]WHO.WER,2008;83(42)[3]FedsonandMusher.In:Vaccines,4thed.,2004[4]SPPneumo23productprescribing200523價(jià)肺炎球菌多糖疫苗接種的安全性在高危人群中使用肺炎球菌多糖疫苗是有效的美國(guó)CDC應(yīng)用14年全國(guó)監(jiān)測(cè)調(diào)查資料表明，肺炎球菌多糖疫苗對(duì)老年人和有潛在疾病的人預(yù)防侵襲性肺炎球菌疾病有效果(美國(guó),1978-92)[1a]Graphadaptedfrom[1]Butleretal.JAMA,1993;270(15)

0102030405060708090100潛在疾病(在接種組./未接種組的分離菌株數(shù).)

效果(%)糖尿病(9/122)解剖性無(wú)脾(89/23)冠狀動(dòng)脈血管疾病(15/73)

充血性心力衰竭(20/96)肺部疾病(50/186)

≥65歲有I免疫功能正常的人群

(70/373)95%CI:50-95%84%95%CI:14-95%77%95%CI:23-90%73%95%CI:17-88%69%95%CI:26-83%65%95%CI:57-85%75%疫苗效果并未隨接種時(shí)間的延長(zhǎng)而降低:5-8年后71%;≥9年后80%[1b]注：資料為接種14價(jià)或23價(jià)肺炎疫苗的病例.接種23價(jià)肺炎疫苗總的效果60％最新臨床研究：

“老年人群接種23價(jià)肺炎球菌多糖疫苗第1劑和第2劑后抗體持續(xù)10年”MusherDM,etal.Antibodypersistencetenyearsafterfirstandseconddosesof23-valentpneumococcalpolysaccharidevaccine,andimmunogenicityandsafetyofsecondandthirddosesinolderadults.HumVaccine.2011;7(9):919-28.該研究于2011年9月發(fā)表在《HumanVaccine》上，題為:“老年人群接種23價(jià)肺炎球菌多糖疫苗第1劑和第2劑后抗體持續(xù)10年，及接種第2劑和第3劑的免疫原性和安全性”接種第1劑PPV23，抗體水平可持續(xù)10年MusherDM,etal.Antibodypersistencetenyearsafterfirstandseconddosesof23-valentpneumococcalpolysaccharidevaccine,andimmunogenicityandsafetyofsecondandthirddosesinolderadults.HumVaccine.2011;7(9):919-28.接種第1劑PPV23后，10年中抗體水平持續(xù)高于接種前水平*8種血清型包括：3、4、6B、8、9v、12F、14和23F≥65歲老人接種疫苗對(duì)預(yù)防肺炎球菌性菌血癥是節(jié)約成本的(美國(guó))老人接種疫苗預(yù)防肺炎球菌菌血癥的成本效用分析

(社會(huì)角度)

[1a]:老年人接種肺炎球菌疫苗增加的成本效果比(ICER)和質(zhì)量調(diào)整生命年(QALY)，1993年美元價(jià)格年齡組增加的成本獲得的增加的質(zhì)量調(diào)整生存日期ICER≥85-8.58+0.58節(jié)約成本75-84-10.91+0.97節(jié)約成本65-74-6.68+1.48節(jié)約成本

所有≥65歲-8.27+1.21節(jié)約成本[1]Sisketal.JAMA,1997;278(16)僅在預(yù)防菌血癥方面，這些結(jié)果強(qiáng)烈支持目前美國(guó)老年人接種肺炎球菌疫苗的建議注：如果肺炎球菌疫苗的效果包括對(duì)非菌血癥性肺炎球菌肺炎和對(duì)非住院肺炎在內(nèi)，節(jié)約的成本會(huì)更大.[1b]10個(gè)歐洲國(guó)家中，65歲以上老