偏頭痛診斷與治療(適用于臨床醫(yī)生給醫(yī)藥代表培訓,含解說詞)

偏頭痛的診斷與治療

湖北省人民醫(yī)院吳旭頭痛是臨床常見癥狀頭痛：常見癥狀頭痛是最常見的一種疼痛癥狀；一生中沒有過頭痛經(jīng)歷的人很少；頭痛有其個人、社會、文化特性。87.359.713.423.137.76349.4294671.0非洲21.6(2studies)亞洲58.6(5studies)澳洲50.0(1study)歐洲56.1(8studies)北美53.5(3studies)南美41.3(4studies)20.055.628.568.078.862.050.077.028.763.135.937.3DentLevySakaiTakeshimaRohWangPaulinLamplNikiforowMitsikostasD’AlessandroHagenDahlofWatersO’BrienKrystSchwartzJaillardWieheMirandaLavados76.0Boardman平均:50.5中位數(shù):50成年人頭痛:患病率28.514.7成年人偏頭痛:患病率11.714.013.312.211.63.05.08.511.613.210.010.29.616.723.214.3非洲4.0(2studies)亞洲10.6(6studies)澳洲歐洲13.8(9studies)北美12.6(8studies)南美9.6(10studies)8.45.922.39.010.17.75.35.016.312.69.38.210.08.57.313.5TekleHaimanotDentSakaiTakeshimaRohAldersDeleuWangLamplZivadinovRasmussenBankLaunerHagenDahlofSteinerKrystSchwartzO’BrienStewartStewartLiptonLiptonJaillardMorilloWieheMorilloMorilloMorilloMorilloMorilloMirandaLavados15.5Lyngberg14.7Patel平均:11.2中位數(shù):10.29.3亞洲頭痛就診患者中高達66.6%是偏頭痛Shuu-JiunWang,etal.Headache2008.Vol48.1356-1365.偏頭痛診療困局Shuu-JiunWang,etal.Headache2008.Vol48.1356-1365.門診頭痛患者中偏頭痛患者較多，存在大量漏診與誤診；神經(jīng)科醫(yī)生中將偏頭痛作為研究方向的屈指可數(shù)；患者和醫(yī)生對偏頭痛的危害認知度均不高；忽視中外指南對于偏頭痛急性發(fā)作的A級推薦治療藥物；對于曲普坦類藥物作用機制、臨床療效等知之甚少。頭痛是怎么引起的？頭痛的原因頭痛可以由顱內(nèi)外痛覺敏感結(jié)構(gòu)病變所引起顱外：皮膚、肌肉、血管、骨膜、部分五官結(jié)構(gòu)等顱內(nèi)：顱底的硬腦膜、靜脈竇、腦膜內(nèi)的動脈、部分顱底大動脈、神經(jīng)：視神經(jīng)、動眼神經(jīng)、三叉神經(jīng)、舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)、上面的3支頸神經(jīng)注意：絕大部分腦子受損是不覺得疼痛的

“頭痛是不是因為得了腦梗塞了？”“不通則痛”？

《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問》“舉痛論”：經(jīng)脈流行不止，環(huán)周不休，寒氣入經(jīng)而稽遲，泣而不行，客于脈外，則血少，客于脈中則氣不通，故卒然而痛。更多的頭痛用目前的醫(yī)療技術(shù)找不到“病根”

“頭痛醫(yī)頭”？頭痛的分類原發(fā)性頭痛目前無法找到頭痛病源每種原發(fā)性頭痛就是一種疾病（Disorder）繼發(fā)性頭痛頭痛是由某種疾病導致的一種癥狀疾病與頭痛存在因果關系第一部分：原發(fā)性頭痛1．偏頭痛2．緊張型頭痛3．三叉自主神經(jīng)性頭痛（叢集性頭痛）4．其他原發(fā)性頭痛第二部分：繼發(fā)性頭痛5．緣于頭頸部損傷的頭痛6．緣于頭頸部血管病變的頭痛7．緣于非血管性顱內(nèi)疾病的頭痛8．緣于某一物質(zhì)或某一物質(zhì)戒斷的頭痛9．緣于感染的頭痛10．緣于內(nèi)環(huán)境紊亂的頭痛11．緣于頭顱、頸、眼、耳、鼻、鼻竇、牙、口或其他頭頸部結(jié)構(gòu)病變的頭面痛12．緣于精神疾病的頭痛第三部分：痛性腦神經(jīng)病、其他面部疼痛和其他類頭痛13．痛性腦神經(jīng)病和其他面部疼痛14．其他類頭痛常見的原發(fā)性頭痛發(fā)作鑒別偏頭痛性頭痛發(fā)作緊張型頭痛發(fā)作叢集性頭痛發(fā)作時間特點頭痛持續(xù)4～72小時頭痛持續(xù)30分鐘到7天頭痛持續(xù)15～180分鐘發(fā)作隔天1次到每日8次頭痛特征至少有下列的2項特征至少有下列的2項特征1.單側(cè)性2.搏動性3.中度或重度疼痛4.走路或爬樓等日常體力活動會加重頭痛或頭痛時避免此類活動1.雙側(cè)性2.壓迫/緊縮（非搏動）性3.輕度或中度疼痛4.不因走路或爬樓等日常體力活動而加重單側(cè)眶部、眶上或顳部中度或極重度疼痛伴隨癥狀至少符合下列1項特征符合下列2項至少有下列1項1.惡心和/或嘔吐2.畏聲和畏光1.無惡心或嘔吐（可有食欲不振）2.無畏聲或畏光，或僅有其中之一1.同側(cè)結(jié)膜充血和/或流淚2.同側(cè)鼻塞和/或流涕3.同側(cè)眼瞼水腫4.同側(cè)額面部出汗5.同側(cè)瞳孔縮小和/或瞼下垂6.躁動或感覺不安什么樣的頭痛是偏頭痛？偏頭痛的臨床特點女性多見

發(fā)病年齡30-50歲父母常有偏頭痛史反復發(fā)作年齡患病率（％）偏頭痛誘因勞累、緊張、睡眠異常（缺乏/過多）、氣候變化、飲食因素（誤餐、特殊食物）、月經(jīng)等都可能引發(fā)頭痛；誘因不是病因；不同患者的誘因不一樣。慢性發(fā)作性疾病多種發(fā)病機制和復雜的病理生理發(fā)作期

頭痛伴隨癥狀功能致殘發(fā)作間期

再發(fā)的恒定誘因焦慮腦功能改變,如感覺遲鈍或超敏傷（害）感閾下降TGS=trigeminalsystem;TNC=trigeminalnucleuscandalis.BigalMEetal.Neurology.2008;71:848–855;BrandesJL.Headache.

2008;48:430–441;CoppolaGetal.Cephalalgia.2007;27:1429–1439;GoadsbyPJetal.NEnglJMed.2002;346:257–270;HautSRetal.LancetNeurol.2006;5:148–157;LovatiCetal.Headache.

2008;48:272–277;PietrobonD.Neuroscientist.2005;11:373–386.皮質(zhì)事件腦干神經(jīng)肽類三叉神經(jīng)節(jié)腦膜和其他外周結(jié)構(gòu)三叉神經(jīng)脊束尾核偏頭痛概述偏頭痛發(fā)作：前驅(qū)癥狀多在頭痛前數(shù)小時內(nèi)出現(xiàn)?？杀憩F(xiàn)為疲乏、注意力不集中、頸部發(fā)僵、抑郁、多動、欣快、話多、易激惹、困倦、不安、畏光、畏聲、言語表達差、哈欠、貪食、發(fā)冷、食欲不振、懶散、腹瀉、便秘、口渴，多尿等。頭痛之前或伴隨頭痛出現(xiàn)的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，包括視覺、體感、運動或言語的異常；視覺癥狀最多見，表現(xiàn)為視物模糊、閃光、暗點、亮點亮線等，典型的閃光性暗點。癥狀多持續(xù)5-20分鐘，一般不超過60分鐘，完全可逆。偏頭痛發(fā)作：先兆期偏頭痛發(fā)作：頭痛期逐漸加重，不經(jīng)治療一般持續(xù)4小時到1天，部分患者超過3天。約60%

的頭痛發(fā)作以單側(cè)為主，可左右交替發(fā)生；約40%

為雙側(cè)頭痛。頭痛多位于顳部(太陽穴)，也可位于前額、枕部或枕下部。頭痛程度多為中至重度，性質(zhì)多樣但以搏動性最具特點。頭痛常影響患者的生活和工作，行走、登樓等日常活動均可加重頭痛，故患者多喜臥床休息。偏頭痛發(fā)作：頭痛期常伴有食欲下降，約2/3的患者伴有惡心，重者嘔吐；常伴有感知覺增強,表現(xiàn)為對光線、聲音和氣味敏感，喜歡黑暗、安靜的環(huán)境。其他較為少見的表現(xiàn)有頭暈、直立性低血壓、易怒、言語表達困難、記憶力下降、注意力不集中等。部分患者在發(fā)作期會出現(xiàn)痛覺超敏現(xiàn)象，對一些正常的非致痛性刺激（梳頭、枕枕頭等）感到疼痛。國際偏頭痛分型（ICHD-Ⅲ）中國偏頭痛流行病學調(diào)查WHO“減輕頭痛治療負擔全球戰(zhàn)略”中國項目組偏頭痛流行病學調(diào)查數(shù)據(jù)偏頭痛規(guī)范診斷標準——

《中國偏頭痛診斷治療指南》（2011版）A.符合B-D項特征的至少5次發(fā)作B.頭痛發(fā)作(未經(jīng)治療或治療無效)持續(xù)4～72小時C.至少有下列中的2項頭痛特征1.單側(cè)性2.搏動性3.中或重度疼痛4.日常活動(如走路或爬樓梯)會加重頭痛或頭痛時避免此類活動D.頭痛過程中至少伴隨下列1項1.惡心和(或)嘔吐2.畏光和畏聲E.不能歸因于其它疾病無先兆偏頭痛中華醫(yī)學會疼痛學分會頭面痛學組,中國偏頭痛診斷治療指南[J].中國疼痛醫(yī)學雜志,2011,17,(2):65-85偏頭痛規(guī)范診斷標準——

《中國偏頭痛診斷治療指南》（2011版）A.符合B-D特征的至少2次發(fā)作B.先兆至少有下列的1種表現(xiàn)，沒有運動無力癥狀：1.完全可逆的視覺癥狀，包括陽性表現(xiàn)(如閃光、亮點、亮線)和/或陰性表現(xiàn)(如視野缺損)2.完全可逆的感覺異常，包括陽性表現(xiàn)(如針刺感)和/或陰性表現(xiàn)(如麻木)3.完全可逆的言語功能障礙C.至少滿足下列的2項1.同向視覺癥狀和/或單側(cè)感覺癥狀2.至少1個先兆癥狀逐漸發(fā)展的過程≥5分鐘，和/或不同先兆癥狀接連發(fā)生，過程≥5分鐘3.每個癥狀持續(xù)5~60分鐘D.在先兆癥狀同時或在先兆發(fā)生后60分鐘內(nèi)出現(xiàn)頭痛，頭痛符合無先兆偏頭痛診斷標準B-D項E.不能歸因于其它疾病有先兆偏頭痛中華醫(yī)學會疼痛學分會頭面痛學組,中國偏頭痛診斷治療指南[J].中國疼痛醫(yī)學雜志,2011,17,(2):65-85偏頭痛快速篩查量表ID-migraine(1)近3月內(nèi)是否有1天因頭痛導致社會、職業(yè)、學習或日?；顒邮苡绊?(2)頭痛時有惡心或胃部不適嗎?(3)頭痛時怕光嗎?ID-migraine中有≥2個肯定回答者為陽性，問卷的診斷預期值為93%，診斷的敏感性為81%、特異性為75%。中華醫(yī)學會疼痛學分會頭面痛學組,中國偏頭痛診斷治療指南[J].中國疼痛醫(yī)學雜志,2011,17,(2):65-85偏頭痛的危害及疾病負擔？——腦結(jié)構(gòu)的改變——患者日常生活的影響偏頭痛伴有小的皮層梗死CurrOpinNeurol2014,27:309–314腦白質(zhì)異常和梗死樣損害增加Neurology2013;81:1260偏頭痛是腦結(jié)構(gòu)異常的一個危險因素偏頭痛不僅僅是頭痛偏頭痛是缺血性中風的一項獨立危險因素偏頭痛是皮質(zhì)下白質(zhì)病變的危險因素兒童頻繁的偏頭痛發(fā)作有可能引起語言能力的下降偏頭痛與許多疾病“共病”： 癲癇、精神疾?。ㄒ钟?、焦慮、躁狂、驚恐發(fā)作等）、循環(huán)系統(tǒng)疾?。ǜ哐獕夯虻脱獕骸⒙褕A孔未閉、雷諾綜合癥、心絞痛、二尖瓣脫垂、中風等）、眩暈、功能性腸病、哮喘、骨骼肌肉疼痛、特發(fā)性震顫等等Leadingcausesofyearsoflifelivedwithdisability(YLDs)inallagesTheWorldHealthReport2001世界衛(wèi)生組織（WHO）將偏頭痛列為最“致殘”的疾病之一！！偏頭痛的治療明確診斷；對患者進行疾病認識教育；制定適當?shù)闹委熌繕撕驼{(diào)整患者的期望值，讓病人積極參于治療；擬訂治療計劃，進行個體化治療；根據(jù)具體患者頭痛的發(fā)作頻率、嚴重程度、伴隨癥狀，頭痛對患者的影響程度，患者對具體藥物的反應與耐受情況以及患者的合并癥(心臟病、妊娠、未控制的高血壓)等選擇治療方案；鼓勵患者尋找和避免誘發(fā)因素。偏頭痛治療通則StephenD.Silberstein.偏頭痛循證指南—美國神經(jīng)病學院質(zhì)量標準