如何做新世紀全科醫(yī)生-2015

做新世紀全科醫(yī)生衛(wèi)生廳科教處鄒憲■

全科醫(yī)學■

全科醫(yī)學產(chǎn)生的基礎與發(fā)展過程■全科醫(yī)生的特征及角色■全科醫(yī)生的臨床思維方式本講內(nèi)容提要全科醫(yī)學的涵義？在國外與內(nèi)、外、婦、兒等臨床二級學科等同的一個古老而又年輕的學科。——是為個人及家庭提供連續(xù)性、綜合性、協(xié)調性、整體性、個體化、人性化、防治?？到逃嬕惑w化的醫(yī)療保健服務的一個臨床醫(yī)學學科。一、全科醫(yī)學

全科醫(yī)學generalpractice

整合臨床、預防、康復及人文社會學科相關內(nèi)容于一體，以人為中心，維護和促進健康為目標，向個人、家庭與社區(qū)提供連續(xù)、綜合、便捷的基本衛(wèi)生服務的新型醫(yī)學學科。是一門臨床二級學科，一門整合傳統(tǒng)生物醫(yī)學和近代心理社會科學的臨床醫(yī)學。

美國又稱家庭醫(yī)學（familymedicine）起源于18世紀的歐美，正式建立于20世紀60年代的美國，之后在全世界范圍內(nèi)蓬勃發(fā)展。20世紀80年代后期由香港全科醫(yī)學院介紹并引入中國大陸。

1993年正式成立中華醫(yī)學會全科醫(yī)學分會，標志著我國全科醫(yī)學學科的誕生。

《關于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定》1997年1月15日國務院

要加快發(fā)展全科醫(yī)學大力培養(yǎng)全科醫(yī)生全科醫(yī)學特點：1、提高醫(yī)務人員的基本素質，改善醫(yī)德醫(yī)風，提高醫(yī)療服務的水平和質量。2、合理使用衛(wèi)生資源，降低醫(yī)療費用，充分滿足社區(qū)居民的衛(wèi)生服務需求。3、實現(xiàn)人人健康的戰(zhàn)略目標。

——全科醫(yī)學符合時代發(fā)展的需要

全科醫(yī)學的目的：不僅僅是對抗疾病和死亡，而是提高人群的生命質量和預防早死。圍繞這一目的，醫(yī)務人員必須夠理解病人、服務病人、滿足病人的需要。使醫(yī)學真正成為服務于人的科學。全科醫(yī)學研究對象：1、社區(qū)常見健康問題的診斷、醫(yī)療、康復和預防。2、人體的健康問題：即以人為本、以健康為中心。3、家庭的健康問題：即以家庭為單位，理解家庭和個人之間的關系和對健康的影響。理解病人的需要

全科醫(yī)學的主要特征：

1、整體觀和醫(yī)學觀

把醫(yī)學看成一個整體；把病人及其健康看成一個整體；提供整體性服務。2、現(xiàn)代的服務模式

用系統(tǒng)性理論和整體理論的方法來理解人群和病人的健康問題。采取整體社會-生物-心理服務的模式。3、獨特的方法與技術以人為本、以健康為中心、以家庭為單位、以社區(qū)為范圍、以預防為導向的服務方法。強調團隊合作和人際交流等技術。4、獨特的服務內(nèi)容為居民提供連續(xù)性、綜合性、個體化的醫(yī)療衛(wèi)生服務。5、高度的重視服務藝術

注重滿足病人需要勝于疾病診斷，強調技術水平的同時，注重服務藝術的重要性。

6、全科醫(yī)學與臨床?？频牟煌c

臨床?？疲涸谝欢I域范圍內(nèi)不斷朝縱深發(fā)展、是一種深度上的醫(yī)學?？啤?/p>

全科醫(yī)學：在一定領域范圍內(nèi)朝橫向發(fā)展、是一個范圍寬廣的臨床醫(yī)學。適應于基層醫(yī)療、初級衛(wèi)生保健、社區(qū)衛(wèi)生服務的醫(yī)學?？啤?、整體觀：把醫(yī)學、病人、健康、健康問題看作一個整體，為病人提供整體化服務。2、方法論：采用系統(tǒng)整體性的方法，即把系統(tǒng)論、整體論與生物~心理~社會醫(yī)學模式結合在一起。3、基本原則：全科醫(yī)學有10大原則全科醫(yī)學強調：10大原則：

以病人為中心以家庭為單位以社區(qū)為范圍以預防為導向發(fā)揚團隊合作精神連續(xù)性服務綜合性服務協(xié)調性服務整體性服務注重醫(yī)患關系4、獨特的服務內(nèi)容：提供個體化、人性化、防治保康教一體化的整體性服務。不僅治療疾病，而且治療病人。全科醫(yī)學是我們國家衛(wèi)生改革的必然要求。發(fā)達國家發(fā)展全科醫(yī)學絕不是因為錢太多，而是因為錢不夠花。對于我國來講全科醫(yī)學的發(fā)展遠遠落后社會的發(fā)展和衛(wèi)生體制改革的需要。隨著我國經(jīng)濟建設的不斷發(fā)展，隨著疾病譜與死亡譜的轉變，全科醫(yī)學必將更進一步發(fā)展。二、全科醫(yī)學

產(chǎn)生的基礎與發(fā)展過程二、全科醫(yī)學產(chǎn)生的基礎與發(fā)展過程1、人口迅速增長與老齡化人口大量集中于城市；人口統(tǒng)計學呈“金字塔”變形；人口老齡化給社會造成巨大壓力；勞動人口比例下降，老年人贍養(yǎng)系數(shù)增大等（一）產(chǎn)生的基礎中國1999年進入了老齡化社會。據(jù)我國老齡委《中國城鄉(xiāng)老年人口狀況追蹤調查》顯示，截至2006年底，中國≥60歲老年人口數(shù)為1.49億，占總人口比重的11.3%，占全球老年人口的21.4%。居世界首位，約相當于整個歐洲60歲及以上老年人口的總和。目前，中國人口老化迅速，急需開展養(yǎng)生、養(yǎng)老衛(wèi)生服務。老齡委研究顯示，到2010年，以健康為主的老人消費高達1.4萬億元。國家社保部研究：全國約需150萬工作人員開展老年人的醫(yī)療衛(wèi)生服務。“長壽”與“健康”、“生活質量”矛盾加劇。2、疾病譜變化：由傳染性疾病、營養(yǎng)不良癥向慢性非傳染性疾病轉變，高血壓、心腦血管疾病、糖尿病、腫瘤等問題突出。與生活行為方式相關的新傳染病3、健康觀的演變：

生物醫(yī)學模式向生物-心理-社會醫(yī)學模式轉變?nèi)纾簮圩滩∏萘鞲嗅t(yī)療費用的高漲與衛(wèi)生資源的不合理醫(yī)療保健機構功能分化與重視基層

（二）發(fā)展的過程1、歷史起源：

全科醫(yī)學起源于18世紀美洲

歐洲，稱通科醫(yī)療（generalpractice）通科醫(yī)療服務的醫(yī)生稱為通科醫(yī)生（generalpractioners，GP）代表人物E·Jenner(1749~1823)，Lancet雜志將這種具有多科技能的醫(yī)生命名為

GP.2.“馬鞍形”發(fā)展：

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與醫(yī)療保健事業(yè)的重點轉移密切相關1892,歐洲衰落：20世紀20－40年代。醫(yī)學?？苹M程加速了通科醫(yī)療的衰落。復興：20世紀50－60年代背景

人口老齡化/衛(wèi)生革命任務轉變：第一次

第二次(慢性病、退行性疾病

)

社區(qū)呼喚全科醫(yī)生回歸：需要家庭醫(yī)生照顧

醫(yī)學模式與健康觀轉變：無病

三維“完好”狀態(tài)生物、心理、社會三、全科醫(yī)療與全科醫(yī)師（一）全科醫(yī)療

是將全科醫(yī)療的理論應用于病人、家庭和社區(qū)照顧、以解決社區(qū)常見健康問題為主的一種基層醫(yī)療。是一種獨特的醫(yī)學?？坪突鶎俞t(yī)療模式。全科醫(yī)療至少包括以下五個方面：1、主動服務于社區(qū)的全體居民。2、整合內(nèi)、外、婦、兒及各種臨床?？品?。3、開展生物、心理社會服務模式的照顧。4、兼顧個人、家庭和社區(qū)。5、防、治、保、康、教、計一體化服務。

全科醫(yī)療的工作內(nèi)容與方式：

1、基層醫(yī)療保?。阂环N以門診為主體的第一線醫(yī)療照顧。相對簡便、便宜、有效的手段，解決居民90％左右的健康問題，也稱為“首診服務”。

2、人格化照顧：

重視人勝于重視疾病，照顧的目標不僅僅尋找疾病的器官，更要注重服務對象的整體健康，視為重要的合作伙伴。3、綜合性服務：

體現(xiàn)了全科醫(yī)學的“全方位”：服務對象——不分年齡、性別和疾病的類型服務內(nèi)容——包括醫(yī)療、預防、保健、康復、健康教育、計劃生育技術服務；服務層面——涉及生理、心理、社會各方面；服務范圍——覆蓋個人、家庭、社區(qū)；服務手段——采用適宜技術、調動社區(qū)資源。

服務對象：所有的人服務內(nèi)容：防治?？到桃惑w化醫(yī)療預防健康促進個人家庭社區(qū)

社會

心理

生物服務角度：

生物－心理－社會服務單位：

個人－家庭－社區(qū)

綜合性服務

全方位－立體化

4、連續(xù)化服務：

(continuityofcare）

從生前到死后——生命周期健康-疾病-康復——疾病周期持續(xù)管理責任——隨時隨地5、協(xié)調性服務：

（comprehensivecare）

全科醫(yī)生是動員各級各類資源為病人服務的樞紐，包括：掌握各級專科醫(yī)療信息和轉會診專家的名單，為病人提供全過程“無縫式”的轉會診服務。掌握社區(qū)各類健康資源，如社區(qū)管理人員、健康促進組織、志愿者、托幼托老機構、營養(yǎng)食堂等。必要時可為病人聯(lián)系有效的社區(qū)支援。6、可及性照顧

（accessiblecare）

地理上——接近使用上——方便關系上——親切結果上——有效價格上——便宜（可接受）以上特征使全科醫(yī)療鮮明地區(qū)別于醫(yī)院服務，形成了基層醫(yī)療的廣闊天地7、以家庭為單位的照顧

（familyasavitalunitofcare）

——個人和家庭成員之間的互動

家庭結構、功能成員健康

——調動家庭資源開展全科醫(yī)療服務8、以社區(qū)為基礎的照顧（community–basedcare）以地域人群衛(wèi)生需求為導向；個體與群體健康照顧緊密結合、互相促進；社區(qū)個體與群體健康問題的關聯(lián)9、以預防為導向的照顧（prevention-orientedcare）--預防為主，關注病人、高危人群、健康人群；--三級預防，生命周期保?。?-規(guī)范性、周期性健康檢查；--健康危險因素評價與處置；--個體預防與群體預防相結合。舊健康觀：健康=無?。ǚ谴思幢耍?/p>

健康疾病健康疾病

危險因子+致病因子新健康觀--亦此亦彼預防為導向全面促進健康10、以生物-心理-社會醫(yī)學模式為理論與診治程序

強調把病人看作社會和自然大系統(tǒng)中的一部分，從身體、心理、社會和文化等因素來觀察、認識和處理健康問題。舊健康觀：健康=無?。ǚ谴思幢耍?/p>

健康疾病健康疾病

危險因子+致病因子新健康觀--亦此亦彼預防為導向全面促進健康團隊合作的全方位服務（teamwork）社區(qū)衛(wèi)生服務人力包括:全科醫(yī)師、醫(yī)師助理、社區(qū)-家庭護士、公衛(wèi)護士、營養(yǎng)師、康復醫(yī)師/技師、心理/精神醫(yī)師、口腔醫(yī)師、其他專科醫(yī)師、足病醫(yī)師、社會工作者、接診員、護工、志愿者…

全科醫(yī)師社區(qū)護士公衛(wèi)護士接診員門診護士?？漆t(yī)師社會工作者門診家訪社會協(xié)調GPs：團隊服務/管理/教育核心生物心理社會健康疾病康復死生

全科醫(yī)療“四維”服務模式

個體化綜合性持續(xù)性協(xié)調性可及性優(yōu)質、高效(果/率)的基層衛(wèi)生服務（二）全科醫(yī)生全科醫(yī)生

(generalpractitioner)是對個人、家庭和社區(qū)提供優(yōu)質、方便、經(jīng)濟有效的、一體化的基層醫(yī)療保健服務，進行生命、健康與疾病的全過程、全方位負責式管理的醫(yī)生，是執(zhí)行全科醫(yī)療的衛(wèi)生服務提供者，又稱家庭醫(yī)生（familyphysician）

全科醫(yī)師應具備的能力：

診治能力評判、治療個人心理、行為問題的能力常用家庭評估、家庭治療的能力服務于病人、家庭和社區(qū)的能力掌握社會學與論理學方面的能力

社區(qū)健康教育能力自我完善與發(fā)展的能力

全科醫(yī)生的角色：首診醫(yī)生朋友、健康“保護神”和利益維護者醫(yī)療保健系統(tǒng)的協(xié)調者健康保險系統(tǒng)的最佳“守門員”最有效的“病例管理者”其他角色全科醫(yī)生的素質：強烈的人文情感：

有同情心和責任感。——全科醫(yī)生的基本前提

出色的管理意識：病人、家庭與社區(qū)健康管理等。——自信心、自控力和決斷力

執(zhí)著的科學精神：保持自身的知識技能與現(xiàn)代醫(yī)學和相關人文社會科學的同步發(fā)展?！叭巳讼碛行l(wèi)生保健”目標的主要承擔者

全科醫(yī)生的使命：1、承擔群體與個體的三級預防任務

“許多人不是死于疾病，而是死于無知”。許多疾病與不良生活方式密切相關。1992年，世界健康大會維多利亞宣言：一半以上的死亡是可預防的。2、發(fā)展照顧醫(yī)學(Caremedicine)醫(yī)學的目的

1.對抗疾病2.延長生命3.促進和維持健康WHO提出的新目的：預防疾病損傷促進維持健康解除疾病引起的痛苦治療照顧患者與無法治愈者避免早死追求安詳死亡生態(tài)環(huán)境國家、社會社區(qū)、文化家庭個人系統(tǒng)器官組織細胞分子病人情境(context)(模糊、個體化、情緒化）

(綜合性系統(tǒng)性思維)

疾病定位（精確、標準化、科學化)(分析性還原性思維)向下向上人類學心理學社會學

……生物醫(yī)學

從系統(tǒng)理論看人類生命及其研究病人

disease

（疾?。荷飳W定位）illness

（病患：有不適癥狀）sickness

（患病：社會承認）<三者可單獨、同時或交替存在>就醫(yī)目的期望情感醫(yī)生服務者消費者顯微鏡—細胞……

disease

肉眼—人……

illness望遠鏡—情境……

sickness科學

+藝術滿意勝任3、重塑醫(yī)生形象推進衛(wèi)生改革

高技術醫(yī)學是“雙刃劍”，挽救生命的同時，副面效應大，收費昂貴，造成高投入，低效率醫(yī)患關系對立。

衛(wèi)生資源配置不合理，占服務人口80%基層醫(yī)療機構所占的醫(yī)療資源配置不到20%；而占服務人口20%的大中型醫(yī)院卻占了80%。

全科醫(yī)生與?？漆t(yī)生的區(qū)別

全科醫(yī)生專科醫(yī)生服務重點1-2級預防為主2-3級預防為主疾病分類常見多發(fā)病、早期未分化疾病疑難重癥醫(yī)療模式生物-心理-社會醫(yī)學模式生物醫(yī)學模式人群對象普通人群按性別、年齡、病種人群接診地點診所或其它地方醫(yī)院醫(yī)學觀點注重人注重疾病提供服務所有疾病及健康問題?？萍膊∷柙O置簡單醫(yī)療儀器全套醫(yī)療儀器診斷手段臨床技能為主儀器依賴性診斷手段為主責任全程負責僅對就醫(yī)時局限性疾病負責醫(yī)患地位平等合作式權威指導式醫(yī)患關系密切、朋友關系、協(xié)約式松散、無協(xié)約我國衛(wèi)生服務存在的問題1、醫(yī)療服務效率下降（2000年與1990年相比）●全國醫(yī)院總診療人次由26億減少到21億●衛(wèi)生部門縣及縣以上醫(yī)院醫(yī)生人均日診療人次由5.5人次下降到4.6人次●醫(yī)生人均每年診療下降了27%，負擔住院床日下降了34%●醫(yī)院病床使用率由81%下降到61%2、衛(wèi)生資源配置和利用不盡合理--就城鄉(xiāng)而言，衛(wèi)生資源主要集中于城鎮(zhèn)，農(nóng)村衛(wèi)生資源不足；就城市而言，衛(wèi)生資源主要集中在城市大醫(yī)院，基層醫(yī)療機構舉步維堅。--大醫(yī)院和基層醫(yī)療機構功能定位不明確，更降低了資源的使用效率。資源配置與需要相矛盾三級醫(yī)療機構二級醫(yī)療機構基層醫(yī)療保健機構疑難病人群需?？圃\治人群健康人群亞健康人群常見健康問題人群醫(yī)療供給呈“倒三角”人群醫(yī)療保健需要呈“正三角”3、醫(yī)療費用過快增長隨著人民生活水平提高，健康意識增強，醫(yī)療服務的需求增高，老齡人口增多，慢性疾病增多，醫(yī)學科技進步，先進檢查治療設備和新藥的大量使用。醫(yī)療費用上漲幅度超過了同期國民經(jīng)濟增長速度，超過了城鄉(xiāng)居民收入增長水平和國家、社會和個人的負擔能力，導致群眾的醫(yī)療衛(wèi)生需求受到一定程度的抑制。

根據(jù)縣及縣以上醫(yī)院門診和住院費用統(tǒng)計，2000年平均每一個門診診療醫(yī)療費用為85.8元（其中：藥費50.3元），平均每一出院者住院醫(yī)療費3084元（其中：藥費1422元、檢查治療費979元），與1990年相比，每一門診費用增加了6.9倍，每一出院者住院費用增加了5.5倍。年增長率超過20%，一些地區(qū)和醫(yī)院超過30%。4、醫(yī)療補償機制不合理---財政對衛(wèi)生事業(yè)補助增長明顯低于國民經(jīng)濟和財政支出增長速度，衛(wèi)生事業(yè)費占財政支出的比例越來越低。---補償機制的不合理，扭曲了醫(yī)療服務行為（財政、服務收費、藥品進銷差價）。

財政補貼占醫(yī)療機構收入的6.9%基層醫(yī)療保健二級醫(yī)療三級醫(yī)療我國衛(wèi)生資源分布/利用的現(xiàn)狀（倒三角形）改革？ReformRe-form再造/重構市場調節(jié)

21世紀醫(yī)療衛(wèi)生服務的發(fā)展趨勢

人口總量增加、老齡化、疾病譜和死因譜變化、醫(yī)學模式轉變等都導致了衛(wèi)生服務需求的變化，醫(yī)療費用過快增長、衛(wèi)生資源配置和利用不盡合理等現(xiàn)實，促成了社區(qū)衛(wèi)生服務的興起，并加快了全科醫(yī)療、全科醫(yī)學學科、全科醫(yī)生、社區(qū)護士隊伍的形成與發(fā)展。WHO和世界家庭醫(yī)生組織共同指出：21世紀，全科醫(yī)生與?？漆t(yī)生比例為1:1，平均每二千人有一名全科醫(yī)生。世界公認的理想保健體系——以社區(qū)為基礎的正三角形醫(yī)療保健體系疑難危重病癥須專科診治問題常見健康問題高危人群健康人群三級醫(yī)院二級醫(yī)院基層醫(yī)療以社區(qū)為基礎的正三角形（稱金字塔形）醫(yī)療保健體系被認為是理想的保健體系，其寬大的底部可被群眾廣泛利用，立足于社區(qū)、提供基本醫(yī)療保健和公共衛(wèi)生服務的門診機構（診所與健康中心）；中部是二級醫(yī)院、護理院和其他能處理需要住院的常見問題（如分娩等）的機構；頂部是處理疑難和高技術問題（如冠脈搭橋等）的少數(shù)三級醫(yī)院。醫(yī)師人力一半以上在基層，體現(xiàn)了衛(wèi)生資源分配上對社區(qū)的傾斜；所有民眾的首診醫(yī)療保健在基層得到解決，說明衛(wèi)生資源利用對社區(qū)的注重。四、全科醫(yī)生的臨床思維

“驢子”的故事“兩個秀才趕考”故事思維？古時候有甲、乙兩個秀才去趕考，路上遇到了一口棺材。甲說：真倒霉，碰上了棺材，這次考試死定了；乙說：棺材棺材，升官發(fā)財，看來我的運氣來了，這次一定能考上。當他們答題的時候，兩人的思維不同，努力程度就不一樣，結果乙考上了?；丶乙院笏麄兌几约旱姆蛉苏f，哪口棺材可真靈啊。故事一：從前有個農(nóng)夫和他的驢子一起趕路，驢子突然掉到了一個枯井里面，農(nóng)夫很傷心，心想驢子跟了他這么長時間為他拉車、耕地，現(xiàn)在驢子掉到井里了，一定出不來了，就想把驢子埋了。于是就從旁邊用土向枯井里倒。

但是他的驢子可沒這么，農(nóng)夫每一鏟子的土下來驢子就用力抖掉身上的土，然后用蹄子把土踩實，就這樣一層又一層的墊,最后驢子居然出來了。

故事告訴我們同樣的事情用不同的思維和心態(tài)去對待，其結果是不一樣的!故事2：

包括：了解病人、了解病人的就醫(yī)背影、對病人的健康狀況做全面評價、為病人提供整體性服務?！飳W治療、心理干預、預防服務、保健服務、康復服務、家庭咨詢與治療、社區(qū)干預、社會支持等。全科醫(yī)生的思維方式？——以病人為中心因為在基層很少使用高技術輔助手段，全科醫(yī)生在識別病人疾病方面比專科醫(yī)生的范圍更廣泛。全科醫(yī)生需要更多的強調物理診斷、臨床思維或判斷能力，并在其中滲透生物-心理-社會醫(yī)學方法。臨床思維的建立，依靠不同層次的基礎：（一）醫(yī)師的一般知識包括一般的自然科學社會科學知識、生活知識和社會經(jīng)驗。這些知識似乎與診斷疾病并沒有直接關系，但它隨時可能有助于醫(yī)師在診斷時拓寬思路。

舉例1：一個夏天晚上，一位老護士打電話給醫(yī)生，說她的兒子胸悶憋氣、心跳慢，檢查心電圖有T波改變，服用消心痛不見好轉，怎么辦？醫(yī)生說說：您給他喝點鹽湯吧。后來老護士來電話說：“真神，喝完鹽湯不到半小時就好啦。復查心電圖也全正常了?！?/p>

是巧合嗎？不是！因醫(yī)生了解她兒子，30多歲、偏胖、沒病，平時吃得很淡，近幾天因父親生病住院，小伙子很勞累，很可能出汗多，引起體內(nèi)失鹽所致。（二）基礎醫(yī)學知識醫(yī)生的解剖、組織、生理、病理、生化、遺傳學等基礎醫(yī)學功底是否扎實，是否能隨時結合實際應用，對分析和解釋疾病的臨床表現(xiàn)有非常重要的作用。

如：長期臥床患者發(fā)生下肢靜脈血栓形成的好發(fā)部位在左腿，與局部解剖學特點有明顯關系。因左髂總靜脈經(jīng)腰椎前和后側髂總動脈之后，最易受壓迫而致下肢靜脈回流受到限制。所以，對這種患者應特別注意檢查下肢，必要時應記錄雙側下肢各標測部位的周徑，如突然發(fā)現(xiàn)一側大于另一側而找不出其他原因，即應高度警惕。下肢靜脈血栓形成可無明顯癥狀，但卻常潛伏著重大的、甚至致死性危險。例如，當患者病情好轉能坐起活動時，可因下肢靜脈血栓脫落，隨血循環(huán)經(jīng)下腔靜脈、右心房、右心室、肺動脈而于數(shù)秒鐘內(nèi)嵌頓于肺動脈的大分支，導致猝死。

（三）收集病史的技巧收集病史不是簡單地傾聽病人的講述和記錄，也不僅僅是按照某種表格的順序做老一套的詢問和填寫。醫(yī)生應充分運用自己所學知識，充分調動自己的全部感知能力，高度注意地從病人的體型、姿態(tài)、面色、語調、表情等諸多方面，篩取各種可能有意義的病情資料，進行分析思考。診斷疾病的本質就是一種探索的過程。了解病史過程中，醫(yī)生可能產(chǎn)生某種診斷印象，但又不能因此而成為既定的框框。隨著了解的進展和新情況的掌握，必須及時修正自己原有的想法?？傊?，要在了解病史過程中始終體現(xiàn)鑒別診斷。

舉例2：一例中年男性因高血壓就診，醫(yī)生發(fā)現(xiàn)其體型矮胖、頸短、面色紫紅、說話帶濃重鼻音，懷疑有睡眠呼吸暫停綜合征。經(jīng)詢問患者之妻，得知該患者極易入睡，鼾聲甚響，并且常有較長的呼吸暫停。其后，經(jīng)查紅細胞總數(shù)及血氣分析基本上證實上述診斷。

（四）認真和目的明確的查體通過收集病史，對病情已有初步了解和產(chǎn)生做出診斷的設想，但對診斷是否能成立還難以肯定或否定。通過查體，尋找陽性或陰性體征，可使診斷思維更加接近實際病情。

查體的要求應該是既全面又有重點。所謂重點是指在收集病史過程中發(fā)現(xiàn)的疑點。對與疑點有關的體征做出有把握的肯定結論，無論是陽性或陰性，都對診斷有重要的意義。

舉例3：一例中年男性因高熱十余天住院，心臟雜音及超聲心動圖檢查均