如何做新世紀(jì)全科醫(yī)生-2015

做新世紀(jì)全科醫(yī)生衛(wèi)生廳科教處鄒憲■

全科醫(yī)學(xué)■

全科醫(yī)學(xué)產(chǎn)生的基礎(chǔ)與發(fā)展過(guò)程■全科醫(yī)生的特征及角色■全科醫(yī)生的臨床思維方式本講內(nèi)容提要全科醫(yī)學(xué)的涵義？在國(guó)外與內(nèi)、外、婦、兒等臨床二級(jí)學(xué)科等同的一個(gè)古老而又年輕的學(xué)科?！菫閭€(gè)人及家庭提供連續(xù)性、綜合性、協(xié)調(diào)性、整體性、個(gè)體化、人性化、防治保康教計(jì)一體化的醫(yī)療保健服務(wù)的一個(gè)臨床醫(yī)學(xué)學(xué)科。一、全科醫(yī)學(xué)

全科醫(yī)學(xué)generalpractice

整合臨床、預(yù)防、康復(fù)及人文社會(huì)學(xué)科相關(guān)內(nèi)容于一體，以人為中心，維護(hù)和促進(jìn)健康為目標(biāo)，向個(gè)人、家庭與社區(qū)提供連續(xù)、綜合、便捷的基本衛(wèi)生服務(wù)的新型醫(yī)學(xué)學(xué)科。是一門臨床二級(jí)學(xué)科，一門整合傳統(tǒng)生物醫(yī)學(xué)和近代心理社會(huì)科學(xué)的臨床醫(yī)學(xué)。

美國(guó)又稱家庭醫(yī)學(xué)（familymedicine）起源于18世紀(jì)的歐美，正式建立于20世紀(jì)60年代的美國(guó)，之后在全世界范圍內(nèi)蓬勃發(fā)展。20世紀(jì)80年代后期由香港全科醫(yī)學(xué)院介紹并引入中國(guó)大陸。

1993年正式成立中華醫(yī)學(xué)會(huì)全科醫(yī)學(xué)分會(huì)，標(biāo)志著我國(guó)全科醫(yī)學(xué)學(xué)科的誕生。

《關(guān)于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定》1997年1月15日國(guó)務(wù)院

要加快發(fā)展全科醫(yī)學(xué)大力培養(yǎng)全科醫(yī)生全科醫(yī)學(xué)特點(diǎn)：1、提高醫(yī)務(wù)人員的基本素質(zhì)，改善醫(yī)德醫(yī)風(fēng)，提高醫(yī)療服務(wù)的水平和質(zhì)量。2、合理使用衛(wèi)生資源，降低醫(yī)療費(fèi)用，充分滿足社區(qū)居民的衛(wèi)生服務(wù)需求。3、實(shí)現(xiàn)人人健康的戰(zhàn)略目標(biāo)。

——全科醫(yī)學(xué)符合時(shí)代發(fā)展的需要

全科醫(yī)學(xué)的目的：不僅僅是對(duì)抗疾病和死亡，而是提高人群的生命質(zhì)量和預(yù)防早死。圍繞這一目的，醫(yī)務(wù)人員必須夠理解病人、服務(wù)病人、滿足病人的需要。使醫(yī)學(xué)真正成為服務(wù)于人的科學(xué)。全科醫(yī)學(xué)研究對(duì)象：1、社區(qū)常見(jiàn)健康問(wèn)題的診斷、醫(yī)療、康復(fù)和預(yù)防。2、人體的健康問(wèn)題：即以人為本、以健康為中心。3、家庭的健康問(wèn)題：即以家庭為單位，理解家庭和個(gè)人之間的關(guān)系和對(duì)健康的影響。理解病人的需要

全科醫(yī)學(xué)的主要特征：

1、整體觀和醫(yī)學(xué)觀

把醫(yī)學(xué)看成一個(gè)整體；把病人及其健康看成一個(gè)整體；提供整體性服務(wù)。2、現(xiàn)代的服務(wù)模式

用系統(tǒng)性理論和整體理論的方法來(lái)理解人群和病人的健康問(wèn)題。采取整體社會(huì)-生物-心理服務(wù)的模式。3、獨(dú)特的方法與技術(shù)以人為本、以健康為中心、以家庭為單位、以社區(qū)為范圍、以預(yù)防為導(dǎo)向的服務(wù)方法。強(qiáng)調(diào)團(tuán)隊(duì)合作和人際交流等技術(shù)。4、獨(dú)特的服務(wù)內(nèi)容為居民提供連續(xù)性、綜合性、個(gè)體化的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。5、高度的重視服務(wù)藝術(shù)

注重滿足病人需要?jiǎng)儆诩膊≡\斷，強(qiáng)調(diào)技術(shù)水平的同時(shí)，注重服務(wù)藝術(shù)的重要性。

6、全科醫(yī)學(xué)與臨床專科的不同點(diǎn)

臨床?？疲涸谝欢I(lǐng)域范圍內(nèi)不斷朝縱深發(fā)展、是一種深度上的醫(yī)學(xué)?？?。

全科醫(yī)學(xué)：在一定領(lǐng)域范圍內(nèi)朝橫向發(fā)展、是一個(gè)范圍寬廣的臨床醫(yī)學(xué)。適應(yīng)于基層醫(yī)療、初級(jí)衛(wèi)生保健、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的醫(yī)學(xué)專科。1、整體觀：把醫(yī)學(xué)、病人、健康、健康問(wèn)題看作一個(gè)整體，為病人提供整體化服務(wù)。2、方法論：采用系統(tǒng)整體性的方法，即把系統(tǒng)論、整體論與生物~心理~社會(huì)醫(yī)學(xué)模式結(jié)合在一起。3、基本原則：全科醫(yī)學(xué)有10大原則全科醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)：10大原則：

以病人為中心以家庭為單位以社區(qū)為范圍以預(yù)防為導(dǎo)向發(fā)揚(yáng)團(tuán)隊(duì)合作精神連續(xù)性服務(wù)綜合性服務(wù)協(xié)調(diào)性服務(wù)整體性服務(wù)注重醫(yī)患關(guān)系4、獨(dú)特的服務(wù)內(nèi)容：提供個(gè)體化、人性化、防治?？到桃惑w化的整體性服務(wù)。不僅治療疾病，而且治療病人。全科醫(yī)學(xué)是我們國(guó)家衛(wèi)生改革的必然要求。發(fā)達(dá)國(guó)家發(fā)展全科醫(yī)學(xué)絕不是因?yàn)殄X太多，而是因?yàn)殄X不夠花。對(duì)于我國(guó)來(lái)講全科醫(yī)學(xué)的發(fā)展遠(yuǎn)遠(yuǎn)落后社會(huì)的發(fā)展和衛(wèi)生體制改革的需要。隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)建設(shè)的不斷發(fā)展，隨著疾病譜與死亡譜的轉(zhuǎn)變，全科醫(yī)學(xué)必將更進(jìn)一步發(fā)展。二、全科醫(yī)學(xué)

產(chǎn)生的基礎(chǔ)與發(fā)展過(guò)程二、全科醫(yī)學(xué)產(chǎn)生的基礎(chǔ)與發(fā)展過(guò)程1、人口迅速增長(zhǎng)與老齡化人口大量集中于城市；人口統(tǒng)計(jì)學(xué)呈“金字塔”變形；人口老齡化給社會(huì)造成巨大壓力；勞動(dòng)人口比例下降，老年人贍養(yǎng)系數(shù)增大等（一）產(chǎn)生的基礎(chǔ)中國(guó)1999年進(jìn)入了老齡化社會(huì)。據(jù)我國(guó)老齡委《中國(guó)城鄉(xiāng)老年人口狀況追蹤調(diào)查》顯示，截至2006年底，中國(guó)≥60歲老年人口數(shù)為1.49億，占總?cè)丝诒戎氐?1.3%，占全球老年人口的21.4%。居世界首位，約相當(dāng)于整個(gè)歐洲60歲及以上老年人口的總和。目前，中國(guó)人口老化迅速，急需開(kāi)展養(yǎng)生、養(yǎng)老衛(wèi)生服務(wù)。老齡委研究顯示，到2010年，以健康為主的老人消費(fèi)高達(dá)1.4萬(wàn)億元。國(guó)家社保部研究：全國(guó)約需150萬(wàn)工作人員開(kāi)展老年人的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)?！伴L(zhǎng)壽”與“健康”、“生活質(zhì)量”矛盾加劇。2、疾病譜變化：由傳染性疾病、營(yíng)養(yǎng)不良癥向慢性非傳染性疾病轉(zhuǎn)變，高血壓、心腦血管疾病、糖尿病、腫瘤等問(wèn)題突出。與生活行為方式相關(guān)的新傳染病3、健康觀的演變：

生物醫(yī)學(xué)模式向生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變?nèi)纾簮?ài)滋病禽流感醫(yī)療費(fèi)用的高漲與衛(wèi)生資源的不合理醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)功能分化與重視基層

（二）發(fā)展的過(guò)程1、歷史起源：

全科醫(yī)學(xué)起源于18世紀(jì)美洲

歐洲，稱通科醫(yī)療（generalpractice）通科醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)生稱為通科醫(yī)生（generalpractioners，GP）代表人物E·Jenner(1749~1823)，Lancet雜志將這種具有多科技能的醫(yī)生命名為

GP.2.“馬鞍形”發(fā)展：

---

與醫(yī)療保健事業(yè)的重點(diǎn)轉(zhuǎn)移密切相關(guān)1892,歐洲衰落：20世紀(jì)20－40年代。醫(yī)學(xué)?？苹M(jìn)程加速了通科醫(yī)療的衰落。復(fù)興：20世紀(jì)50－60年代背景

人口老齡化/衛(wèi)生革命任務(wù)轉(zhuǎn)變：第一次

第二次(慢性病、退行性疾病

)

社區(qū)呼喚全科醫(yī)生回歸：需要家庭醫(yī)生照顧

醫(yī)學(xué)模式與健康觀轉(zhuǎn)變：無(wú)病

三維“完好”狀態(tài)生物、心理、社會(huì)三、全科醫(yī)療與全科醫(yī)師（一）全科醫(yī)療

是將全科醫(yī)療的理論應(yīng)用于病人、家庭和社區(qū)照顧、以解決社區(qū)常見(jiàn)健康問(wèn)題為主的一種基層醫(yī)療。是一種獨(dú)特的醫(yī)學(xué)?？坪突鶎俞t(yī)療模式。全科醫(yī)療至少包括以下五個(gè)方面：1、主動(dòng)服務(wù)于社區(qū)的全體居民。2、整合內(nèi)、外、婦、兒及各種臨床?？品?wù)。3、開(kāi)展生物、心理社會(huì)服務(wù)模式的照顧。4、兼顧個(gè)人、家庭和社區(qū)。5、防、治、保、康、教、計(jì)一體化服務(wù)。

全科醫(yī)療的工作內(nèi)容與方式：

1、基層醫(yī)療保?。阂环N以門診為主體的第一線醫(yī)療照顧。相對(duì)簡(jiǎn)便、便宜、有效的手段，解決居民90％左右的健康問(wèn)題，也稱為“首診服務(wù)”。

2、人格化照顧：

重視人勝于重視疾病，照顧的目標(biāo)不僅僅尋找疾病的器官，更要注重服務(wù)對(duì)象的整體健康，視為重要的合作伙伴。3、綜合性服務(wù)：

體現(xiàn)了全科醫(yī)學(xué)的“全方位”：服務(wù)對(duì)象——不分年齡、性別和疾病的類型服務(wù)內(nèi)容——包括醫(yī)療、預(yù)防、保健、康復(fù)、健康教育、計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)；服務(wù)層面——涉及生理、心理、社會(huì)各方面；服務(wù)范圍——覆蓋個(gè)人、家庭、社區(qū)；服務(wù)手段——采用適宜技術(shù)、調(diào)動(dòng)社區(qū)資源。

服務(wù)對(duì)象：所有的人服務(wù)內(nèi)容：防治?？到桃惑w化醫(yī)療預(yù)防健康促進(jìn)個(gè)人家庭社區(qū)

社會(huì)

心理

生物服務(wù)角度：

生物－心理－社會(huì)服務(wù)單位：

個(gè)人－家庭－社區(qū)

綜合性服務(wù)

全方位－立體化

4、連續(xù)化服務(wù)：

(continuityofcare）

從生前到死后——生命周期健康-疾病-康復(fù)——疾病周期持續(xù)管理責(zé)任——隨時(shí)隨地5、協(xié)調(diào)性服務(wù)：

（comprehensivecare）

全科醫(yī)生是動(dòng)員各級(jí)各類資源為病人服務(wù)的樞紐，包括：掌握各級(jí)專科醫(yī)療信息和轉(zhuǎn)會(huì)診專家的名單，為病人提供全過(guò)程“無(wú)縫式”的轉(zhuǎn)會(huì)診服務(wù)。掌握社區(qū)各類健康資源，如社區(qū)管理人員、健康促進(jìn)組織、志愿者、托幼托老機(jī)構(gòu)、營(yíng)養(yǎng)食堂等。必要時(shí)可為病人聯(lián)系有效的社區(qū)支援。6、可及性照顧

（accessiblecare）

地理上——接近使用上——方便關(guān)系上——親切結(jié)果上——有效價(jià)格上——便宜（可接受）以上特征使全科醫(yī)療鮮明地區(qū)別于醫(yī)院服務(wù)，形成了基層醫(yī)療的廣闊天地7、以家庭為單位的照顧

（familyasavitalunitofcare）

——個(gè)人和家庭成員之間的互動(dòng)

家庭結(jié)構(gòu)、功能成員健康

——調(diào)動(dòng)家庭資源開(kāi)展全科醫(yī)療服務(wù)8、以社區(qū)為基礎(chǔ)的照顧（community–basedcare）以地域人群衛(wèi)生需求為導(dǎo)向；個(gè)體與群體健康照顧緊密結(jié)合、互相促進(jìn)；社區(qū)個(gè)體與群體健康問(wèn)題的關(guān)聯(lián)9、以預(yù)防為導(dǎo)向的照顧（prevention-orientedcare）--預(yù)防為主，關(guān)注病人、高危人群、健康人群；--三級(jí)預(yù)防，生命周期保健；--規(guī)范性、周期性健康檢查；--健康危險(xiǎn)因素評(píng)價(jià)與處置；--個(gè)體預(yù)防與群體預(yù)防相結(jié)合。舊健康觀：健康=無(wú)?。ǚ谴思幢耍?/p>

健康疾病健康疾病

危險(xiǎn)因子+致病因子新健康觀--亦此亦彼預(yù)防為導(dǎo)向全面促進(jìn)健康10、以生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式為理論與診治程序

強(qiáng)調(diào)把病人看作社會(huì)和自然大系統(tǒng)中的一部分，從身體、心理、社會(huì)和文化等因素來(lái)觀察、認(rèn)識(shí)和處理健康問(wèn)題。舊健康觀：健康=無(wú)?。ǚ谴思幢耍?/p>

健康疾病健康疾病

危險(xiǎn)因子+致病因子新健康觀--亦此亦彼預(yù)防為導(dǎo)向全面促進(jìn)健康團(tuán)隊(duì)合作的全方位服務(wù)（teamwork）社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人力包括:全科醫(yī)師、醫(yī)師助理、社區(qū)-家庭護(hù)士、公衛(wèi)護(hù)士、營(yíng)養(yǎng)師、康復(fù)醫(yī)師/技師、心理/精神醫(yī)師、口腔醫(yī)師、其他?？漆t(yī)師、足病醫(yī)師、社會(huì)工作者、接診員、護(hù)工、志愿者…

全科醫(yī)師社區(qū)護(hù)士公衛(wèi)護(hù)士接診員門診護(hù)士專科醫(yī)師社會(huì)工作者門診家訪社會(huì)協(xié)調(diào)GPs：團(tuán)隊(duì)服務(wù)/管理/教育核心生物心理社會(huì)健康疾病康復(fù)死生

全科醫(yī)療“四維”服務(wù)模式

個(gè)體化綜合性持續(xù)性協(xié)調(diào)性可及性優(yōu)質(zhì)、高效(果/率)的基層衛(wèi)生服務(wù)（二）全科醫(yī)生全科醫(yī)生

(generalpractitioner)是對(duì)個(gè)人、家庭和社區(qū)提供優(yōu)質(zhì)、方便、經(jīng)濟(jì)有效的、一體化的基層醫(yī)療保健服務(wù)，進(jìn)行生命、健康與疾病的全過(guò)程、全方位負(fù)責(zé)式管理的醫(yī)生，是執(zhí)行全科醫(yī)療的衛(wèi)生服務(wù)提供者，又稱家庭醫(yī)生（familyphysician）

全科醫(yī)師應(yīng)具備的能力：

診治能力評(píng)判、治療個(gè)人心理、行為問(wèn)題的能力常用家庭評(píng)估、家庭治療的能力服務(wù)于病人、家庭和社區(qū)的能力掌握社會(huì)學(xué)與論理學(xué)方面的能力

社區(qū)健康教育能力自我完善與發(fā)展的能力

全科醫(yī)生的角色：首診醫(yī)生朋友、健康“保護(hù)神”和利益維護(hù)者醫(yī)療保健系統(tǒng)的協(xié)調(diào)者健康保險(xiǎn)系統(tǒng)的最佳“守門員”最有效的“病例管理者”其他角色全科醫(yī)生的素質(zhì)：強(qiáng)烈的人文情感：

有同情心和責(zé)任感。——全科醫(yī)生的基本前提

出色的管理意識(shí)：病人、家庭與社區(qū)健康管理等?！孕判摹⒆钥亓蜎Q斷力

執(zhí)著的科學(xué)精神：保持自身的知識(shí)技能與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)和相關(guān)人文社會(huì)科學(xué)的同步發(fā)展。——“人人享有衛(wèi)生保健”目標(biāo)的主要承擔(dān)者

全科醫(yī)生的使命：1、承擔(dān)群體與個(gè)體的三級(jí)預(yù)防任務(wù)

“許多人不是死于疾病，而是死于無(wú)知”。許多疾病與不良生活方式密切相關(guān)。1992年，世界健康大會(huì)維多利亞宣言：一半以上的死亡是可預(yù)防的。2、發(fā)展照顧醫(yī)學(xué)(Caremedicine)醫(yī)學(xué)的目的

1.對(duì)抗疾病2.延長(zhǎng)生命3.促進(jìn)和維持健康WHO提出的新目的：預(yù)防疾病損傷促進(jìn)維持健康解除疾病引起的痛苦治療照顧患者與無(wú)法治愈者避免早死追求安詳死亡生態(tài)環(huán)境國(guó)家、社會(huì)社區(qū)、文化家庭個(gè)人系統(tǒng)器官組織細(xì)胞分子病人情境(context)(模糊、個(gè)體化、情緒化）

(綜合性系統(tǒng)性思維)

疾病定位（精確、標(biāo)準(zhǔn)化、科學(xué)化)(分析性還原性思維)向下向上人類學(xué)心理學(xué)社會(huì)學(xué)

……生物醫(yī)學(xué)

從系統(tǒng)理論看人類生命及其研究病人

disease

（疾病：生物學(xué)定位）illness

（病患：有不適癥狀）sickness

（患?。荷鐣?huì)承認(rèn)）<三者可單獨(dú)、同時(shí)或交替存在>就醫(yī)目的期望情感醫(yī)生服務(wù)者消費(fèi)者顯微鏡—細(xì)胞……

disease

肉眼—人……

illness望遠(yuǎn)鏡—情境……

sickness科學(xué)

+藝術(shù)滿意勝任3、重塑醫(yī)生形象推進(jìn)衛(wèi)生改革

高技術(shù)醫(yī)學(xué)是“雙刃劍”，挽救生命的同時(shí)，副面效應(yīng)大，收費(fèi)昂貴，造成高投入，低效率醫(yī)患關(guān)系對(duì)立。

衛(wèi)生資源配置不合理，占服務(wù)人口80%基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)所占的醫(yī)療資源配置不到20%；而占服務(wù)人口20%的大中型醫(yī)院卻占了80%。

全科醫(yī)生與?？漆t(yī)生的區(qū)別

全科醫(yī)生?？漆t(yī)生服務(wù)重點(diǎn)1-2級(jí)預(yù)防為主2-3級(jí)預(yù)防為主疾病分類常見(jiàn)多發(fā)病、早期未分化疾病疑難重癥醫(yī)療模式生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式生物醫(yī)學(xué)模式人群對(duì)象普通人群按性別、年齡、病種人群接診地點(diǎn)診所或其它地方醫(yī)院醫(yī)學(xué)觀點(diǎn)注重人注重疾病提供服務(wù)所有疾病及健康問(wèn)題?？萍膊∷柙O(shè)置簡(jiǎn)單醫(yī)療儀器全套醫(yī)療儀器診斷手段臨床技能為主儀器依賴性診斷手段為主責(zé)任全程負(fù)責(zé)僅對(duì)就醫(yī)時(shí)局限性疾病負(fù)責(zé)醫(yī)患地位平等合作式權(quán)威指導(dǎo)式醫(yī)患關(guān)系密切、朋友關(guān)系、協(xié)約式松散、無(wú)協(xié)約我國(guó)衛(wèi)生服務(wù)存在的問(wèn)題1、醫(yī)療服務(wù)效率下降（2000年與1990年相比）●全國(guó)醫(yī)院總診療人次由26億減少到21億●衛(wèi)生部門縣及縣以上醫(yī)院醫(yī)生人均日診療人次由5.5人次下降到4.6人次●醫(yī)生人均每年診療下降了27%，負(fù)擔(dān)住院床日下降了34%●醫(yī)院病床使用率由81%下降到61%2、衛(wèi)生資源配置和利用不盡合理--就城鄉(xiāng)而言，衛(wèi)生資源主要集中于城鎮(zhèn)，農(nóng)村衛(wèi)生資源不足；就城市而言，衛(wèi)生資源主要集中在城市大醫(yī)院，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)舉步維堅(jiān)。--大醫(yī)院和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)功能定位不明確，更降低了資源的使用效率。資源配置與需要相矛盾三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)基層醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)疑難病人群需?？圃\治人群健康人群亞健康人群常見(jiàn)健康問(wèn)題人群醫(yī)療供給呈“倒三角”人群醫(yī)療保健需要呈“正三角”3、醫(yī)療費(fèi)用過(guò)快增長(zhǎng)隨著人民生活水平提高，健康意識(shí)增強(qiáng)，醫(yī)療服務(wù)的需求增高，老齡人口增多，慢性疾病增多，醫(yī)學(xué)科技進(jìn)步，先進(jìn)檢查治療設(shè)備和新藥的大量使用。醫(yī)療費(fèi)用上漲幅度超過(guò)了同期國(guó)民經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)速度，超過(guò)了城鄉(xiāng)居民收入增長(zhǎng)水平和國(guó)家、社會(huì)和個(gè)人的負(fù)擔(dān)能力，導(dǎo)致群眾的醫(yī)療衛(wèi)生需求受到一定程度的抑制。

根據(jù)縣及縣以上醫(yī)院門診和住院費(fèi)用統(tǒng)計(jì)，2000年平均每一個(gè)門診診療醫(yī)療費(fèi)用為85.8元（其中：藥費(fèi)50.3元），平均每一出院者住院醫(yī)療費(fèi)3084元（其中：藥費(fèi)1422元、檢查治療費(fèi)979元），與1990年相比，每一門診費(fèi)用增加了6.9倍，每一出院者住院費(fèi)用增加了5.5倍。年增長(zhǎng)率超過(guò)20%，一些地區(qū)和醫(yī)院超過(guò)30%。4、醫(yī)療補(bǔ)償機(jī)制不合理---財(cái)政對(duì)衛(wèi)生事業(yè)補(bǔ)助增長(zhǎng)明顯低于國(guó)民經(jīng)濟(jì)和財(cái)政支出增長(zhǎng)速度，衛(wèi)生事業(yè)費(fèi)占財(cái)政支出的比例越來(lái)越低。---補(bǔ)償機(jī)制的不合理，扭曲了醫(yī)療服務(wù)行為（財(cái)政、服務(wù)收費(fèi)、藥品進(jìn)銷差價(jià)）。

財(cái)政補(bǔ)貼占醫(yī)療機(jī)構(gòu)收入的6.9%基層醫(yī)療保健二級(jí)醫(yī)療三級(jí)醫(yī)療我國(guó)衛(wèi)生資源分布/利用的現(xiàn)狀（倒三角形）改革？ReformRe-form再造/重構(gòu)市場(chǎng)調(diào)節(jié)

21世紀(jì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展趨勢(shì)

人口總量增加、老齡化、疾病譜和死因譜變化、醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變等都導(dǎo)致了衛(wèi)生服務(wù)需求的變化，醫(yī)療費(fèi)用過(guò)快增長(zhǎng)、衛(wèi)生資源配置和利用不盡合理等現(xiàn)實(shí)，促成了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的興起，并加快了全科醫(yī)療、全科醫(yī)學(xué)學(xué)科、全科醫(yī)生、社區(qū)護(hù)士隊(duì)伍的形成與發(fā)展。WHO和世界家庭醫(yī)生組織共同指出：21世紀(jì)，全科醫(yī)生與?？漆t(yī)生比例為1:1，平均每二千人有一名全科醫(yī)生。世界公認(rèn)的理想保健體系——以社區(qū)為基礎(chǔ)的正三角形醫(yī)療保健體系疑難危重病癥須?？圃\治問(wèn)題常見(jiàn)健康問(wèn)題高危人群健康人群三級(jí)醫(yī)院二級(jí)醫(yī)院基層醫(yī)療以社區(qū)為基礎(chǔ)的正三角形（稱金字塔形）醫(yī)療保健體系被認(rèn)為是理想的保健體系，其寬大的底部可被群眾廣泛利用，立足于社區(qū)、提供基本醫(yī)療保健和公共衛(wèi)生服務(wù)的門診機(jī)構(gòu)（診所與健康中心）；中部是二級(jí)醫(yī)院、護(hù)理院和其他能處理需要住院的常見(jiàn)問(wèn)題（如分娩等）的機(jī)構(gòu)；頂部是處理疑難和高技術(shù)問(wèn)題（如冠脈搭橋等）的少數(shù)三級(jí)醫(yī)院。醫(yī)師人力一半以上在基層，體現(xiàn)了衛(wèi)生資源分配上對(duì)社區(qū)的傾斜；所有民眾的首診醫(yī)療保健在基層得到解決，說(shuō)明衛(wèi)生資源利用對(duì)社區(qū)的注重。四、全科醫(yī)生的臨床思維

“驢子”的故事“兩個(gè)秀才趕考”故事思維？古時(shí)候有甲、乙兩個(gè)秀才去趕考，路上遇到了一口棺材。甲說(shuō)：真倒霉，碰上了棺材，這次考試死定了；乙說(shuō)：棺材棺材，升官發(fā)財(cái)，看來(lái)我的運(yùn)氣來(lái)了，這次一定能考上。當(dāng)他們答題的時(shí)候，兩人的思維不同，努力程度就不一樣，結(jié)果乙考上了?；丶乙院笏麄兌几约旱姆蛉苏f(shuō)，哪口棺材可真靈啊。故事一：從前有個(gè)農(nóng)夫和他的驢子一起趕路，驢子突然掉到了一個(gè)枯井里面，農(nóng)夫很傷心，心想驢子跟了他這么長(zhǎng)時(shí)間為他拉車、耕地，現(xiàn)在驢子掉到井里了，一定出不來(lái)了，就想把驢子埋了。于是就從旁邊用土向枯井里倒。

但是他的驢子可沒(méi)這么，農(nóng)夫每一鏟子的土下來(lái)驢子就用力抖掉身上的土，然后用蹄子把土踩實(shí)，就這樣一層又一層的墊,最后驢子居然出來(lái)了。

故事告訴我們同樣的事情用不同的思維和心態(tài)去對(duì)待，其結(jié)果是不一樣的!故事2：

包括：了解病人、了解病人的就醫(yī)背影、對(duì)病人的健康狀況做全面評(píng)價(jià)、為病人提供整體性服務(wù)。——生物學(xué)治療、心理干預(yù)、預(yù)防服務(wù)、保健服務(wù)、康復(fù)服務(wù)、家庭咨詢與治療、社區(qū)干預(yù)、社會(huì)支持等。全科醫(yī)生的思維方式？——以病人為中心因?yàn)樵诨鶎雍苌偈褂酶呒夹g(shù)輔助手段，全科醫(yī)生在識(shí)別病人疾病方面比?？漆t(yī)生的范圍更廣泛。全科醫(yī)生需要更多的強(qiáng)調(diào)物理診斷、臨床思維或判斷能力，并在其中滲透生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)方法。臨床思維的建立，依靠不同層次的基礎(chǔ)：（一）醫(yī)師的一般知識(shí)包括一般的自然科學(xué)社會(huì)科學(xué)知識(shí)、生活知識(shí)和社會(huì)經(jīng)驗(yàn)。這些知識(shí)似乎與診斷疾病并沒(méi)有直接關(guān)系，但它隨時(shí)可能有助于醫(yī)師在診斷時(shí)拓寬思路。

舉例1：一個(gè)夏天晚上，一位老護(hù)士打電話給醫(yī)生，說(shuō)她的兒子胸悶憋氣、心跳慢，檢查心電圖有T波改變，服用消心痛不見(jiàn)好轉(zhuǎn)，怎么辦？醫(yī)生說(shuō)說(shuō)：您給他喝點(diǎn)鹽湯吧。后來(lái)老護(hù)士來(lái)電話說(shuō)：“真神，喝完鹽湯不到半小時(shí)就好啦。復(fù)查心電圖也全正常了?！?/p>

是巧合嗎？不是！因醫(yī)生了解她兒子，30多歲、偏胖、沒(méi)病，平時(shí)吃得很淡，近幾天因父親生病住院，小伙子很勞累，很可能出汗多，引起體內(nèi)失鹽所致。（二）基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí)醫(yī)生的解剖、組織、生理、病理、生化、遺傳學(xué)等基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)功底是否扎實(shí)，是否能隨時(shí)結(jié)合實(shí)際應(yīng)用，對(duì)分析和解釋疾病的臨床表現(xiàn)有非常重要的作用。

如：長(zhǎng)期臥床患者發(fā)生下肢靜脈血栓形成的好發(fā)部位在左腿，與局部解剖學(xué)特點(diǎn)有明顯關(guān)系。因左髂總靜脈經(jīng)腰椎前和后側(cè)髂總動(dòng)脈之后，最易受壓迫而致下肢靜脈回流受到限制。所以，對(duì)這種患者應(yīng)特別注意檢查下肢，必要時(shí)應(yīng)記錄雙側(cè)下肢各標(biāo)測(cè)部位的周徑，如突然發(fā)現(xiàn)一側(cè)大于另一側(cè)而找不出其他原因，即應(yīng)高度警惕。下肢靜脈血栓形成可無(wú)明顯癥狀，但卻常潛伏著重大的、甚至致死性危險(xiǎn)。例如，當(dāng)患者病情好轉(zhuǎn)能坐起活動(dòng)時(shí)，可因下肢靜脈血栓脫落，隨血循環(huán)經(jīng)下腔靜脈、右心房、右心室、肺動(dòng)脈而于數(shù)秒鐘內(nèi)嵌頓于肺動(dòng)脈的大分支，導(dǎo)致猝死。

（三）收集病史的技巧收集病史不是簡(jiǎn)單地傾聽(tīng)病人的講述和記錄，也不僅僅是按照某種表格的順序做老一套的詢問(wèn)和填寫。醫(yī)生應(yīng)充分運(yùn)用自己所學(xué)知識(shí)，充分調(diào)動(dòng)自己的全部感知能力，高度注意地從病人的體型、姿態(tài)、面色、語(yǔ)調(diào)、表情等諸多方面，篩取各種可能有意義的病情資料，進(jìn)行分析思考。診斷疾病的本質(zhì)就是一種探索的過(guò)程。了解病史過(guò)程中，醫(yī)生可能產(chǎn)生某種診斷印象，但又不能因此而成為既定的框框。隨著了解的進(jìn)展和新情況的掌握，必須及時(shí)修正自己原有的想法。總之，要在了解病史過(guò)程中始終體現(xiàn)鑒別診斷。

舉例2：一例中年男性因高血壓就診，醫(yī)生發(fā)現(xiàn)其體型矮胖、頸短、面色紫紅、說(shuō)話帶濃重鼻音，懷疑有睡眠呼吸暫停綜合征。經(jīng)詢問(wèn)患者之妻，得知該患者極易入睡，鼾聲甚響，并且常有較長(zhǎng)的呼吸暫停。其后，經(jīng)查紅細(xì)胞總數(shù)及血?dú)夥治龌旧献C實(shí)上述診斷。

（四）認(rèn)真和目的明確的查體通過(guò)收集病史，對(duì)病情已有初步了解和產(chǎn)生做出診斷的設(shè)想，但對(duì)診斷是否能成立還難以肯定或否定。通過(guò)查體，尋找陽(yáng)性或陰性體征，可使診斷思維更加接近實(shí)際病情。

查體的要求應(yīng)該是既全面又有重點(diǎn)。所謂重點(diǎn)是指在收集病史過(guò)程中發(fā)現(xiàn)的疑點(diǎn)。對(duì)與疑點(diǎn)有關(guān)的體征做出有把握的肯定結(jié)論，無(wú)論是陽(yáng)性或陰性，都對(duì)診斷有重要的意義。

舉例3：一例中年男性因高熱十余天住院，心臟雜音及超聲心動(dòng)圖檢查均