李占周 傳染性單核細(xì)胞增多癥

傳染性單核細(xì)胞增多癥禹州市人民醫(yī)院兒童分院李占周整理概述是由EB所導(dǎo)致的急性感染性疾病，主要侵犯兒童和青少年。臨床以發(fā)熱﹑咽喉痛﹑肝脾和淋巴結(jié)腫大﹑外周血淋巴細(xì)胞增多并出現(xiàn)異淋為特征。傳染性單核細(xì)胞增多癥EBV感染引起；多為原發(fā)感染；發(fā)達(dá)國(guó)家：10-30歲；發(fā)展中國(guó)家：學(xué)齡前兒童；潛伏期：5-15天；流行病學(xué)傳染源患者和隱性感染者傳染途徑口-口傳播是重要的傳播途徑易感者主要見(jiàn)于兒童和青少年世界各地均有發(fā)生全年均有發(fā)病，秋末至初春為多病后獲得較穩(wěn)固的免疫力病因及發(fā)病機(jī)制EBV（VCA,EA,EBNA,LYDMA,MA）

B淋巴細(xì)胞（表面受體）-增殖-細(xì)胞破壞腮腺，唾液腺上皮細(xì)胞

扁桃體炎，咽炎，淋巴結(jié)腫大血液

病毒血癥

多組織器官損傷

T淋巴細(xì)胞-細(xì)胞性T

異淋增多正常B細(xì)胞感染B細(xì)胞EBV表面抗原變化正常T細(xì)胞細(xì)胞毒T細(xì)胞免疫應(yīng)答殺傷侵犯組織器官發(fā)熱咽峽炎淋巴結(jié)腫大肝腫大脾腫大皮疹腦炎心包、心肌炎其他系統(tǒng)受累病理：基本特征：淋巴細(xì)胞良性增生；非化膿性淋巴結(jié)腫大，淋巴細(xì)胞及單核吞噬細(xì)胞高度增生；肝、心、腎、肺、皮膚、中樞神經(jīng)系統(tǒng)等重要臟器淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)；病理基本病理特征：淋巴細(xì)胞良性增生臨床表現(xiàn)：前驅(qū)癥狀：乏力、頭痛、畏寒、鼻塞、惡心、食欲減退等；發(fā)熱：38-40℃，熱型不固定，1-2周；咽峽炎：咽、扁桃體、懸雍垂充血腫脹，少數(shù)潰瘍、假膜；淋巴結(jié)腫大：1周可出現(xiàn)，全身受累，頸部常見(jiàn)，滑車(chē)特異，<3cm，無(wú)壓痛粘連，熱退消散；肝、脾大：肝多數(shù)<肋下2cm，肝功能異常，急性肝炎的上消化道癥狀，輕度黃疸；輕度脾大，疼痛、壓痛，偶破裂；皮疹：<10%，多形性皮疹；多軀干，4-6日出現(xiàn)，1周消退，無(wú)脫屑、色素沉著；一．促使患兒來(lái)診時(shí)的主要問(wèn)題：

1.發(fā)熱：在基層兒科見(jiàn)到的傳染性單核細(xì)胞增多癥，是“發(fā)熱超過(guò)5天”這一組患兒中，較常見(jiàn)的疾病，所以發(fā)熱仍是患兒來(lái)診的主要問(wèn)題，有不少孩子都是在其他地方按“感冒、扁桃體炎、氣管炎”等治療數(shù)天不見(jiàn)好轉(zhuǎn)而來(lái)診，這時(shí)癥狀已經(jīng)較為典型，加上復(fù)診時(shí)的重視、輔助檢查全面，診斷相對(duì)較易。如果是剛發(fā)熱就過(guò)來(lái)的初診患兒，其誤診率是極高的，此時(shí)，本地區(qū)近來(lái)的流行病學(xué)資料就會(huì)起到重要的參考、警醒作用。

2.頸淋巴結(jié)腫大：多為伴隨發(fā)熱來(lái)診，除非腫大明顯，家屬的注意力一般會(huì)放在發(fā)熱上面；也有以頸淋巴結(jié)腫大為主訴為診的，這是因?yàn)閭魅拘詥魏思?xì)胞增多癥的輕癥無(wú)需特殊治療，其恢復(fù)與普通的上呼吸道感染、支氣管炎也沒(méi)有什么不同，所以，臨床也時(shí)可見(jiàn)到患“上感”在當(dāng)?shù)匾呀?jīng)“治愈”都十天、半個(gè)月了，發(fā)現(xiàn)孩子頸部出現(xiàn)腫塊，有時(shí)伴咽痛、低熱、不適、食欲下降等。為此來(lái)診時(shí)，患兒的頸淋巴結(jié)腫大可以是主要癥狀。

3.皮疹：傳染性單核細(xì)胞增多癥的皮疹出現(xiàn)多較晚，臨床觀察多在發(fā)熱3-4天以后發(fā)生，而且此時(shí)多數(shù)仍在發(fā)熱的急性期，所以常作為伴隨癥狀來(lái)診，現(xiàn)在的家長(zhǎng)還容易把出疹歸因到治療所用的藥物身上，應(yīng)該小心鑒別。傳染性單核細(xì)胞增多癥的其他表現(xiàn)，如咽峽炎、扁桃體腫大及白色滲出、肝脾腫大等，不容易被家屬發(fā)現(xiàn)，只是在接診后做為體征被醫(yī)生發(fā)現(xiàn)。

傳染性單核細(xì)胞增多癥是一個(gè)很有意思的疾病，我們初學(xué)者和基層的工作人員，可以此病為藍(lán)本，讓自己記?。簽槭裁此坪踉\斷“上呼吸道感染”已經(jīng)很明確的患兒，還要去摸頸淋巴結(jié)、去摸肝脾；明明扁桃體又腫又紅，還有大量的“膿性”分泌物，咽部“很充血”了，血象“很高”了，怎么還在脖子、肚子上摸來(lái)摸去的？

上呼吸道感染是我們基層兒科發(fā)熱病人中的“大戶(hù)”：在發(fā)熱的病人中，上感占的比例最大。而傳染性單核細(xì)胞增生癥雖可在某幾個(gè)月相對(duì)集中的流行，但也可全年散發(fā)。同時(shí)，傳染性單核細(xì)胞增多癥的癥狀、體征及輔助檢查的特征性的表現(xiàn)，多在4-5天以后才逐漸出現(xiàn)，所以，在起病的前3-4天，傳染性單核細(xì)胞增生癥常作為“披著羊皮的狼”的角色混雜在“上呼吸道感染、腹瀉、下呼吸道感染”等的常見(jiàn)病中難覓芳蹤。

除了全面的查體，我們要重點(diǎn)注意這幾個(gè)方面：

1.咽峽及扁桃體：咽峽、咽后壁常是“滿(mǎn)眼紅”，充血比較明顯，在充血的粘膜之上，扁桃體的腫大、充血也很突出，尤其是扁桃體上常常連成片的白色“膿性滲出”，有時(shí)可形成膜狀物覆蓋扁桃體。記得剛接觸兒科的那幾年，對(duì)此沒(méi)有什么心理準(zhǔn)備，常常被扁桃體上大量的滲出物給“嚇住”。在看到突出的咽部癥狀，可能“明確診斷”扁桃體咽炎、或化膿性扁桃體炎時(shí)，一定要提醒自己：傳染性單核細(xì)胞增多癥這貨也常裝成這樣騙人。

2.頸淋巴結(jié)：對(duì)于發(fā)熱的孩子，頸淋巴結(jié)是一個(gè)重要的、有代表性的部位：它有時(shí)可以是發(fā)熱的根源而形成化膿性頸淋巴結(jié)炎；更重要的是，它常是血液系統(tǒng)疾病、淋巴系統(tǒng)疾病、傳染性單核細(xì)胞增生癥、結(jié)核感染等的“信號(hào)燈”或“消息樹(shù)”，要習(xí)慣于在問(wèn)診時(shí)或查體中重點(diǎn)關(guān)注。傳染性單核細(xì)胞增生癥的淋巴結(jié)腫大感覺(jué)比較柔軟，摸著如棉花裹糖：在柔軟的軟組織腫脹中，可觸到稍硬的淋巴結(jié)，在觸壓時(shí)患兒無(wú)明顯的痛苦，顯示無(wú)明顯壓痛；3.肝脾觸診：對(duì)于任何來(lái)診的患兒，我們都應(yīng)該重視肝脾的觸診，尤其是對(duì)于發(fā)熱的孩子和/或頸淋巴結(jié)腫大的孩子，我們更應(yīng)該仔細(xì)檢查肝脾。我大多數(shù)是在家屬描述病情時(shí)，順手把孩子的頭和囟門(mén)、頸、雙手、腹部給大致摸一下，腹部的觸診除了判斷肝脾的大小外，還要看有沒(méi)有明確的壓痛、反跳痛、包塊、斜疝等。必要時(shí)，還要“鄭重的”讓孩子躺下去，給予正規(guī)全面的查體；對(duì)于大些的不能懷抱的孩子，多數(shù)還是要在診床上來(lái)細(xì)致的完成腹部查體。

．輔助檢查：

曾經(jīng)，我對(duì)于扁桃體腫大、化膿明顯的患兒就免去了血常規(guī)的化驗(yàn)，認(rèn)為：不管其高還是低，看到膿性分泌物就是抗菌素使用證據(jù)，無(wú)需化驗(yàn)。后來(lái)感覺(jué)這樣的想法太過(guò)偏激和片面。在基層，如果是發(fā)病4天內(nèi)初診，因?yàn)檠?xì)胞形態(tài)分析出來(lái)較慢，只作血常規(guī)化驗(yàn)是可以的。但對(duì)于復(fù)診的患兒，在門(mén)診至少加作血細(xì)胞形態(tài)分析。如果住院，則肝腎功、心肌酶譜、CRP、ESR是必須要做的，而如TORCH、呼吸道病原學(xué)檢查、支原體培養(yǎng)、EB病毒抗體、細(xì)菌培養(yǎng)、ASO等病原學(xué)相關(guān)的檢查在條件具備時(shí)，也是盡可能的完成。前面多次提到：對(duì)全科的病原學(xué)的檢查結(jié)果集中分析、總結(jié)，可能對(duì)某種疾病的流行趨勢(shì)作出預(yù)判。也就是說(shuō)，對(duì)于感染性的疾病，除了作出個(gè)案診斷外，還要注意流行性的判斷，這個(gè)，非常重要。

不知道什么原因，我們的EB病毒抗體檢查陽(yáng)性一率很低，如果有肝和（或）脾的增大，腹部超聲是必要要做的。其他如胸片、心電圖依臨床表現(xiàn)酌情檢查。

三．即刻分析：

1.孩子周?chē)袥](méi)有相似的病人？對(duì)于感染性的疾病，孩子周?chē)山佑|人群，如家庭、鄰居、幼兒園、學(xué)校等人群中的患病情況，有時(shí)可能成為醫(yī)生判斷疾病流行的線(xiàn)索；

2.近來(lái)接診或住院的患者中，有沒(méi)有相似的病人？通過(guò)住院病人總結(jié)、分析，是發(fā)現(xiàn)疾病流行的一個(gè)重要途徑。比如，傳染性單核細(xì)胞增生癥在寒冷季節(jié)似乎更多些，那么在近期的血細(xì)胞形態(tài)檢查中，會(huì)較多的出現(xiàn)異型淋巴細(xì)胞大于10%的結(jié)果。而在非流行月份，血細(xì)胞形態(tài)分析卻很少發(fā)現(xiàn)異型淋巴細(xì)胞如此多的增加。同病原學(xué)的檢查一樣：把全科患者的血細(xì)胞形態(tài)分析結(jié)果整體來(lái)分析、總結(jié)，比單個(gè)異常結(jié)果更有意義。

3.發(fā)熱多長(zhǎng)時(shí)間？經(jīng)過(guò)4個(gè)晚上的發(fā)熱仍沒(méi)有緩解的趨勢(shì)，或雖貌似緩解，但“一停藥又發(fā)熱”反復(fù)出現(xiàn)，后者可能與激素的濫用有關(guān)？在基層兒科，超過(guò)4個(gè)晚上仍沒(méi)有緩解趨勢(shì)的發(fā)熱，常見(jiàn)如傳染性單核細(xì)胞增生癥、皮膚粘膜淋巴結(jié)綜合征、節(jié)段性肺炎、大葉性肺炎、肺炎繼發(fā)細(xì)菌感染或膿胸、胸腔積液等并發(fā)癥、化膿性扁桃體炎未足量和正確規(guī)律使用抗菌素治療、支原體肺炎、血液系統(tǒng)疾病、風(fēng)濕類(lèi)疾病、先后上呼吸道感染、腺病毒感染、腸道病毒感染等，其中，傳染性單核細(xì)胞增生癥就是一個(gè)造成臨床發(fā)熱時(shí)間較長(zhǎng)的重要疾病。4.孩子的表現(xiàn)是符合“大眾”還是特立獨(dú)行？一個(gè)病人，血象比較高，異型淋巴結(jié)分類(lèi)未到10%，但計(jì)數(shù)卻達(dá)到了傳染性單核細(xì)胞增多癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)，但該患兒的淋巴細(xì)胞比例達(dá)到96%-98%以上（多次查），這個(gè)在傳染性單核細(xì)胞增多癥不多見(jiàn)，后來(lái)因家屬比較緊張，也擔(dān)心淋巴細(xì)胞性白血病，故而轉(zhuǎn)診，不幸的我們和家長(zhǎng)的擔(dān)心成了事實(shí)。這個(gè)事例提醒我們：如果在臨床表現(xiàn)、化驗(yàn)、查體等臨床資料的搜集中發(fā)現(xiàn)了“特立獨(dú)行”的、偏離“大眾”的個(gè)例時(shí)，雖診斷依據(jù)充分，也要多問(wèn)幾個(gè)為什么？

5.有沒(méi)有重要臟器損害？EB病毒符合病毒的特性，容易引起多個(gè)臟器的損害，加上其繁雜的各系統(tǒng)并發(fā)癥，在考慮傳染性單核細(xì)胞增生癥診斷時(shí)，一定要對(duì)各重要臟器功能有一客觀的評(píng)價(jià)及必要的檢查。四．診斷：在學(xué)習(xí)傳染性單核細(xì)胞增多癥的章節(jié)時(shí)，記住一句很有意思的話(huà)：傳染性單核細(xì)胞增多癥的癥狀過(guò)多，或者過(guò)少時(shí)都容易誤診。這個(gè)值得我們用心去體會(huì)。

對(duì)于多數(shù)的傳染性單核細(xì)胞增多癥患兒來(lái)說(shuō)，2-3歲以下的孩子容易不典型一些，常與其他上呼吸道感染、支氣管炎或肺炎、腹瀉等難以區(qū)分。

對(duì)于較大的孩子，如果發(fā)熱、咽峽炎、頸淋巴結(jié)腫大明顯時(shí)，即可懷疑此病。

基層主要還是靠異型淋巴細(xì)胞達(dá)到10%以上或者計(jì)數(shù)大于1.0×109/L來(lái)診斷。

如果早期診斷化膿性扁桃體炎，但治療效果不好時(shí)，除了考慮選藥方案問(wèn)題外，還要考慮傳染性單核細(xì)胞增多癥診斷。

相當(dāng)多的小兒EB病毒感染?？蔁o(wú)癥狀或癥狀輕微。由于本病全身各臟器都可受累，為數(shù)不少的小兒患者，其臨床癥狀變化多端，表現(xiàn)多樣。臨床醫(yī)師有時(shí)根據(jù)患者臨床突出表現(xiàn)，分為心臟型、神經(jīng)型、肝炎型、腎炎型、肺炎型、胃腸型等。本病較常見(jiàn)，有時(shí)臨床表現(xiàn)多樣，所以必須提高對(duì)本病的警惕和認(rèn)識(shí)，以防漏診或誤診?？梢钥隙ǖ氖牵翰皇撬械膫魅拘詥魏思?xì)胞增多癥都會(huì)表現(xiàn)的那么“典型”，不是所有的傳染性單核細(xì)胞增多癥都會(huì)出現(xiàn)異型淋巴細(xì)胞明顯的增多，就像不完全型的皮膚粘膜淋巴結(jié)綜合征一樣。所以在傳染性單核細(xì)胞增多癥的流行期我們應(yīng)該保持高度的警惕。

1.化膿性扁桃體炎：鏈球菌感染引起的扁桃體-咽炎，在扁桃體炎突出時(shí)常診斷為化膿性扁桃體炎。早期與傳染性單核細(xì)胞增多癥較難鑒別。其化驗(yàn)血常規(guī)：血白細(xì)胞總數(shù)及中性白細(xì)胞計(jì)數(shù)、分類(lèi)明顯增高，有時(shí)也可有頸淋巴結(jié)腫大，但無(wú)肝脾增大；用青霉素每天3-4次使用，療效可靠。如果有效的抗感染治療3-4天效果不滿(mǎn)意，則應(yīng)懷疑到傳染性單核細(xì)胞增生癥可能。2..惡性淋巴瘤與急性淋巴細(xì)胞性白血病因傳染性單核細(xì)胞增生癥有發(fā)熱及肝脾、淋巴結(jié)腫大，外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)有時(shí)可高達(dá)50×109/L，同時(shí)，傳染性單核細(xì)胞增多癥的異型淋巴結(jié)有時(shí)可能與幼稚細(xì)胞難以區(qū)分，尤其是機(jī)器的判斷更可能出錯(cuò)。所以應(yīng)與淋巴瘤及淋巴細(xì)胞性白血病進(jìn)行鑒別。有說(shuō)后二者的淋巴結(jié)腫大不會(huì)自行縮小，可在激素使用這么頻繁的現(xiàn)在，會(huì)不會(huì)因此影響到淋巴結(jié)大小的判斷？所以，如果不是疾病確實(shí)需要、指征明確，激素能少用，還是少用的好，尤其是不能把他作為退熱藥來(lái)使用。