直腸癌吻合口瘺課件

近年來(lái)，由于我國(guó)國(guó)民生活方式及飲食習(xí)慣的改變，使結(jié)直腸癌發(fā)病率呈增高趨勢(shì)。結(jié)直腸癌的發(fā)病率占西方國(guó)家惡性腫瘤發(fā)病率的第2位。在中國(guó)，結(jié)腸癌在惡性腫瘤中排第3位。

隨著各種結(jié)直腸癌手術(shù)的開(kāi)展，以及我國(guó)龐大的病例基數(shù)，患者發(fā)生吻合口瘺數(shù)目逐漸增加。

據(jù)報(bào)道國(guó)外直腸癌術(shù)后吻合口瘺發(fā)生率為2.0%～14.8%，我國(guó)為3.06%～

14.8%。

低位直腸癌的吻合口瘺的發(fā)生率較其他部位

增高，而低位直腸癌約占所有直腸癌的70%。且吻合口瘺若處理不當(dāng)可致病人死亡，成為臨床醫(yī)生亟待解決的問(wèn)題。

直腸癌術(shù)后吻合口瘺由多種原因發(fā)生，大多數(shù)發(fā)生在術(shù)后6～9天。

直腸癌術(shù)后吻合口瘺發(fā)生原因包括：

1、吻合口血供不足：主要指吻合口遠(yuǎn)端或近端學(xué)運(yùn)障礙，多由電凝燒灼或誤傷系膜血管所致，也可由全直腸系膜切除術(shù)（TME）導(dǎo)致遠(yuǎn)端腸管血運(yùn)不足。吻合口瘺發(fā)生原因及相關(guān)危險(xiǎn)因素

2、吻合口張力過(guò)大：低位直腸癌切除后遠(yuǎn)端直腸缺乏漿膜層保護(hù)，對(duì)張力耐受性差，容易導(dǎo)致吻合口瘺的發(fā)生。結(jié)直腸切除過(guò)多也是導(dǎo)致張力增大瘺口發(fā)生的原因。

3、吻合器操作不當(dāng)：吻合器型號(hào)不符或吻合器吻合過(guò)松或過(guò)緊，激發(fā)不穩(wěn)。

4、骶前積液或感染：術(shù)后骶前空虛，容易積血或積液，誘發(fā)感染，影響吻合口愈合。吻合口瘺發(fā)生原因及相關(guān)危險(xiǎn)因素

5、腸腔清潔程度：嚴(yán)格的術(shù)前腸道準(zhǔn)備和吻合前的經(jīng)肛門(mén)直腸徹底沖洗及消毒，能降低局部感染機(jī)會(huì)，減少吻合口瘺的發(fā)生

6、直腸腔內(nèi)壓力過(guò)高：直腸腔內(nèi)壓力過(guò)高及腸蠕動(dòng)恢復(fù)后腸內(nèi)容積聚對(duì)吻合口的影響是術(shù)后發(fā)生吻合口瘺的重要危險(xiǎn)因素之一

7、婦科疾?。簩m頸炎、陰道炎或其他婦科疾病在陰道壁損傷時(shí)容易引起感染從而導(dǎo)致直腸癌術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生。吻合口瘺發(fā)生原因及相關(guān)危險(xiǎn)因素

年齡≥60

歲、

男性、

糖尿病、

術(shù)前新輔助放療、

腫瘤下緣距肛緣距離<7

cm、

Dukes

分期C、D

期、

腫瘤惡性程度高

急診手術(shù)

然而手工吻合方法及未進(jìn)行術(shù)前預(yù)防性造瘺不是吻合口瘺發(fā)生的危險(xiǎn)因素。

JAMA

Surg,2012

一項(xiàng)72

055

例直腸癌前切除術(shù)的顧性分析提示體重下降、營(yíng)養(yǎng)不良、水和電解質(zhì)紊亂、男性是增加吻合口瘺的危險(xiǎn)因素；腔鏡較開(kāi)腹吻合口瘺的發(fā)生率低。

Ann

Surg,2013

顧性分析了1609例腔鏡直腸癌保肛根治術(shù)，發(fā)現(xiàn)男性、低位吻合、術(shù)前放化療、進(jìn)展期腫瘤、圍手術(shù)期出血量、多次觸發(fā)直線吻合器是吻合口瘺增加的危險(xiǎn)因素。

診斷不難： 發(fā)熱、腹痛、腹脹及惡心，術(shù)后體溫已正常后再度升高，且超過(guò)38℃或術(shù)后持續(xù)高熱不退，肛門(mén)墜脹感及引流管有膿液流出。查體可見(jiàn)腸管蠕動(dòng)差、麻痹性腸梗阻或局部腹膜炎體征;

盆腔引流:引流量持續(xù)減少后突然增加，或引流量無(wú)持續(xù)減少(前3d多于400ml);引流液由血性轉(zhuǎn)為混濁膿性，或含有糞便樣引流物，有時(shí)引流袋內(nèi)有氣體溢出。

直腸指檢:當(dāng)吻合口瘺較大時(shí)直腸指檢可觸及瘺口，操作時(shí)需輕柔，以防瘺口擴(kuò)大。

吻合口瘺多根據(jù)臨床表現(xiàn)及盆腔引流情況便可確診，臨床上較少采用影像學(xué)檢查

吻合口瘺確診愈早,治療愈及時(shí),瘺口易愈合，這對(duì)降低瘺口的發(fā)生率有重要意義

吻合口瘺的治療有非手術(shù)與手術(shù)治療兩種。

非手術(shù)治療原則:控制局部感染,改善全身營(yíng)養(yǎng)狀況,保證引流管通暢,反復(fù)骶前引流沖洗。

對(duì)于全身狀態(tài)佳，腹膜炎局限，無(wú)發(fā)熱畏寒，引流通暢，應(yīng)以保守治療為首選直腸癌術(shù)后吻合口瘺的治療保守治療措施：a飲食控制:吻合口瘺發(fā)生后應(yīng)控制飲食，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持治療，盡早行全腸外營(yíng)養(yǎng)支持，瘺口周?chē)醪叫纬衫w維粘連包裹，可在引流通暢前提下恢復(fù)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng);b．

抗感染:感染失控導(dǎo)致多器官功能障礙綜合征是導(dǎo)致腸瘺患者死亡的主要原因；感染也可導(dǎo)致吻合口水腫，易形成吻合口瘺。因此應(yīng)早期適當(dāng)應(yīng)用抗生素，包括靜點(diǎn)及局部沖洗，引流充分、感染控制后可停用;

c．

沖洗引流:堅(jiān)持用生理鹽水或含抗生素的生理鹽水持續(xù)或間斷的充分沖洗和吸引是十分重要且有效的措施.

d．

其他:如內(nèi)鏡下生物膠粘合劑治療，生長(zhǎng)抑素、生長(zhǎng)激素在吻合口瘺中的應(yīng)用。

值得注意的是：雙腔引流管持續(xù)低壓沖洗和吸引或雙套管的放置對(duì)于預(yù)防或治療吻合口瘺具有重要作用；不僅能保持骶前引流通暢,避免盆底積液積血，而且便于及時(shí)發(fā)現(xiàn)吻合口瘺的發(fā)生。

一般把引流管放在吻合口的后上方約1

cm,這樣引流管不經(jīng)過(guò)也不會(huì)接觸吻合口,在負(fù)壓下使吻合口與周?chē)M織緊密的接觸而有利于吻合口的愈合。千萬(wàn)不要放到最底處,因?yàn)樵谪?fù)壓下管口吸住骶前或腸壁組織反到引流不通暢并影響吻合口的愈合。

1、全身狀況的改善：術(shù)前積極糾正低蛋白血癥和貧血，對(duì)于術(shù)前有糖尿病、高血壓、呼吸系統(tǒng)疾病等并發(fā)癥的患者，應(yīng)給予針對(duì)性治療，創(chuàng)造良好的手術(shù)條件，盡可能改善患者的全身情況，使其術(shù)后能更好地恢復(fù)。

2、術(shù)前充分腸道準(zhǔn)備：術(shù)前應(yīng)重視腸道準(zhǔn)備，包括飲食調(diào)整和降低腸道內(nèi)容物的含菌量。吻合口瘺的預(yù)防

3、術(shù)中嚴(yán)格操作：注意吻合腸管的血供、張力情況；選擇合適口徑的吻合器，并能熟練使用；仔細(xì)檢查切割下的兩斷腸圈是否完整。

4、正確有效地引流：良好的引流，或用網(wǎng)膜組織填塞骶前間隙，保持盆腔干燥是預(yù)防吻合口瘺的關(guān)鍵

5、術(shù)后尿管的正確護(hù)理：術(shù)后留置尿管（8～9d）并定期開(kāi)放，充盈的膀胱可使吻合口周?chē)狼豢s小，而起到預(yù)防吻合口瘺之可能

6、預(yù)防性盲腸造瘺：若術(shù)中發(fā)現(xiàn)腸道準(zhǔn)備差或吻

合條件不滿意，可行預(yù)防性盲腸造瘺，其操作簡(jiǎn)便

且可轉(zhuǎn)流大部分糞便，降低腸腔內(nèi)壓力，減輕腹脹，從而降低吻合口瘺的發(fā)生。

7、水電解質(zhì)平衡：術(shù)后加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持及糾正水電解質(zhì)紊亂，以減輕腹脹，促進(jìn)腸功能早日恢復(fù)，減輕吻合口張力。

值得注意的是：雙腔引流管持續(xù)低壓沖洗和吸引或雙套管的放置對(duì)于預(yù)防或治療吻合口瘺具有重要作用；不僅能保持骶前引流通暢,避免盆底積液積血，而且便于及時(shí)發(fā)現(xiàn)吻合口瘺的發(fā)生。

一般把引流管放在吻合口的后上方約1

cm,這樣引流管不經(jīng)過(guò)也不會(huì)接觸吻合口,在負(fù)壓下使吻合口與周?chē)M織緊密的接觸而有利于吻合口的愈合。千萬(wàn)不要放到最底處,因?yàn)樵谪?fù)壓下管口吸住骶前或腸壁組織反到引流不通暢并影響吻合口的愈合。

手術(shù)治療指癥：

a． 急性彌漫性腹膜炎;

b． 估計(jì)瘺口較大，短期內(nèi)難以自愈:

c． 全身中毒癥狀明顯;

d． 年齡大、營(yíng)養(yǎng)差、心肺功能減退難以耐受較長(zhǎng)時(shí)間的全胃腸道外營(yíng)養(yǎng);

e.

原置引流管已拔除或引流不暢。手術(shù)方式一般采用橫結(jié)腸或回腸末端造口，待吻合口瘺愈合后擇期關(guān)閉造口，時(shí)間多在＞

3個(gè)月，據(jù)報(bào)道：因吻合口瘺再手術(shù)者,病死率為16.7%,,再手術(shù)要遵循既慎重而又果斷的原則,以降低病死率。

經(jīng)肛引流法

放置并固定引流管

膿液刮除并沖洗膿腔

無(wú)發(fā)熱，白細(xì)胞正常，無(wú)引流量，造影示膿

腔縮小到引流管大小，予拔除。

瘺口小，首選保守抗生素治療。內(nèi)鏡針狀刀法a.造影示吻合口瘺；b.將瘺口敞開(kāi)；c.于切緣上2個(gè)夾；d.7周后瘺顯著減少；e.內(nèi)鏡下所見(jiàn)；f.15周后完全愈合。其他