肺癌規(guī)范化診療指南(試行)

肺癌規(guī)范化診治指南（試行）一、范圍本指南規(guī)定了原發(fā)性肺癌（簡稱肺癌)的規(guī)范化診治流程、診斷依據(jù)、診斷、鑒別診斷、治療原則和治療方案。本指南適用于具備相應(yīng)資質(zhì)的市縣級常見腫瘤規(guī)范化診療試點醫(yī)院及其醫(yī)務(wù)人員對肺癌的診斷和治療。二、術(shù)語和定義下列術(shù)語和定義適用于本指南。（一）肺癌(lungcancer)。全稱為原發(fā)性支氣管肺癌，起源于支氣管粘膜、腺體或肺泡上皮的肺部惡性腫瘤。1．小細(xì)胞肺癌(smallcelllungcancer，S)一種特殊病理學(xué)類型的肺癌，有明顯的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移傾向，預(yù)后較差，但多數(shù)病人對放化療敏感。2非小細(xì)胞肺癌(llgr)除小細(xì)胞肺癌以外其他病理學(xué)類型的肺癌，包括鱗狀細(xì)胞癌、腺癌、大細(xì)胞癌等。在生物學(xué)行為和臨床病程方面具有一定差異。（二）中心型肺癌(centrallungcancer)。生長在肺段支氣管開口及以上的肺癌。（三）周圍型肺癌(peripherallungcancer)。生長在肺段支氣管開口以遠(yuǎn)的肺癌。（四）隱性肺癌(occultlungcancer)。痰細(xì)胞學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞，影像學(xué)和纖維支氣管鏡未發(fā)現(xiàn)病變的肺癌。三、縮略語下列縮略語適用于本指南。CEA：(carcinoembryonicantigen)癌胚抗原NSE：（neuroce）神經(jīng)特異性烯醇化酶CYFRA21-1：（cytokeratinfragment）細(xì)胞角蛋白片段19四、規(guī)范化診治流程2圖1肺癌規(guī)范化診治流程五、診斷依據(jù)（一）高危人群。有吸煙史和/或肺癌高危職業(yè)接觸史如石棉)年齡在45歲以上者，是肺癌的高危人群。（二）癥狀。1．咳嗽伴痰血的病人，應(yīng)高度懷疑肺癌的可能。見的五大癥狀，其中咳嗽是最常見的癥狀，痰血是對診斷最有意義的癥狀。2．年齡在40歲以上，有刺激性咳嗽、痰血、發(fā)熱等，經(jīng)對癥治療二周以上不愈，應(yīng)進(jìn)一步檢查。（三）體征。1．多數(shù)肺癌病人無明顯相關(guān)陽性體征。2：杵狀指（趾、非游走性關(guān)節(jié)疼痛、男性乳腺增生、皮膚黝黑或皮肌炎、共濟(jì)失調(diào)、靜脈炎等，應(yīng)作肺部X線檢查。3、Horner征、t綜合征等提示局部晚期的可能。4．臨床診斷為肺癌的病人近期出現(xiàn)頭痛、惡心或其他3神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征，骨痛，肝腫大，皮下結(jié)節(jié)，頸部淋巴結(jié)腫大等提示遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的可能。（四）輔助檢查。1．血液生化檢查病人血液堿性磷酸酶或血鈣升高考慮骨轉(zhuǎn)移的可能，血液堿性磷酸酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶、乳酸脫氫酶或膽紅素升高考慮肝轉(zhuǎn)移的可能。2．腫瘤標(biāo)志物檢查（1）CEA：30%～70%肺癌患者血清中有異常高水平的CEA，但主要見于較晚期肺癌患者。目前血清中CEA的檢查主要用于估計肺癌預(yù)后以及對治療過程的監(jiān)測。（2）NSE：是小細(xì)胞肺癌首選標(biāo)志物，用于小細(xì)胞肺癌的診斷和監(jiān)測治療反應(yīng)，根據(jù)檢測方法和使用試劑的不同，參考值不同。（3）CYFRA21-1：是非小細(xì)胞肺癌的首選標(biāo)記物，對肺鱗癌診斷的敏感性可達(dá)60%根據(jù)檢測方法和使用試劑的不同，參考值不同。3．影像學(xué)檢查（1）胸部X線檢查：應(yīng)包括胸部正位和側(cè)位片。在基層醫(yī)院，胸部正側(cè)位片仍是肺癌初診時最基本和首選的影像診斷方法。一旦診斷或疑診肺癌，即行胸部CT檢查。4（2）CT檢查：胸部CT是肺癌的最常用和最重要的檢查方法，用于肺癌的診斷與鑒別診斷、分期及治療后隨診。有條件的醫(yī)院在肺癌病人行胸部CT掃描時范圍應(yīng)包括腎上腺。應(yīng)盡量采用增強(qiáng)掃描，尤其是肺中心型病變的患者。CT是顯示腦轉(zhuǎn)移瘤的基本檢查方法，有臨床癥狀者或進(jìn)展期病人應(yīng)行腦CT掃描，并盡可能采用增強(qiáng)掃描。CT引導(dǎo)下肺穿刺活檢是肺癌的重要診斷技術(shù)，有條件的醫(yī)院可將其用于難以定性的肺內(nèi)病變的診斷，以及臨床診斷肺癌需經(jīng)細(xì)胞學(xué)、組織學(xué)證實而其它方法又難以取材的病例。（3）超聲檢查主要用于發(fā)現(xiàn)腹部重要器官及腹腔、腹膜后淋巴結(jié)有無轉(zhuǎn)移，也用于頸部淋巴結(jié)的檢查。對于貼鄰胸壁的肺內(nèi)病變或胸壁病變，可鑒別其囊實性及進(jìn)行超聲引導(dǎo)下穿刺活檢；超聲還常用于胸水抽取定位。（4）骨掃描對肺癌骨轉(zhuǎn)移檢出的敏感性較高，但有一定的假陽性率?？捎糜谝韵虑闆r：肺癌的術(shù)前檢查；伴有局部癥狀的病人。（5）以下情況應(yīng)考慮轉(zhuǎn)上級醫(yī)院進(jìn)一步檢查①疑難病例；②患者要求采取更全面的影像檢查；③臨床需要進(jìn)一步的影像檢查時：如欲判斷胸壁或縱隔是否受5侵；顯示肺上溝瘤的范圍；鑒別腫瘤復(fù)發(fā)、放射治療后纖維行I，后隨診需行PET-CT檢查。4．其它檢查（1）痰細(xì)胞學(xué)檢查目前肺癌簡單方便的無創(chuàng)診斷方法，連續(xù)涂片檢查可提高陽性率約達(dá)60%，是可疑肺癌病例的常規(guī)診斷方法。（2）纖維支氣管鏡檢查肺癌診斷中最重要的手段之一，對于肺癌的定性定位診斷和手術(shù)方案的選擇有重要的作用。對擬行手術(shù)治療的患者為必需的常規(guī)檢查項目。而經(jīng)支氣管鏡穿刺活檢檢查（TBNA，雖利于治療前分期，但因技術(shù)難度和風(fēng)險較大，有需要者應(yīng)轉(zhuǎn)上級醫(yī)院進(jìn)一步檢查。（3）其他如經(jīng)皮肺穿刺活檢、胸腔鏡活檢、縱隔鏡活檢、胸水細(xì)胞學(xué)檢查等，在有適應(yīng)證的情況下，可根據(jù)現(xiàn)有條件分別采用以協(xié)助診斷。六、肺癌的分類和分期（一）肺癌的分類。WHO肺癌組織學(xué)分類（2004）惡性上皮腫瘤Malignantepithelialtumours6鱗狀細(xì)胞癌Squamouscellcarcinoma 87/3乳頭狀Papillary 85/3透明細(xì)胞Clearcell 88/3小細(xì)胞Smallcell 87/3基底樣Basaloid 88/3小細(xì)胞癌Smallcellcarcinoma 84/3復(fù)合性小細(xì)胞癌Combinedsmallcellcarcinoma 84/3腺癌Adnocacinoa 84/3腺癌混合亞型Adeocarinoa,mxedsutype 85/3腺泡腺癌AcinarAdenocarcinma 85/3乳頭狀腺癌Papillaryadenocarcinma 86/3細(xì)支氣管泡癌Bocilolvolrarioma 85/3非液性Nonmucinous 85/3粘液性Mucinous 85/3混合性非粘液性及粘液性或未定性Mixednonucinous 85/3andmucinousorindeterminte實性腺癌伴粘液分泌Solidadenocarcinomawithmn8230/3prdutin胎型癌Ftalaencrcioa粘膠腺癌s“colloid)decrcna8333/3粘囊癌Miossadncrima 8480/3印胞癌Sntigaecacnma 8470/37透明細(xì)胞腺癌Clearcelladenocarcinoma 8490/3大細(xì)胞癌Lagecellcarcioma 8310/3大細(xì)神經(jīng)分泌癌Lrgeellneroedocinecarinma 8012/3復(fù)合性大細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌Combinedel8013/3neuoendcrinecarcnoma 8013/3基底癌Basaloidcarcinma淋巴上皮樣癌yhetlmleccoa 8123/3透癌Clearcellcarcinoma 8082/3大細(xì)胞癌伴橫紋肌樣表型Leclcarcinomah8310/3de 8014/3癌Adenosquamouscarcinoma肉瘤樣癌acoaodrcnma 8560/3多性癌Pemrhicacnma 8033/3梭細(xì)癌Sileclrcnma 8022/3巨胞癌Gatcllacnma 8032/3癌瘤Crcnsrcma 8031/3肺細(xì)瘤pulmonaryblastoma 8980/3類癌瘤Carcinidtumour 8972/3典型類癌ld 8240/3癌Atpialcacioid 8240/3唾液腫瘤Salivaryglandtumours 8249/3粘液表皮樣癌Mucoepidermoidcarcinoma8腺樣囊性癌Adenoidcysticcarcinoma 803上-肌上皮癌Epithelial-myoepithelialcarcinoma 803侵襲前病變Preivsieeins 823鱗上原癌Sumuscrcnmainiu不型瘤生Atypialadenomatoushyerplasia 802彌漫性發(fā)性肺經(jīng)內(nèi)分細(xì)胞增生Diffueidiopathicpulmonaryneuroendocrinecellhyperplasia間葉腫瘤Mesenchymaltumours上皮樣血管內(nèi)皮細(xì)胞瘤Epitheliloidhaemangioendothelioma 931血管肉瘤Agisaroma 903胸肺細(xì)瘤Pleuropulmonaryblastoma 833軟骨瘤Chndrma 900先天支管圍纖母胞瘤Congenialperironchial 871myofibroblstictumour彌漫性淋巴管病Diffusepulmonarylymphangiomatosis 851炎性肌纖維母細(xì)胞瘤Inflammatorymyofibroblastictumour91/1淋巴管平滑肌瘤病yhniemmtss 903滑瘤yvlsrma 913單性opaic 933雙性iaic 8039肺動脈肉瘤Pulmonaryarterysarcoma 8800/3肺靜脈肉瘤Pulmonaryveinsarcoma（二）肺癌的分期。肺癌TNM分中T、N、M的定義（UICC2002）原發(fā)腫（T）X原發(fā)腫瘤不能評估，或痰、支氣管沖洗液找到癌細(xì)胞但影像學(xué)或支氣管鏡沒有可見的腫瘤。（1） 0沒有原發(fā)腫瘤的證據(jù)。（2） is原位癌。（3） 1腫≤3c，周圍被肺或臟層胸膜所包繞，支氣管鏡下腫瘤侵犯沒有超出葉支氣管（即沒有累及主支氣管）。（4） 2腫瘤大小范圍合以下何一：腫最大徑＞3m累≥2m；或。（5） 3任何大小的腫瘤已直接侵犯了下述結(jié)構(gòu)之一者：胸壁（包括肺上溝瘤）、膈肌、縱隔胸膜、心包；或腫瘤位于距隆2cm的。（6） 4、胸。（N）10NX區(qū)域淋巴結(jié)不能評估。（7） 0無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。（8） 1轉(zhuǎn)移至同側(cè)支氣管旁淋巴結(jié)/或同側(cè)肺門淋巴結(jié)和肺內(nèi)淋巴結(jié)，包括原發(fā)腫瘤直接侵犯。（9） 2轉(zhuǎn)移至同側(cè)縱隔/或隆突下淋巴結(jié)。（10） 3轉(zhuǎn)移至對側(cè)縱隔、對側(cè)肺門淋巴結(jié)、同側(cè)或?qū)?cè)斜角肌或鎖骨上淋巴結(jié)。遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M）MX遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移不能評估。（11） M0無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。（12） M1有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。肺癌國M分期期 M癌 X,NM00 原位癌IA ,N0,M0IB ,N0,M0IIA ,N1,M0IIB ,N1,M0IIIA ,N0,M0,N2,M011,N2,M0,N1,M0,N2,M0IIIB ,N0,M0,N1,M0,N2,M0,N3,M0,N3,M0IV ,N3,M0,N3,M0任何,任何N,M1小細(xì)胞肺癌分期采用美國退伍軍人醫(yī)院分期：（13）上或前斜角肌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和同側(cè)胸腔積液。（14）廣泛期：病變超過局限期。七、診斷（一）臨床診斷。根據(jù)臨床癥狀體征及影像學(xué)檢查符合下列之一者可作為臨床診斷：1．胸部X線檢查發(fā)現(xiàn)肺部孤立性結(jié)節(jié)或腫物，有分葉或毛刺。122．肺癌高危人群，有咳嗽或痰血，胸部X線檢查發(fā)現(xiàn)局限性病變經(jīng)積極抗炎或抗結(jié)核治（2～4周無效或病變增大者。3節(jié)段性肺炎在2～3月內(nèi)發(fā)展成為肺葉不張或肺葉不張短期內(nèi)發(fā)展成為全肺不張。4．短期內(nèi)出現(xiàn)無其他原因的一側(cè)增長性血性胸水，或一側(cè)多量血性胸水同時伴肺不張者或胸膜結(jié)節(jié)狀改變者。5．明顯咳嗽、氣促，胸片顯示雙肺粟粒樣或彌漫性病變，可排除粟粒型肺結(jié)核、肺轉(zhuǎn)移瘤、肺霉菌病者。6．胸片發(fā)現(xiàn)肺部腫物，伴有肺門或縱隔淋巴結(jié)腫大，并出現(xiàn)上腔靜脈阻塞、喉返神經(jīng)麻痹等癥狀，或伴有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移表現(xiàn)者。臨床診斷肺癌病例不宜做放化療，也不提倡進(jìn)行試驗性放化療。（二）確診。經(jīng)細(xì)胞學(xué)或組織病理學(xué)檢查可確診為肺癌。1．肺部病變可疑為肺癌，經(jīng)過痰細(xì)胞學(xué)檢查，纖維支氣管鏡檢查，胸水細(xì)胞學(xué)檢查，胸腔鏡、縱隔鏡活檢或開胸活檢明確診斷者痰細(xì)胞學(xué)檢查陽性者建議除外鼻腔口腔、鼻咽、喉、食管等處的惡性腫瘤。2．肺部病變可疑為肺癌，肺外病變經(jīng)活檢或細(xì)胞學(xué)檢查明確診斷者。13八鑒別診斷（一）良性腫瘤。常見的有肺錯構(gòu)瘤、支氣管肺囊腫、巨大淋巴結(jié)增生、炎性肌母細(xì)胞瘤、硬化性血管瘤、動靜脈瘺和肺隔離癥等。這些良性腫瘤的病變在影像檢查上，均各有其特點，若與惡性腫瘤不易區(qū)別時，應(yīng)考慮手術(shù)。（二）結(jié)核性病變。肺部疾病中較常見也是最容易與肺癌相混淆的病變。臨床上容易誤診誤治或延誤治療。對于臨床上難于鑒別的病變應(yīng)反復(fù)做痰液檢查纖維支氣管鏡檢查及其他輔助檢查，直至開胸探查。在明確病理或細(xì)胞學(xué)診斷前禁忌行放化療，但可進(jìn)行診斷性抗結(jié)核治療及密切隨訪。（三）肺炎。大約有1/4的肺癌早期以肺炎的形式出現(xiàn)對起病緩慢，癥狀輕微，抗炎治療效果不佳或反復(fù)發(fā)生在同一部位的肺炎應(yīng)高度警惕有肺癌可能。（四）其他。包括發(fā)生在肺部的一些少見和罕見的良惡性腫瘤，術(shù)前往往難以鑒別。九、治療（一）治療原則。14臨床上應(yīng)采取綜合治療的原則。即根據(jù)病人的機(jī)體狀況，腫瘤的細(xì)胞學(xué)、病理學(xué)類型，侵犯范圍（病期）和發(fā)展趨向，有計劃地、合理地應(yīng)用現(xiàn)有的治療手段，以期最大幅度地根治、控制腫瘤，提高治愈率，改善病人的生活質(zhì)量。對擬行放化療的病人應(yīng)做ofy或G見錄A。目前肺癌的治療仍以手術(shù)治療、放射治療和化學(xué)治療為主。（二）手術(shù)治療。1．手術(shù)治療原則在任一非急診手術(shù)治療前，應(yīng)根據(jù)診斷要求完成必要的影像學(xué)等輔助檢查并對肺癌進(jìn)行c-TNM分期以便于制訂全面、合理和個體化的治療方案。（1）應(yīng)由以胸外科手術(shù)為主要專業(yè)的外科醫(yī)師來決定手術(shù)切除的可能性和制訂手術(shù)方案。盡量做到腫瘤和區(qū)域淋巴結(jié)的完全性切除，同時盡量保留有功能的肺組織。如身體狀況允許，則行肺葉切除或全肺切除術(shù)。如患者的腫瘤能手術(shù)切除且無腫瘤學(xué)及胸部手術(shù)原則的限制，可以選擇電視輔助胸腔鏡外科手術(shù)（VATS），但其對設(shè)備條件要求高，技術(shù)難度及風(fēng)險大，對有需要的患者應(yīng)轉(zhuǎn)上級醫(yī)院進(jìn)行手術(shù)。如身體狀況不允許則可以行局限性切除[肺段切（首15選）或楔形切除]，此時亦可選擇VATS術(shù)式。（2）肺癌完全性切除手術(shù)應(yīng)常規(guī)進(jìn)行肺門和縱隔各組淋巴（1和N2淋巴結(jié)切除并標(biāo)明位置送病理學(xué)檢查最少對3個縱隔引流區(qū)（N2站）的淋巴結(jié)進(jìn)行取樣或行淋巴結(jié)清掃。如腫瘤的解剖位置合適且能夠保證切緣陰性，盡可能行保留更多肺功能的袖狀肺葉切除術(shù)，它優(yōu)于全肺切除術(shù)。如腫瘤侵及心包外肺動脈臨床上定義為T2，鼓勵技術(shù)成熟的醫(yī)院開展肺動脈成形術(shù)以免于全肺切除。對侵犯隆突部位腫瘤可行全肺切除及隆突切除成形或重建術(shù)的病例應(yīng)轉(zhuǎn)上級醫(yī)院進(jìn)行手術(shù)。（3）對肺癌完全性切除術(shù)后復(fù)發(fā)或孤立性肺轉(zhuǎn)移者，排除遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移情況下，可行余肺切除或病肺切除。I期和II期的患者如經(jīng)胸外科醫(yī)生評估認(rèn)為不能手術(shù)，則可改行根治性放療和/或全身化療。2．下列情況可行手術(shù)治療（手術(shù)適應(yīng)證）（1）Ⅰ、Ⅱ期和部分Ⅲa期（TN1M0;2N2M0可完全性切除的）非小細(xì)胞肺癌和部分小細(xì)胞肺癌（T1-2N0～1M0。（2）經(jīng)新輔助治療（化療或化療加放療）后有效的N2非小細(xì)胞肺癌。（3）部分Ⅲb期非小細(xì)胞肺癌（T4N0-2M0）如能局部16完全切除腫瘤者，包括侵犯上腔靜脈、其它毗鄰大血管、心房、隆凸等。①部分Ⅳ期非小細(xì)胞肺癌，有單發(fā)腦或腎上腺轉(zhuǎn)移者。②臨床高度懷疑肺癌，經(jīng)各種檢查無法定性診斷，臨床判斷可完全性切除者，可考慮手術(shù)探查。3．下列情況不應(yīng)進(jìn)行手術(shù)治療（手術(shù)禁忌證）（1Ⅲb期和部分Ⅲa期非小細(xì)胞肺癌，及分期晚于T1-2N0-1M0期病。（2）心肺功能差或合并其他重要器官系統(tǒng)嚴(yán)重疾病，不能耐受手術(shù)者。（三）放射治療（如無放療條件應(yīng)轉(zhuǎn)上級醫(yī)院治療）。肺癌放療包括根治性放療、同步放化療、姑息性放療、術(shù)前和術(shù)后放療等。1．原則（1）應(yīng)在外科、放療科、腫瘤內(nèi)科/或呼吸內(nèi)科共同研究/或討論后決定肺癌患者的治療方案。（2）除急診情況外，應(yīng)在治療前完成必要的輔助檢查和全面的治療計劃。（3）對因心肺疾患等原因不能手術(shù)的患者，如果一般狀況和預(yù)期壽命允許，放療應(yīng)以治愈為目的。（4）接受根治性放療或化放療的患者，應(yīng)盡量避免因17為暫時和可處理的毒性反應(yīng)而中斷治療或減少劑量。這些毒性反應(yīng)包括3度食管炎、血液學(xué)毒性等。應(yīng)在毒性出現(xiàn)前對患者進(jìn)行解釋。（5）對于可能治愈的患者，治療休息期間也應(yīng)予以細(xì)心的監(jiān)測和積極的支持治療。（6）術(shù)后放療設(shè)計應(yīng)參考患者手術(shù)病理報告和手術(shù)記錄。2．治療效果放射治療的療效評價參照WHO實體瘤療效評價標(biāo)準(zhǔn)或RECIS療效評價標(biāo)準(zhǔn)（見附錄D。3．防護(hù)采用常規(guī)的放療技術(shù)應(yīng)注意對肺心臟和脊髓的保護(hù)，以避免對它們的嚴(yán)重放射性損傷。急性放射性肺損傷參照RG分級標(biāo)準(zhǔn)（見附錄E。4三維適形放療技（3DCRT和調(diào)強(qiáng)放療技（IMRT）是目前較先進(jìn)的放療技術(shù)。如肺癌患者經(jīng)濟(jì)條件允許可轉(zhuǎn)上級醫(yī)院治療。（四）化學(xué)治療。肺癌化療分為根治性化療姑息性化療新輔助化（術(shù)前、輔助化療（術(shù)后、局部化療和增敏的化療。1．治療原則（1）必須掌握臨床適應(yīng)證。18（2）必須強(qiáng)調(diào)治療方案的規(guī)范化和個體化。2．治療效果化學(xué)治療的療效評價參照WHO實體瘤療效評價標(biāo)準(zhǔn)或RECIST療效評價標(biāo)準(zhǔn)（見附錄B。3．常用方案（1）小細(xì)胞肺癌一線化療方案：方案（順鉑/依托泊苷，DDP/VP-16，CE方案（卡鉑/依托泊苷，CBP/VP-16）等。二線化療方案：方案（環(huán)磷酰胺/阿霉素/長春新堿，CRn單藥方案。如果半年以上復(fù)發(fā)的仍然可以采用原方案；半年以內(nèi)復(fù)發(fā)的原則上應(yīng)該換藥。（2）非小細(xì)胞肺癌一線治療①對于晚期不可治愈性疾病,含順鉑的化療方案優(yōu)于最佳支持治療:可延長中位生存6-12周1年生存率提高倍（提高的絕對值約10-15個百分點。②化療適用于PS0-2的晚期或復(fù)發(fā)的患者。③首選兩藥聯(lián)合方案（含鉑類藥物。④對于為2或老年患者單藥治療或含鉑的聯(lián)（一19般狀況好的）治療是合理的選擇。⑤全身化療不適用于為或4的患者。⑥對于局部晚期C化放療優(yōu)于單用放療且同步化放療似乎優(yōu)于序貫化放療。⑦順鉑或卡鉑與以下任何一種藥物聯(lián)合都是有效的：紫杉醇、多西他賽、吉西他濱、長春瑞濱。4個-6個周期，如：NVB+DDP（去甲長春花堿/順鉑，PTX+CBP（紫杉醇/卡鉑，DDP+GEM（順鉑/吉西他濱，DDP+TXT（順/多西紫杉醇）等。二線治療在一線治療期間或之后疾病進(jìn)展的患者，單藥多西他賽可作為二線藥物。肺癌術(shù)后輔助化療方案參考如下：已廣泛應(yīng)用的化療方案順鉑75mg/m2，dl（或總量分3天給）長濱5m/m2,d1、8鉑m2，l濱25-30mg/m2,d1+8鉑m，dl依托泊苷100mg/m2d1-3鉑m2，l22、4364

給藥計劃每28療4周期每21療4周期每28療4周期每21天重,共化療4周期20長春花堿4mg/m2,d、8、15、22d43以后每2周1次存在其他合并癥或不能耐受順鉑的患者的化療方案吉西他濱1,000mg/,d1、8、15卡鉑5，d1紫杉醇200mg/1卡鉑6，d1多西他賽75mg/2卡6吉西他濱1,000mg/m,d1、8多西他85mg/，d8

給藥計劃每28天重復(fù)，共化療4周期每21天重復(fù)每21天重復(fù)每21天重復(fù)，共化療8周期其他可接受的含鉑化療方案 給藥計劃順鉑80mg/，dl每21天重復(fù)吉西他濱1000mg/m21、8順鉑75mg/m2每21天重復(fù)多西他賽75mg/m221（五）肺癌分期治療模式。1．非小細(xì)胞肺癌（1）Ⅰ期（T1-2N0M0）首選手術(shù)治療。手術(shù)方式為肺葉或全肺切除加肺門及縱隔淋巴結(jié)清掃術(shù)。如心肺功能差，可行局限性肺切除術(shù)。對于不愿手術(shù)者，可行單獨放射治療。完全性切除的ⅠA期肺癌，術(shù)后不行輔助放療或化療，對于ⅠB期肺癌，輔助化療仍有爭議，目前不建議行術(shù)后輔助化療。（2）Ⅱ期（T1-2N1M0、T3N0M）—N1Ⅱ期肺癌，首選手術(shù)治療。完全性切除N1Ⅱ期肺癌，建議行術(shù)后輔助化療，除臨床試驗外，無須輔助放療?！猅3Ⅱ期肺癌，包括侵犯胸壁、隔肌、壁層心包，侵犯主支氣管近隆突不足2cm和t除t瘤為術(shù)前同步放化療加手術(shù)外，均為首選手術(shù)治療。完全性切除3須輔助放療。（3）Ⅲ期分為ⅢA期和ⅢB期，包括已有同側(cè)縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（N2T4）淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（N3）的肺癌。1．T3N1M0:治療原則同T3II期非小細(xì)胞肺癌。2．可切除的N2局部晚期非小細(xì)胞肺癌：目前的治療22為新輔助化療加手術(shù)治療或手術(shù)治療加輔助化療。3．T4N0-1：可切除者選擇手術(shù)治療加輔助化療，術(shù)后病理報告有腫瘤殘留者應(yīng)給予局部根治劑量放療或可切除者的治療為含鉑方案的化療加放射治療。4．不可切除的局部晚期非小細(xì)胞肺癌：目前的治療方案為含鉑方案的化療加放射治療聯(lián)合。（4）Ⅳ期（1）以化療為主要手段治療目的為延長生命提高生活質(zhì)量。（2）化療方案參見化學(xué)治療部分。（3）單發(fā)轉(zhuǎn)移（腦或腎上腺而肺部病變?yōu)榭汕谐姆切〖?xì)胞肺癌患者，腦或腎上腺病變可手術(shù)切除，肺部原發(fā)病變按分期治療原則進(jìn)行。2．小細(xì)胞肺癌()局期分為T1-2N0-M，亦可采用術(shù)前輔助化療加手術(shù)治療模式。不適于手術(shù)的局限期小細(xì)胞肺癌，考慮化療和放療聯(lián)合的治療模式。完全緩解的局限期小細(xì)胞肺癌，推薦預(yù)防性腦照射。()廣期以全身化療為主，不推薦預(yù)防性腦照射。23()復(fù)合性小細(xì)胞肺癌化療后如病灶緩解者，臨床判斷可完全性切除者，建議手術(shù)治療。十、隨訪對于新發(fā)肺癌患者應(yīng)建立完整病案和相關(guān)資料檔案，治療后定期隨訪和進(jìn)行相應(yīng)檢查。治療后頭兩年每3個月1次，兩年后每6個月1次，直到5年，以后每年1次。附錄A病人狀況評分A.1Karnofsky評分(KPS，百分法評分見表A.1。表A.1Karnofsky評分100正常，無癥狀和體征，無疾病證據(jù)90 能正?；顒?，有輕微癥狀和體征80勉強(qiáng)可進(jìn)行正?；顒?，有一些癥狀或體征70生活可自理，但不能維持正常生活或工作60 生活能大部分自理但偶爾需要別人幫助不能從事正常工作50 需要一定幫助和護(hù)理，以及給與藥物治療40 生活不能自理，需要特別照顧和治療30 生活嚴(yán)重不能自理，有住院指征，尚不到病重20 病重完全失去自理能力需要住院和積極的支持治療10 重危，臨近死亡240 死亡A.2Zubrod-ECOG-WHO評分(ZP，5分法)評分見A.2。表A.2Zubrod-ECOG-WHO0 正?；顒? 癥輕狀，生活自理，能從事輕體力活動2 超過50%3 腫瘤癥狀嚴(yán)重，白天臥床時間超過50%，但能起床站立，部分生活自理4 病重臥床不起5 死亡附錄B放射及化學(xué)治療療效判定標(biāo)準(zhǔn)B.1WHO實體瘤療效評價標(biāo)準(zhǔn)（1981：（15）完全緩解(CR，腫瘤完全消失超過個月。（16）部分緩解(PR)腫瘤最大直徑及最大垂直直徑的乘積縮小達(dá)50%其他病變無增大持續(xù)超過個月。（17）病變穩(wěn)定(SD病兩乘縮不過50%，增大不超過25%，持續(xù)超過1個月。25（18）病變進(jìn)展(PD)，病變兩徑乘積增大超過25%。B.2RECIST療效評價標(biāo)準(zhǔn)(2000)：B.2.1靶病灶的評價（19）完全緩解（CR），所有靶病灶消失。（20）部分緩（R靶病灶最長徑之和與基線狀態(tài)比較，至少減少30。（21）病變進(jìn)展（PD），靶病灶最長徑之和與治療開始之后所記錄到的最小的靶病灶最長徑之和比較，增加20%，或者出現(xiàn)一個或多個新病灶。（22）病變穩(wěn)定（SD），介于部分緩解和疾病進(jìn)展之間。B.2.2非靶病灶的評價（23）完全緩解（C），所有非靶病灶消失和腫瘤標(biāo)志物恢復(fù)正常。（24）未完全緩解/（IR/SD存在一個或多個非靶病灶/或腫瘤標(biāo)志物持續(xù)高于正常值。（25）病變（PD），出現(xiàn)一個或多個新病灶和/或已有的非靶病灶明確進(jìn)展。B.2.3最佳總療效的評價最佳總療效的評價是指從治療開始到疾病進(jìn)展或復(fù)發(fā)之間所測量到的最小值。通常，病人最好療效的分類由病灶測26量和確認(rèn)組成。附錄C急性放射性肺損傷標(biāo)準(zhǔn)C.1急性放射性肺損傷RTOG分級標(biāo)準(zhǔn)：（26）0級：無變化。（27）1級：輕度干咳或勞累時呼吸困難。（28）2級持續(xù)咳嗽需麻醉性止咳藥/稍活動即呼吸困難,但休息時無呼吸困難。（29）3級：重度咳嗽,對麻醉性止咳藥無效,或休息時呼吸困難/臨床或影像有急性放射性肺炎的證據(jù)/間斷吸氧或可能需類固醇治療。（30）4級嚴(yán)重呼吸功能不全/持續(xù)吸氧或輔助通氣治療。（31）5級：致命性。附錄D肺癌基本情況原發(fā)性肺癌（簡稱肺癌）是世界和我國最常見的惡性腫瘤之一，是全世界第一位癌癥死因。據(jù)統(tǒng)計，我國2002年肺癌男性發(fā)病率為42.4/10萬，死亡率為33.21/10萬。女性發(fā)病率為19.0/10萬，死亡率為13.45/10萬。衛(wèi)生部最新公布的全國第三次死因調(diào)查中，肺癌居我國癌癥死因首27的22.7%一肺癌大國。中國肺癌發(fā)病率仍呈不斷上升的趨勢。因此，規(guī)范肺癌的診斷和治療，使眾多的肺癌患者受益，是全國