福建省住院病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)

福建省住院病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（總分100分,）一、書寫基礎(chǔ)要求:5分書寫項(xiàng)目檢驗(yàn)要求扣分標(biāo)準(zhǔn)分值扣分分值一、書寫基礎(chǔ)要求1.嚴(yán)禁涂改、偽造病歷內(nèi)容。計(jì)算機(jī)打印病歷符合病歷書寫要求。嚴(yán)禁拷貝錯(cuò)誤。涂改、偽造病歷內(nèi)容或拷貝造成嚴(yán)重錯(cuò)誤5單項(xiàng)否決2、病歷內(nèi)容客觀，不得矛盾。病歷內(nèi)容有矛盾1分\處3、多種統(tǒng)計(jì)應(yīng)有書寫醫(yī)師親筆署名，不得摹仿或替換她人署名。非本院執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫多種統(tǒng)計(jì)須經(jīng)本院執(zhí)業(yè)醫(yī)師審閱、修改并署名。醫(yī)師署名不符合要求1分\處4、修改時(shí)用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原統(tǒng)計(jì)清楚可辨，注明修改時(shí)間，修改人署名。修改不規(guī)范0.5\處5、用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時(shí)間，采取二十四小時(shí)制統(tǒng)計(jì)。急診病歷、病?；颊卟〕探y(tǒng)計(jì)、搶救時(shí)間、死亡時(shí)間、醫(yī)囑下達(dá)時(shí)間統(tǒng)計(jì)至分鐘.統(tǒng)計(jì)不符合要求0.5分\處6規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)；字跡清楚，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確,格式規(guī)范。標(biāo)注頁(yè)碼，頁(yè)面整齊,每頁(yè)有患者姓名、住院號(hào)。排序正確，內(nèi)容齊全，不缺頁(yè)、少頁(yè).書寫不規(guī)范、頁(yè)面排序有誤、缺頁(yè)、頁(yè)面不整齊等0.5分\處7.使用藍(lán)黑、碳素墨水，需復(fù)寫可用藍(lán)或黑色油水圓珠筆。用筆顏色不符合要求0.5分\處二、入院統(tǒng)計(jì)：20分書寫項(xiàng)目檢驗(yàn)要求扣分標(biāo)準(zhǔn)分值扣分分值入院統(tǒng)計(jì)入院統(tǒng)計(jì)（或再入院統(tǒng)計(jì)或二十四小時(shí)內(nèi)入院出院統(tǒng)計(jì)或二十四小時(shí)內(nèi)入院死亡統(tǒng)計(jì)由執(zhí)業(yè)醫(yī)師在患者入院后二十四小時(shí)內(nèi)完成。書寫形式符合要求。未在二十四小時(shí)內(nèi)完成或非執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫單項(xiàng)否決書寫形式不符合要求11.通常項(xiàng)目填寫齊全、正確缺項(xiàng)或錯(cuò)誤或不規(guī)范10.5/項(xiàng)2、主訴(1)不超出20個(gè)字，能導(dǎo)出第一診療。超出20個(gè)字、未導(dǎo)出第一診療21(2)癥狀及連續(xù)時(shí)間，標(biāo)準(zhǔn)上不用診療名稱替換主訴不規(guī)范或用診療替換而在現(xiàn)病史中發(fā)覺有癥狀13、現(xiàn)病史(1)、和主訴相符和主訴不相關(guān)、不相符52(2)發(fā)病情況：統(tǒng)計(jì)發(fā)病時(shí)間、地點(diǎn)、起病緩急、前驅(qū)癥狀、可能原因或誘因缺一項(xiàng)內(nèi)容扣1/項(xiàng)(3)關(guān)鍵癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展改變情況：按發(fā)生前后次序描述關(guān)鍵癥狀部位、性質(zhì)、連續(xù)時(shí)間、程度、緩解或加劇原因，和演變發(fā)展情況(4)伴隨癥狀：統(tǒng)計(jì)伴隨癥狀，描述伴隨癥狀和關(guān)鍵癥狀之間相互關(guān)系。每項(xiàng)內(nèi)容統(tǒng)計(jì)不符合要求0.5/項(xiàng)(5)發(fā)病后診療經(jīng)過及結(jié)果：統(tǒng)計(jì)患者發(fā)病后到入院前，在院內(nèi)、外接收檢驗(yàn)和診療具體經(jīng)過及效果。對(duì)患者提供藥名、診療和手術(shù)名稱需加引號(hào)（“”）以示區(qū)分。(6)發(fā)病以來通常情況：簡(jiǎn)明統(tǒng)計(jì)患者發(fā)病后精神狀態(tài)、睡眠、食欲、大小便、體重等情況。(7)和此次疾病雖無(wú)緊密關(guān)系、但仍需診療其它疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段給予統(tǒng)計(jì)。4、既往史個(gè)人史婚育史月經(jīng)史1、統(tǒng)計(jì)通常健康情況、疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、食物或藥品過敏史等缺內(nèi)容21/項(xiàng)統(tǒng)計(jì)有缺點(diǎn)0.5/項(xiàng)2、統(tǒng)計(jì)出生地及長(zhǎng)久居留地，生活習(xí)慣及有沒有煙、酒、藥品等癖好，職業(yè)和工作條件及有沒有工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史，有沒有冶游史。缺個(gè)人史或遺漏和診治相關(guān)個(gè)人史1/項(xiàng)統(tǒng)計(jì)有缺點(diǎn)0.5/項(xiàng)3婚姻情況、結(jié)婚年紀(jì)、配偶健康情況、有沒有兒女等。女性患者統(tǒng)計(jì)初潮年紀(jì)、行經(jīng)期天數(shù)、間隔天數(shù)、末次月經(jīng)時(shí)間（或閉經(jīng)年紀(jì)），月經(jīng)量、痛經(jīng)及生育等情況。缺婚育史月經(jīng)史1統(tǒng)計(jì)有缺點(diǎn)0.5/項(xiàng)書寫項(xiàng)目檢驗(yàn)要求扣分標(biāo)準(zhǔn)分值扣分分值5、家族史父母、弟兄、姐妹健康情況，有沒有和患者類似疾病，有沒有家族遺傳傾向疾病。缺家族史11缺項(xiàng)或家族中有死亡未描述死因0.5/項(xiàng)6、體格檢驗(yàn)1、項(xiàng)目齊全，填寫完整。內(nèi)容包含體溫、脈搏、呼吸、血壓，通常情況，皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結(jié)，頭部及其器官，頸部，胸部（胸廓、肺部、心臟、血管），腹部（肝、脾等），直腸肛門，外生殖器，脊柱，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)等頭、頸、胸、腹、脊柱，四肢、神經(jīng)系統(tǒng)等缺乏任何一項(xiàng)檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)51/項(xiàng)2、和主訴現(xiàn)病史相關(guān)查體項(xiàng)目相關(guān)鍵描述，且和判別診療相關(guān)體檢項(xiàng)目充足和此次住院相關(guān)查體項(xiàng)目不充足2/項(xiàng)3、專科檢驗(yàn)情況全方面、正確。和判別診療相關(guān)體征統(tǒng)計(jì)具體?？撇轶w不全方面，應(yīng)有判別體征未統(tǒng)計(jì)或統(tǒng)計(jì)不全2/項(xiàng)7、輔助檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)入院前所作和此次疾病相關(guān)關(guān)鍵檢驗(yàn)及其結(jié)果。寫明檢驗(yàn)日期，外院檢驗(yàn)注明檢驗(yàn)醫(yī)院名稱及檢驗(yàn)號(hào)。有輔助檢驗(yàn)結(jié)果未統(tǒng)計(jì)或統(tǒng)計(jì)有缺點(diǎn)118、初步診療診療合理，疾病名稱規(guī)范，主次分明。對(duì)待查病例應(yīng)列出可能性較大診療。無(wú)初步診療22診療不合理、不規(guī)范、排序有缺點(diǎn)；僅以癥狀或體征替換診療19、醫(yī)師署名有本院執(zhí)業(yè)醫(yī)師署名。無(wú)醫(yī)師署名11三、病程統(tǒng)計(jì)：50分書寫項(xiàng)目檢驗(yàn)要求扣分標(biāo)準(zhǔn)分值扣分分值1.首次病程統(tǒng)計(jì)由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成缺首次病程統(tǒng)計(jì)或未在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成5單項(xiàng)否決1病例特點(diǎn)：對(duì)病史、體格檢驗(yàn)和輔助檢驗(yàn)進(jìn)行全方面分析、歸納和整理后寫出本病例特征,包含陽(yáng)性發(fā)覺和含有判別診療意義陰性癥狀和體征等。要求關(guān)鍵突出，邏輯性強(qiáng)。1缺一項(xiàng)或照搬入院統(tǒng)計(jì)內(nèi)容未歸納提練，3/項(xiàng)2一項(xiàng)書寫有缺點(diǎn)（分析討論、判別診療不夠，診療計(jì)劃無(wú)具體內(nèi)容無(wú)針對(duì)性等）2/項(xiàng)2診療依據(jù)及判別診療（擬診分析）:依據(jù)病例特點(diǎn)，提出初步診療和診療依據(jù)；對(duì)診療不明寫出判別診療并進(jìn)行分析；并對(duì)下一步診治方法進(jìn)行分析。3診療計(jì)劃：提出具體檢驗(yàn)及診療方法安排。2上級(jí)醫(yī)師首次查房統(tǒng)計(jì)患者入院48小時(shí)內(nèi)完成無(wú)上級(jí)醫(yī)師首次查房統(tǒng)計(jì)或未在患者入院48小時(shí)內(nèi)完成5單項(xiàng)否決統(tǒng)計(jì)上級(jí)醫(yī)師姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、補(bǔ)充病史和體征、未統(tǒng)計(jì)上級(jí)醫(yī)師查房對(duì)病史、體征有沒有補(bǔ)充，1/項(xiàng)統(tǒng)計(jì)上級(jí)醫(yī)師對(duì)診療依據(jù)和判別診療分析及診療計(jì)劃等。無(wú)分析討論、無(wú)判別診療4分析討論不夠或和首次病程統(tǒng)計(jì)內(nèi)容雷同33.日常上級(jí)醫(yī)師查房統(tǒng)計(jì)統(tǒng)計(jì)查房醫(yī)師姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對(duì)病情分析和診療意見等。查房無(wú)內(nèi)容，無(wú)分析、無(wú)診療意見51-3/次4．日常病程統(tǒng)計(jì)1病?；颊咭罁?jù)病情改變隨時(shí)書寫，天天最少1次，時(shí)間統(tǒng)計(jì)到分鐘。病重患者最少2天統(tǒng)計(jì)一次錄。病情穩(wěn)定患者，最少3天統(tǒng)計(jì)一次未按要求統(tǒng)計(jì)病程統(tǒng)計(jì)152/次2統(tǒng)計(jì)患者病情改變情況，包含患者自覺癥狀、體征，分析其原因，未立即統(tǒng)計(jì)病情改變，觀察統(tǒng)計(jì)無(wú)針對(duì)性，對(duì)新陽(yáng)性發(fā)覺無(wú)分析及處理1/次3統(tǒng)計(jì)關(guān)鍵輔助檢驗(yàn)結(jié)果及臨床意義未統(tǒng)計(jì)關(guān)鍵、異常檢驗(yàn)結(jié)果或無(wú)分析、判定、處理1/次4統(tǒng)計(jì)所采取診療方法、醫(yī)囑更改內(nèi)容及理由未統(tǒng)計(jì)所采取診療方法、未對(duì)更改藥品、診療方法進(jìn)行說明1/次5統(tǒng)計(jì)向患者及其近親屬通知關(guān)鍵事項(xiàng)及其意愿，必需時(shí)請(qǐng)患方署名未統(tǒng)計(jì)向患者通知情況1/次6輸血當(dāng)日病程中統(tǒng)計(jì)輸血適應(yīng)征、輸血種類及量，有沒有輸血反應(yīng)病程中無(wú)統(tǒng)計(jì)或統(tǒng)計(jì)有缺點(diǎn)1/次書寫項(xiàng)目檢驗(yàn)要求扣分標(biāo)準(zhǔn)分值扣分分值5有創(chuàng)診療操作統(tǒng)計(jì)在操作完成后立即書寫。內(nèi)容包含操作名稱、操作時(shí)間、操作步驟、結(jié)果及患者通常情況，統(tǒng)計(jì)過程是否順利、有沒有不良反應(yīng)，術(shù)后注意事項(xiàng)及是否向患者說明，操作醫(yī)師署名未統(tǒng)計(jì)2/次統(tǒng)計(jì)不全方面1/次6會(huì)診統(tǒng)計(jì)(1)常規(guī)會(huì)診48小時(shí)內(nèi)完成，急會(huì)診10分鐘內(nèi)到場(chǎng)，并在會(huì)診結(jié)束后立即完成會(huì)診統(tǒng)計(jì)。無(wú)會(huì)診意見或未在要求時(shí)間內(nèi)完成統(tǒng)計(jì)2/次(2)申請(qǐng)會(huì)診統(tǒng)計(jì):應(yīng)該簡(jiǎn)明載明患者病情及診療情況、申請(qǐng)會(huì)診理由和目標(biāo)，申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師署名等會(huì)診統(tǒng)計(jì)書寫有漏項(xiàng)或有缺點(diǎn)1/次(3)會(huì)診統(tǒng)計(jì):包含會(huì)診意見、會(huì)診醫(yī)師所在科別或醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、會(huì)診時(shí)間及會(huì)診醫(yī)師署名等.4)申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)在病程統(tǒng)計(jì)中統(tǒng)計(jì)會(huì)診意見實(shí)施情況。未在病程統(tǒng)計(jì)中統(tǒng)計(jì)會(huì)診意見實(shí)施情況1/次7疑難病例討論統(tǒng)計(jì)對(duì)確診困難或療效不確切病例立即進(jìn)行討論。內(nèi)容包含討論日期、主持人（科主任或副高以對(duì)確診困難或療效不確切病例未進(jìn)行討論2/次統(tǒng)計(jì)內(nèi)容簡(jiǎn)單或無(wú)分析或內(nèi)容有顯著缺點(diǎn)1-2/次8搶救統(tǒng)計(jì)在搶救結(jié)束后6小時(shí)完成。內(nèi)容包含病情改變情況、搶救時(shí)間及方法、參與搶救醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱等。時(shí)間應(yīng)統(tǒng)計(jì)到分鐘。有搶救無(wú)搶救統(tǒng)計(jì)或未在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)完成3/次書寫內(nèi)容有缺點(diǎn)1/次9、交接班統(tǒng)計(jì)、轉(zhuǎn)科統(tǒng)計(jì)、階段小結(jié)在要求時(shí)間內(nèi)完成，書寫符合要求無(wú)交接班統(tǒng)計(jì)、轉(zhuǎn)科統(tǒng)計(jì)、階段小結(jié)或未按時(shí)完成或交班和接班、轉(zhuǎn)出和轉(zhuǎn)入統(tǒng)計(jì)內(nèi)容雷同1/次書寫有缺點(diǎn)1/次10病重（病危）患者護(hù)理統(tǒng)計(jì)由護(hù)士據(jù)對(duì)應(yīng)?？谱o(hù)理特點(diǎn)書寫。缺病重（病危）患者護(hù)理統(tǒng)計(jì)單項(xiàng)否決內(nèi)容包含患者姓名、科別、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、床位號(hào)、頁(yè)碼、統(tǒng)計(jì)日期和時(shí)間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察、護(hù)理方法和效果、護(hù)士署名等。統(tǒng)計(jì)時(shí)間應(yīng)該具體到分鐘。統(tǒng)計(jì)不規(guī)范或缺點(diǎn)0.5/項(xiàng)書寫項(xiàng)目檢驗(yàn)要求扣分標(biāo)準(zhǔn)分值扣分分值11術(shù)前小結(jié)指在患者手術(shù)前，由經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者病情所作總結(jié)。包含簡(jiǎn)明病情、術(shù)前診療、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱和方法、擬施麻醉方法、注意事項(xiàng)，并統(tǒng)計(jì)手術(shù)者術(shù)前查看患者相關(guān)情況等。無(wú)術(shù)前小結(jié)151/次有缺點(diǎn)、漏項(xiàng)等0.5/次12術(shù)前討論統(tǒng)計(jì)病情較重或手術(shù)難度較大手術(shù)有手術(shù)者參與術(shù)前討論統(tǒng)計(jì)病情較重或手術(shù)難度較大手術(shù)無(wú)術(shù)前討論統(tǒng)計(jì)或手術(shù)者未參與討論單項(xiàng)否決對(duì)擬實(shí)施手術(shù)方法和術(shù)中可能出現(xiàn)問題及應(yīng)對(duì)方法進(jìn)行討論。對(duì)手術(shù)方法或術(shù)中可能出現(xiàn)問題及應(yīng)對(duì)方法討論不夠2/次內(nèi)容包含術(shù)前準(zhǔn)備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)意外及防范方法、參與討論者姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見、討論日期、統(tǒng)計(jì)者署名等。有漏項(xiàng)或統(tǒng)計(jì)有缺點(diǎn)0.5/次13手術(shù)統(tǒng)計(jì)由手術(shù)者書寫，術(shù)后二十四小時(shí)內(nèi)完成；特殊情況下由第一助手書寫時(shí)，必需有手術(shù)者署名。無(wú)手術(shù)統(tǒng)計(jì)或未在術(shù)后二十四小時(shí)內(nèi)完成或無(wú)手術(shù)者簽字單項(xiàng)否決包含通常項(xiàng)目（患者姓名、性別、科別、病房、床位號(hào)、住院病歷號(hào)或病案號(hào)）、手術(shù)日期、術(shù)前診療、術(shù)中診療、手術(shù)名稱、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中出現(xiàn)情況及處理等。非手術(shù)者或一助書寫手術(shù)統(tǒng)計(jì)5/次缺項(xiàng)或不規(guī)范0.5/項(xiàng)使用人體植入物者病歷中應(yīng)有所使用產(chǎn)品合格證（識(shí)別碼）缺識(shí)別碼單項(xiàng)否決14術(shù)后首次病程統(tǒng)計(jì)由參與手術(shù)醫(yī)師在患者術(shù)后即時(shí)完成缺術(shù)后病程統(tǒng)計(jì)2/次內(nèi)容包含手術(shù)時(shí)間、術(shù)中診療、麻醉方法、手術(shù)方法、手術(shù)簡(jiǎn)明經(jīng)過、術(shù)后處理方法、術(shù)后應(yīng)該尤其注意觀察事項(xiàng)等缺項(xiàng)或不規(guī)范0.5/項(xiàng)15麻醉術(shù)前訪視統(tǒng)計(jì)由麻醉醫(yī)師術(shù)前完成。缺麻醉術(shù)前訪視統(tǒng)計(jì)2/次包含姓名、性別、年紀(jì)、科別、病案號(hào)，患者通常情況、簡(jiǎn)明病史、和麻醉相關(guān)輔助檢驗(yàn)結(jié)果、擬行手術(shù)方法、擬行麻醉方法、麻醉適應(yīng)證及麻醉中需注意問題、術(shù)前麻醉醫(yī)囑、麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。缺項(xiàng)或不規(guī)范0.5/項(xiàng)16麻醉統(tǒng)計(jì)麻醉醫(yī)師在麻醉實(shí)施中書寫麻醉經(jīng)過及處理方法統(tǒng)計(jì)。麻醉統(tǒng)計(jì)應(yīng)該另頁(yè)書寫，內(nèi)容包含患者通常情況、術(shù)前特殊情況、麻醉前用藥、術(shù)前診療、術(shù)中診療、手術(shù)方法及日期、麻醉方法、麻醉誘導(dǎo)及各項(xiàng)操作開始及結(jié)束時(shí)間、麻醉期間用藥名稱、方法及劑量、麻醉期間特殊或突發(fā)情況及處理、手術(shù)起止時(shí)間、麻醉醫(yī)師署名等。無(wú)麻醉統(tǒng)計(jì)單項(xiàng)否決缺項(xiàng)或不規(guī)范0.5/項(xiàng)書寫項(xiàng)目檢驗(yàn)要求扣分標(biāo)準(zhǔn)分值扣分分值17麻醉術(shù)后訪視統(tǒng)計(jì)由麻醉醫(yī)師術(shù)后完成。缺麻醉術(shù)后訪視統(tǒng)計(jì)2/次包含姓名、性別、年紀(jì)、科別、病案號(hào)，患者通常情況、麻醉恢復(fù)情況、清醒時(shí)間、術(shù)后醫(yī)囑、是否拔除氣管插管等，如有特殊情況應(yīng)具體統(tǒng)計(jì)，麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。缺項(xiàng)或不規(guī)范0.5/項(xiàng)18手術(shù)安全核查統(tǒng)計(jì)由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方共同在患者麻醉實(shí)施前、手術(shù)開始前和離室前進(jìn)行查對(duì)、確定并簽字，缺手術(shù)安全核查統(tǒng)計(jì)單項(xiàng)否決核查患者身份、手術(shù)部位、手術(shù)方法、麻醉及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、手術(shù)使用物品清點(diǎn)等內(nèi)容進(jìn)行核正確統(tǒng)計(jì)，輸血病人還應(yīng)對(duì)血型、用血量進(jìn)行查對(duì)。缺一方核查署名\核查項(xiàng)目不全或統(tǒng)計(jì)不規(guī)范0.5/項(xiàng)19手術(shù)清點(diǎn)統(tǒng)計(jì)由巡回護(hù)士在手術(shù)結(jié)束后即時(shí)完成。缺手術(shù)清點(diǎn)統(tǒng)計(jì)單項(xiàng)否決內(nèi)容包含患者姓名、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、手術(shù)日期、手術(shù)名稱、術(shù)中所用多種器械和敷料數(shù)量清點(diǎn)查對(duì)、巡回護(hù)士和手術(shù)器械護(hù)士署名等。清點(diǎn)統(tǒng)計(jì)錯(cuò)誤5/次20出院(死亡統(tǒng)計(jì))、死亡病例討論統(tǒng)計(jì)21出院（死亡）統(tǒng)計(jì)在患者出院（死亡）后二十四小時(shí)內(nèi)完成。死亡病例討論統(tǒng)計(jì)應(yīng)在患者死亡后一周內(nèi)完成。缺出院（死亡）統(tǒng)計(jì)或死亡病例討論統(tǒng)計(jì)或未在要求時(shí)間內(nèi)完成5單項(xiàng)否決出院（死亡）統(tǒng)計(jì)內(nèi)容包含入院日期、出院（死亡）時(shí)間、入院情況、入院診療、診療經(jīng)過、出院（死亡）診療、出院情況、出院醫(yī)囑（死亡原因）等。缺項(xiàng)或不規(guī)范0.5/項(xiàng)出院診療依據(jù)充足，診療全方面、明確，出院醫(yī)囑合理規(guī)范。有缺點(diǎn)1-2分住院期間診療、診療方案合理，符合診療規(guī)范診療、診療方案不合理，不符合診療規(guī)范2-10死亡病例討論統(tǒng)計(jì)由科主任或含有副高以上醫(yī)師分析討論不夠2統(tǒng)計(jì)不規(guī)范或缺點(diǎn)1四、知情同意書：10分書寫項(xiàng)目檢驗(yàn)要求扣分標(biāo)準(zhǔn)分值扣分分值知情同意書手術(shù)、麻醉、輸血、特殊檢驗(yàn)（診療）、病危（重）等需取得患者書面同意方可進(jìn)行醫(yī)療活動(dòng)均應(yīng)有患方簽署意見并署名知情同意書。缺患方署名知情同意書10單項(xiàng)否決手術(shù)、麻醉、輸血、特殊檢驗(yàn)（診療）等知情同意書統(tǒng)計(jì)規(guī)范，內(nèi)容包含項(xiàng)目名稱、可能出現(xiàn)并發(fā)癥、風(fēng)險(xiǎn)、患方意見并署名、醫(yī)師署名等。缺項(xiàng)或內(nèi)容不全方面、書寫不規(guī)范1分/份知情同意書上醫(yī)、患方署名符合要求。醫(yī)患方署名不符合要求3/份五、醫(yī)囑、輔助檢驗(yàn)匯報(bào)單及體溫單：10分書寫項(xiàng)目檢驗(yàn)要求扣分標(biāo)準(zhǔn)分值扣分分值醫(yī)囑單醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)該正確、清楚、規(guī)范，每項(xiàng)醫(yī)囑應(yīng)該只包含一個(gè)內(nèi)容，嚴(yán)禁有非醫(yī)囑內(nèi)容一處不符合要求30.5/處每項(xiàng)醫(yī)囑有明確開具、停止、實(shí)施時(shí)間。有醫(yī)師、護(hù)士署名。需取消醫(yī)囑時(shí)，用紅色墨水標(biāo)注“取消”字樣并署名。輔助檢驗(yàn)匯報(bào)單輔助檢驗(yàn)匯報(bào)單和醫(yī)囑內(nèi)容相符，匯報(bào)單完整無(wú)遺漏。粘貼規(guī)范。不相符或缺對(duì)診療相關(guān)鍵價(jià)值匯報(bào)單52認(rèn)可其它醫(yī)院輔助檢驗(yàn)結(jié)果，