急診危重心律失常的處理

急診嚴(yán)重心律失常的處理承德市中心醫(yī)院承德市120急救中心程瑞年電話mail：chrncd120@2023/9/221導(dǎo)言心血管病為人群健康的第一號殺手，心臟猝死(SCD)是主要的死亡原因。我國流行病學(xué)調(diào)查公布的SCD發(fā)病率約為41.84/10萬，或以13億人口推算SCD總?cè)藬?shù)為54.4萬/一年。若降低心血管病總死亡率，必須開展初級預(yù)防，控制疾病的危險(xiǎn)因素；開展一級預(yù)防減少疾病發(fā)病率；開展二級預(yù)防防止疾病再發(fā)。發(fā)現(xiàn)體表心電圖某些表現(xiàn)，預(yù)警心臟急性事件，做到未雨綢繆。2023/9/222急診常見心律失常事件緩慢型心律失常事件：III°AVB離子異常急性心肌缺血事件快速性心律失常事件：快速型房顫伴寬QRS波、室性心動過速（VT）、LOTS伴尖端扭轉(zhuǎn)VT（TdP）、特發(fā)VT。2023/9/2231、間歇性或持久性III°房室傳導(dǎo)阻滯均為猝死的高危表現(xiàn)，一旦發(fā)現(xiàn)，不論病因?yàn)楹?，且即使無暈厥史，均應(yīng)盡早人工起搏。合并QT間期延長、T波深度倒置、室早和（或）低鉀者更屬SCD高危人群，應(yīng)立即予起搏，且起搏頻率不應(yīng)低于65次/分，起搏頻率過慢仍不能防止惡性心律失常發(fā)生。2023/9/224III°房室阻滯PR間期不固定，房室分離P波的頻率快于QRS波群的頻率可出現(xiàn)交界性逸搏窄QRS波群心室頻率:40-60/min.室性逸搏QRS波群類似室早心室頻率:20-40/min.2023/9/225急診處理安裝臨時(shí)人工心臟起搏器糾正電解質(zhì)紊亂治療原發(fā)疾病2023/9/226病例男，69歲，持續(xù)性胸痛2小時(shí)來院。心電圖：III°AVB，II、III、aVF、V3R-5RST段抬高入院診斷：冠心病急性下壁、右室心肌梗死

killip1級2023/9/227入院時(shí)心電圖2023/9/228入院時(shí)心電圖2023/9/229安裝臨時(shí)心臟起搏器2023/9/2210下一步治療靜脈溶栓2023/9/2211溶栓后心電圖2023/9/2212評價(jià)病人入院，AMI，III°AVB及時(shí)安裝臨時(shí)心臟起搏器，為下一步治療保駕溶栓治療成功2023/9/22132、嚴(yán)重低鉀血癥尤其是合并器質(zhì)性心臟病時(shí)，亦為SCD預(yù)報(bào)信號，應(yīng)積極糾正。2023/9/2214病例女性78歲主因乏力、納差、周身不適一個(gè)月，加重一天來診。2023/9/2215入院后離子情況K+(mmol/l)Na+(mmol/l)CL-(mmol/l)HCO3-(mmol/l)1.7150104282.52154101212.64157112263.34162116242023/9/2216來診心電圖2023/9/2217診斷與處理

診斷電解質(zhì)紊亂低鉀、低鈉血癥處理給予靜脈及口服補(bǔ)鉀

2023/9/2218治療后心電圖改變2023/9/22193、初發(fā)勞累心絞痛與穩(wěn)定型心絞痛不同，初發(fā)勞累心絞痛本質(zhì)為不穩(wěn)定性心絞痛，易發(fā)生猝死，故一旦診斷，患者應(yīng)立即休息并住院接受心電監(jiān)測與積極治療。2023/9/2220病例59歲女性，2年前曾患前間壁心肌梗死，近3個(gè)月出現(xiàn)勞累后心前區(qū)疼痛，持續(xù)約10余分鐘，含服硝酸甘油或休息后可緩解。近半個(gè)月上述癥狀加重。診斷：冠心病不穩(wěn)定型心絞痛陳舊性前間壁心肌梗死2023/9/2221無胸痛發(fā)作時(shí)2023/9/2222胸痛發(fā)作時(shí)2023/9/2223處理心絞痛發(fā)作時(shí)，含服硝酸甘油，若仍不緩解，靜脈泵入。β受體阻滯劑Ca+拮抗劑抑制血小板治療：阿司匹林、氯吡格雷抗凝治療他汀類藥物血運(yùn)重建2023/9/22244、超急性期急性心肌梗死心電圖表現(xiàn)為高大T波。此類患者易發(fā)生猝死，一旦發(fā)現(xiàn)應(yīng)予與心電監(jiān)測且床旁備用除顫器。2023/9/2225超急性期心電圖改變T波增高變尖ST段抬高急性損傷阻滯對側(cè)性ST段下移及電交替2023/9/2226超急性期AMI心電圖2023/9/2227病例68歲，女性，以心前區(qū)劇烈疼痛1小時(shí)來診。診斷：冠心病急性廣泛前壁心肌梗死治療：急診CAG+PCI(CAG示：左前降支近端完全閉塞）

2023/9/2228急性廣泛前壁心肌梗死2023/9/2229急診處理緊急評估，緊急處理持續(xù)心電圖、血壓、血氧監(jiān)測，鎮(zhèn)靜，建立大靜脈通路藥物：硝酸酯類、β受體阻滯劑、抑制血小板、抗凝、他汀類藥物急診再灌注治療：溶栓急診PCI2023/9/22305、早期急性心肌梗死不典型表現(xiàn)老年患者有時(shí)心肌梗死以腹痛、心衰、意識障礙、心律失常等為起病，或僅為輕微胸部不適。應(yīng)警惕此類患者，防止漏診SCD高?；颊?。2023/9/2231心電圖表現(xiàn)2023/9/2232病例本圖錄自一例慢性高血壓患者，因晨起胸部不適就診，血壓92/72mmHg，接診醫(yī)生囑患者去心電圖室行心電圖檢查（需步行15分鐘），患者在臥倒檢查時(shí)突發(fā)室速，搶救無效死亡。本圖顯示急性前壁心梗，陳舊下壁心梗室速發(fā)作極有可能與步行15分鐘去心電圖室有關(guān)可疑患者，應(yīng)原地休息，就地描記心電圖。2023/9/2233急診處理患者臥床密切監(jiān)測患者心電圖改變，一旦確診為急性心肌梗死，處理同前。2023/9/22346、快速型房顫伴寬QRS波，且向量不斷變化此為多支旁道交替性下傳所致，極易蛻變?yōu)槭翌?，一旦診斷后應(yīng)立即給予同步直流電復(fù)律，并讓患者住院接收導(dǎo)管消融根治。2023/9/2235急診房顫的評估焦點(diǎn)4個(gè)臨床特征

1.臨床上病情是否穩(wěn)定? 2.是否存在心臟功能障礙? 3.是否有WPW? 4.房顫是否超過48小時(shí)?2023/9/22362023/9/22372023/9/2238預(yù)激綜合癥伴房顫惡轉(zhuǎn)為室顫2023/9/2239房顫治療焦點(diǎn)4個(gè)需要考慮的問題

1. 病情不穩(wěn)的病人要緊急電復(fù)律治療

2. 控制心室率

3. 轉(zhuǎn)復(fù)心律

4. 指征明確開始抗凝治療2023/9/2240房顫診療新認(rèn)識1、房顫是與年齡相關(guān)的心律失常2、可以是單純的電紊亂3、伴基礎(chǔ)心臟病的房顫與特發(fā)性房顫可能是兩種不同的臨床類型4、房顫是一種進(jìn)展性心律失常（電重構(gòu)）5、藥物對房顫的防治效果受到挑戰(zhàn)6、藥物抗凝治療7、頻率與節(jié)律控制8、導(dǎo)管消融治療房顫9、相對其它心律失常房顫需盡早干預(yù)10、治療流程2023/9/2241治療流程房顫初發(fā)或永久抗凝控制室率復(fù)發(fā)持續(xù)房顫癥狀重控制心室率抗凝復(fù)律（電或藥物）失敗或不能維持

射頻消融反復(fù)發(fā)作陣發(fā)房顫有結(jié)構(gòu)異常、心衰胺碘酮首選無效射頻消融無結(jié)構(gòu)異常（肥厚、擴(kuò)大）Ⅰ類或Ⅲ類（胺碘酮無效）胺碘酮射頻消融2023/9/2242房顫十個(gè)要掌握11、長短周期現(xiàn)象2、房顫分類：首發(fā)性、陣發(fā)性、持續(xù)性、永久性、沉默性3、根據(jù)室率分為：緩慢型，室率＜50次/分、一般型、快速型，室率≥100次/分、較快型，室率≥130次/分、極快型，室率≥180次/分4、無癥狀性房顫：占陣發(fā)性房顫的20-30%，老年多見，室率較慢5、特發(fā)性房顫：占12%，年齡一般小于60歲，無器質(zhì)性心臟病，不用抗凝6、房顫負(fù)荷：24小時(shí)房顫心律與竇率比例52023/9/2243房顫十個(gè)要掌握27、房顫致死率:(1)有房顫患者死亡率是無房顫患者的2倍，(2)可伴猝死,(3)18%室顫由房顫誘發(fā)。8、致殘率：（1）比對照組高4-18倍（2）INR2-39、頓服藥轉(zhuǎn)律（1）600mg心律平或1、2mg胺碘酮，1、2、3小時(shí)內(nèi)復(fù)律幾率為：31%、55%、70%，（2）適應(yīng)癥為偶發(fā)房顫，不預(yù)防用藥，（3）禁忌癥：病竇、AVB、束支阻滯、QT間期延長、Brugard綜合癥、器質(zhì)性心臟病10、非藥物治療：安裝起搏器、射頻消融、手術(shù)2023/9/2244房顫率控制

治療目標(biāo)：靜息時(shí)心室率<100bpm，運(yùn)動時(shí)心室率<120bpm藥物選擇：鈣通道阻滯劑（維拉帕米或硫氮卓酮）和β阻滯劑（艾司洛爾或美多洛爾）；低血壓和心力衰竭時(shí)推薦洋地黃；電轉(zhuǎn)復(fù)不能成功的患者，可使用胺碘酮注意事項(xiàng)：

經(jīng)旁路傳導(dǎo)的房顫患者禁用房室結(jié)阻滯劑，可以選用普魯卡因胺或和胺碘酮！！2023/9/22458、特發(fā)性室速心臟結(jié)構(gòu)正常無明顯冠心病史無心律失?；蜮兰易迨敷w表心電圖正常（未發(fā)作時(shí)）通常對鈣通道阻滯劑有效2023/9/2246起源部位2023/9/2247右室流出道特發(fā)性室速2023/9/2248左室心尖部特發(fā)性室速2023/9/2249病史患者，男性，42歲，因突發(fā)性心悸1小時(shí)余，于2010.12.192∶15急診救治。既往有一次類似發(fā)作史，具體不詳查體：BP120/80mmHgP200bpmR20rpm。神清，急性病面容，自主體位，頸靜脈無怒張，雙肺呼吸音清晰，HR200bpm，律齊，心音可，無雜音，肝脾（-），雙下肢不腫2023/9/2250就診心電圖2023/9/2251處理過程ATP6mg快速推注×2無反應(yīng)胺碘酮150mg靜脈推注2023/9/2252胺碘酮之后2023/9/2253怎么辦？異搏定3mg室速終止2023/9/2254異搏定之后2023/9/2255急診處理藥物治療血流動力穩(wěn)定直流電復(fù)律（DCC）低灌注癥狀、血流動力學(xué)不穩(wěn)定或血流動力學(xué)穩(wěn)定2023/9/2256藥物選擇左室功能障礙：胺碘酮、利多卡因左室功能正常：胺碘酮、利多卡因、心律平糾正可逆的因素：（如缺血、電解質(zhì)紊亂和心動過緩）治療低血壓去除激惹因素，必要時(shí)使用解毒劑2023/9/2257直流電復(fù)律有脈穩(wěn)定的患者，初始能量為100J（單相）或雙相波轉(zhuǎn)復(fù)有脈不穩(wěn)定單形性室速使用同步電復(fù)律（200J？）無脈室速按室顫治療不穩(wěn)定多形性室速，不論有脈或無脈，都按室顫治療2023/9/225810、尖端扭轉(zhuǎn)性室速（Tdp）頻率為250-350次/分QRS波群的振幅逐漸增加，其后又逐漸減小，極性扭轉(zhuǎn)，呈“紡錘形”原因:嚴(yán)重低鉀血癥鉀通道疾病先天性疾病(長QT綜合征)2023/9/2259“紡錘”&“麥浪”2023/9/2260病例1趙金鳳，女，50歲，自幼診斷“先天性發(fā)育遲滯”，服用氯丙嗪等藥物治療，本次因在外院查TNI