兒童社區(qū)獲得性感

兒童社區(qū)獲得性感染的抗菌藥物應(yīng)用

常德市第一中醫(yī)醫(yī)院兒科姚虹背景與現(xiàn)狀抗生素使用74%~86%超級(jí)細(xì)菌今天不行動(dòng)，明天無(wú)藥可用國(guó)家抗生素使用專(zhuān)項(xiàng)治理工作概念

社區(qū)獲得性感染是指在醫(yī)院外患的感染性疾病，包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病。是目前抗菌藥物不合理應(yīng)用的重災(zāi)區(qū)。不合理使用的主要原因無(wú)病原學(xué)檢查經(jīng)驗(yàn)性用藥選擇不合理；患者自己亂用抗菌藥；醫(yī)生為了保險(xiǎn)起見(jiàn)抗病毒藥、抗菌藥物等多種聯(lián)合，達(dá)到覆蓋各種病原微生物的目的以求盡快治好患者，等等。濫用抗生素的危害1.病原菌產(chǎn)生耐藥菌株全球性問(wèn)題，與抗生素用量的增加呈平行關(guān)系，即抗生素療程越長(zhǎng)越易引起耐藥。2.產(chǎn)生毒性反應(yīng)主要表現(xiàn)在神經(jīng)系統(tǒng)、腎臟和造血系統(tǒng)三個(gè)方面。濫用抗生素的危害3.產(chǎn)生過(guò)敏反應(yīng)多發(fā)生在具有特異性體質(zhì)的人身上，其表現(xiàn)以過(guò)敏性休克最為嚴(yán)重。4.增加患者負(fù)擔(dān)濫用抗生素的危害5.二重感染是指長(zhǎng)期使用廣譜抗生素，可使敏感菌群受到抑制，而一些不敏感菌（如真菌等）趁機(jī)生長(zhǎng)繁殖，產(chǎn)生新的感染的現(xiàn)象?？咕幬锏氖褂每芍戮焊淖?，使耐該種抗菌藥物的微生物引發(fā)新的感染。長(zhǎng)期使用廣譜抗生素時(shí)較易發(fā)生二重感染?？咕幬飸?yīng)用指征1.根據(jù)患者的癥狀、體征及血、尿常規(guī)等實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，初步診斷為細(xì)菌學(xué)感染者以及經(jīng)病原學(xué)檢查確診為細(xì)菌性感染者方有指征應(yīng)用抗菌藥物?？咕幬飸?yīng)用指征2.由真菌、結(jié)核分枝桿菌、非結(jié)核分枝桿菌、支原體、衣原體、螺旋體、立克次體及部分原蟲(chóng)等病原微生物所致的感染亦有指征應(yīng)用抗菌藥物。抗菌藥物應(yīng)用指征3.缺乏細(xì)菌及上述病原微生物感染的證據(jù)，但臨床高度懷疑細(xì)菌感染時(shí)，需經(jīng)驗(yàn)性選擇抗菌藥物的應(yīng)用。診斷不能成立者，以及病毒性感染者，無(wú)指征應(yīng)用抗菌藥物?？咕幬飸?yīng)用原則抗菌藥物選擇要全面考慮患兒的感染情況、生理狀態(tài)、病理狀態(tài)，合理選用藥物的品種、劑型、劑量、用藥時(shí)間及給藥途徑，減少藥物不良反應(yīng)，避免耐藥性的產(chǎn)生，充分發(fā)揮抗生素的正常效果，達(dá)到有效、安全而合理用藥的目的，從而保證兒童用藥安全，促進(jìn)兒童健康成長(zhǎng)。

(一)細(xì)菌學(xué)1.盡早查明感染病原抗菌藥物品種的選用原則上應(yīng)根據(jù)病原菌種類(lèi)及病原菌對(duì)抗菌藥物敏感或耐藥，即藥敏結(jié)果而定。(一)細(xì)菌學(xué)2.經(jīng)驗(yàn)性選用抗菌藥物發(fā)病情況、發(fā)病場(chǎng)所、原發(fā)病灶、基礎(chǔ)疾病等推斷，結(jié)合當(dāng)?shù)丶?xì)菌耐藥狀況先予抗菌藥物經(jīng)驗(yàn)治療，療效不佳的根據(jù)結(jié)果調(diào)整藥物。(一)細(xì)菌學(xué)3.了解兒童社區(qū)感染情況一般說(shuō)來(lái)，社區(qū)感染革蘭氏陽(yáng)性菌多見(jiàn)于年長(zhǎng)兒、營(yíng)養(yǎng)良好、急性感染、呼吸道感染、輕至中度感染，社區(qū)革蘭氏陰性菌多見(jiàn)于新生兒、營(yíng)養(yǎng)不良、慢性感染、泌尿系感染、久治不愈的重癥感染。（二）耐受性和遺傳缺陷兒童是處于迅速生長(zhǎng)發(fā)育過(guò)程中的特殊人群，發(fā)育不成熟，機(jī)體自身調(diào)節(jié)功能、生理功能尚未發(fā)育完全，對(duì)藥物的反應(yīng)性高，易受藥物影響，與成人有很大差異，更應(yīng)考慮耐受性和遺傳缺陷。從三個(gè)方面來(lái)講。（二）耐受性和遺傳缺陷1.兒童生理解剖特點(diǎn)藥物與人體相互作用，藥物的作用是相對(duì)固定的，人體因素個(gè)體差異較大。兒科用藥對(duì)象從胚胎發(fā)育期、胎兒期、新生兒期、嬰兒期、幼兒期、學(xué)齡前期、學(xué)齡期、到青春前期，不同年齡階段之間亦存在一定差異。各期發(fā)育程度不同，具有各自用藥特點(diǎn)。（二）耐受性和遺傳缺陷2.小兒的生理狀態(tài)與藥物代謝特點(diǎn)嬰幼兒肝腎功能發(fā)育尚未成熟，對(duì)抗生素的清除能力弱，容易引起蓄積中毒。例如，新生兒肝臟葡萄糖醛酸結(jié)合能力尚未發(fā)育，應(yīng)用氯霉素易致灰嬰綜合癥；新生兒腎功能只有成人的20%，慶大霉素的血漿半衰期長(zhǎng)達(dá)18小時(shí)，為成人2小時(shí)的9倍，用藥易蓄積而致患兒聽(tīng)力障礙。同時(shí)，對(duì)乳母用藥也要考慮對(duì)乳兒的影響，有些藥物易通過(guò)乳汁分泌，使乳兒產(chǎn)生過(guò)敏、溶血等反應(yīng)。（二）耐受性和遺傳缺陷3.考慮抗菌藥物對(duì)患者機(jī)體狀態(tài)的影響抗生素系由細(xì)菌、真菌或其它微生物產(chǎn)生的具有抑制或殺滅他種微生物的藥物。選擇抗生素時(shí)應(yīng)該考慮到使用抗菌藥物所產(chǎn)生的任何變態(tài)反應(yīng)和不良反應(yīng)，或者特有的腎毒性、肝毒性、耳毒性。如患者已有臟器損傷，特別是腎功能或肝功能不全，應(yīng)選用對(duì)腎臟、肝臟影響小的藥物或減少劑量。治療社區(qū)獲得性細(xì)菌感染經(jīng)驗(yàn)性選用抗菌藥物時(shí)可以認(rèn)為感染細(xì)菌為敏感菌，使用抗生素時(shí)保證足夠的劑量和用藥療程及準(zhǔn)確的給藥方法，以求快速控制癥狀，以免細(xì)菌耐藥性或疾病復(fù)發(fā)。（一）治療原則1.品種選擇根據(jù)感染可能病原菌、感染部位、嚴(yán)重程度和患者的生理、病理情況選擇。有藥敏結(jié)果按結(jié)果選擇。有效、安全。2.給藥劑量按各種抗菌藥物的治療劑量范圍給藥。3.給藥途徑輕癥可選口服。4.給藥次數(shù)根據(jù)藥代動(dòng)力學(xué)和藥效學(xué)相結(jié)合的原則給藥。（一）治療原則5.療程療程因感染不同而異，一般宜用至體溫正常、癥狀消退后72~96小時(shí)。但敗血癥、感染性心內(nèi)膜炎、化膿性腦膜炎、傷寒、骨髓炎、溶血性鏈球菌咽炎和扁桃體炎、結(jié)核病等需較長(zhǎng)時(shí)間的療程才能徹底治愈，并防止復(fù)發(fā)?？咕幬锏穆?lián)合應(yīng)用社區(qū)獲得性感染通常單一用藥可有效治療，不需聯(lián)合用藥。僅以下情況時(shí)考慮聯(lián)合用藥：1.病原菌未查明的嚴(yán)重感染，包括免疫缺陷者的嚴(yán)重感染。2.單一抗菌藥物不能控制的需氧菌及厭氧菌混合感染，2種或2種以上病原菌感染?？咕幬锏穆?lián)合應(yīng)用3.單一抗菌藥物不能有效控制的感染性心內(nèi)膜炎或敗血癥等重癥感染。4.需長(zhǎng)程治療，但病原菌易對(duì)某些抗菌藥物產(chǎn)生耐藥性的感染，如結(jié)核病、深部真菌病?？咕幬锏姆诸?lèi)按抗菌藥物對(duì)細(xì)菌作用的性質(zhì)，抗菌藥物分為四類(lèi)，不同類(lèi)別的聯(lián)合應(yīng)用常可獲得協(xié)同、相加、無(wú)關(guān)、或拮抗作用等有不同結(jié)果。抗菌藥物的分類(lèi)Ⅰ類(lèi)為繁殖期殺菌劑該類(lèi)抗菌藥物起效快，對(duì)繁殖期細(xì)菌具有強(qiáng)大的滅菌作用。Ⅱ類(lèi)為靜止期殺菌劑該類(lèi)藥物對(duì)靜止期細(xì)菌具有殺滅作用。Ⅲ類(lèi)為快效抑菌劑該類(lèi)藥物通過(guò)不同途徑抑制細(xì)菌的蛋白質(zhì)合成，對(duì)細(xì)菌生長(zhǎng)有快速抑制作用，高濃度下也能殺菌。Ⅳ類(lèi)為慢效抑菌劑僅具有抑菌作用。抗菌藥物按對(duì)細(xì)菌作用的性質(zhì)分類(lèi)Ⅰ類(lèi)青霉素類(lèi)、頭孢菌素類(lèi)、單胺菌素類(lèi)、碳青霉烯類(lèi)、萬(wàn)古霉素、利福霉素類(lèi)、喹諾酮類(lèi)Ⅱ類(lèi)氨基糖甙類(lèi)、多粘菌素類(lèi)、桿菌肽Ⅲ類(lèi)四環(huán)素類(lèi)、大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)、氯霉素類(lèi)、林可霉素類(lèi)、呋喃類(lèi)Ⅳ類(lèi)磺胺類(lèi)抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用的結(jié)果Ⅰ﹢Ⅱ協(xié)同Ⅰ﹢Ⅲ拮抗Ⅰ﹢Ⅳ無(wú)關(guān)Ⅱ﹢Ⅲ協(xié)同或相加Ⅱ﹢Ⅳ相加或協(xié)同Ⅲ﹢Ⅳ相加同類(lèi)聯(lián)合應(yīng)用增加毒性反應(yīng)，因誘導(dǎo)滅活酶產(chǎn)生，競(jìng)爭(zhēng)同一靶位而出現(xiàn)拮抗作用。小兒呼吸道感染常用抗生素劑量及用法抗微生物藥物劑量mg/(kg.次）給藥間隔與途徑青霉素類(lèi)青霉素G2.5萬(wàn)~5萬(wàn)U/(kg.次）q6himivgtt5萬(wàn)~10萬(wàn)U/(kg.次）青霉素V8~12q6~8h口服阿莫西林常用10~15q6~8h口服

美洛西林75q6~8himivgtt

氯唑西林12.5~25q6~8hivgtt阿莫西林-克5:1注射劑（25/5)q6~8hivgtt拉維酸鉀7:1口服劑（20/2.85）q8h口服小兒呼吸道感染常用抗生素劑量及用法抗微生物藥物劑量mg/(kg.次）給藥間隔與途徑頭孢菌素類(lèi)頭孢唑啉15~25q6~8himivgtt

頭孢克洛10~15q8hpo

頭孢地尼9~18q8~12hpo

頭孢呋辛15~25q8himivgtt

頭孢曲松50~80q8hivgtt頭孢他啶15~30q8himivgtt頭孢哌酮-舒巴坦2:1注射劑（30/15）~（60/30）q8hivgtt頭孢吡肟30~50q8~12himivgtt小兒呼吸道感染常用抗生素劑量及用法抗微生物藥物劑量mg/(kg.次）給藥間隔與途徑大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)紅霉素10~15q8hpoq12hivgtt

羅紅霉素3~5q12hpo

阿奇霉素10qd*3d停4d

克拉霉素5~10q12hpo小兒呼吸道感染常用抗生素劑量及用法抗微生物藥物劑量mg/(kg.次）給藥間隔與途徑其它萬(wàn)古霉素10q6~12hivgtt利福平5~10bidpo氨曲南15~50q6~8himivgtt美羅培南10~20q8hivgtt克林霉素10q8~12hpoivgtt甲硝唑12.5q12hpo注意事項(xiàng)1.避免使用小兒禁用或慎用的抗菌藥物。1）氨基苷類(lèi)：有輕重不等的耳毒性和腎毒性，尤其是耳毒性，可引起永久性耳聾。2）氯霉素：早產(chǎn)兒和新生兒禁用，兒童慎用。此藥易引起早產(chǎn)兒和新生兒循環(huán)系統(tǒng)衰竭，被稱(chēng)為“灰嬰綜合癥“。還可抑制骨髓造血，導(dǎo)致兒童發(fā)生不可逆再生障礙性貧血。3）磺胺類(lèi)藥物：早產(chǎn)兒和新生兒應(yīng)慎用。因此類(lèi)藥物能引起早產(chǎn)兒和新生兒黃疸、粒細(xì)胞減少等。注意事項(xiàng)4）喹諾酮類(lèi)：12歲以下的兒童禁用，18歲以前慎用，12歲以前人體骨骼的骨骺軟骨細(xì)胞不斷增殖、肥大、鈣化，使兒童不斷長(zhǎng)高。而此類(lèi)藥物有可能使兒童骨骺軟骨