第十九章-外科顱內(nèi)壓增高和腦疝

11臨床醫(yī)學第十九章顱內(nèi)壓增高顱內(nèi)壓是指顱腔內(nèi)容物（腦組織、腦脊液和血液）對顱腔壁產(chǎn)生的壓力，由腦室或脊髓蛛網(wǎng)膜下腔測量出的腦脊液（CSF）壓表示。臨床上通常以側(cè)臥位腰穿測得的壓力表示。顱內(nèi)壓正常值：成人為0.7～2.0kPa（70～200mmH20），兒童0.5～1.0kPa（50～100mmH20）。顱內(nèi)壓持續(xù)超過成人2.0kPa（200mmH2O），兒童1.0kPa（100mmH2O）以上，從而引起的相應(yīng)的臨床癥狀和體征，稱為顱內(nèi)壓增高。1、顱內(nèi)壓增高的病因：1）顱腔內(nèi)容物的體積增加2）顱腔狹小3）顱內(nèi)占位性病變2、顱內(nèi)壓增高臨床表現(xiàn)：（1）頭痛這是顱內(nèi)壓增高最常見的癥狀，一般均以早晨及晚間出現(xiàn)較多，部位多在額部及兩顳，頭痛程序隨顱內(nèi)壓的增高進行性加重，用力、咳嗽、彎腰或低頭活動時常使頭痛加重。2）嘔吐：呈噴射性（3）視神經(jīng)乳頭水腫：3、正常眼底動靜脈管徑正常比例為2：3。4、頭痛、嘔吐、視神經(jīng)乳頭水腫是顱內(nèi)壓增高的典型表現(xiàn)，稱之為顱內(nèi)壓增高的“三大主征”，其中視神經(jīng)乳頭水腫是診斷顱內(nèi)壓增高的可靠依據(jù)。三大主征”。5、診斷顱壓高可靠依據(jù)是視乳頭水腫意識障礙和生命征變化：疾病初期意識障礙可出現(xiàn)嗜睡，反應(yīng)遲鈍。急性顱內(nèi)壓增高時病人早期生命體征改變?yōu)樾奶兔}搏變慢，血壓升高(兩慢一高)，脈壓增大，可伴有呼吸不規(guī)則、體溫升高等病危狀態(tài)（前述這種變化稱為（庫欣）Cushing反應(yīng)或Cushing征）甚至呼吸停止，終因呼吸循環(huán)衰竭而死亡。急性顱內(nèi)壓增高時病人早期生命體征改變?yōu)檠獕荷?，脈搏變緩，脈壓增大急性顱內(nèi)壓增高時，病人出現(xiàn)血壓升高（全身血管加壓反應(yīng)），心跳和脈搏減慢，脈壓增大，呼吸節(jié)律紊亂以及體溫升高等各項生命體征發(fā)生變化，這種變化稱為庫欣反應(yīng)，這種變化多見于急性顱內(nèi)壓增高的病例，慢性者則不明顯。急性顱內(nèi)壓增高的典型表現(xiàn)是Cushing征顱高壓所致顱神經(jīng)麻痹容易出現(xiàn)的是外展神經(jīng)，臨床上出現(xiàn)眼內(nèi)斜視顱高壓的診斷：CT是診斷顱內(nèi)占位性病變的首選輔助檢查措施。頭顱X線攝片：特點是顱骨骨縫分離、指狀壓跡增多、鞍背骨質(zhì)疏松、蝶鞍擴大、蛛網(wǎng)膜顆粒加深。慢性顱內(nèi)壓增高所引起頭顱X線改變，錯誤的是蝶鞍擴大，前后床突及鞍背的骨質(zhì)吸收慢性顱內(nèi)壓增高時由于顱內(nèi)病變長期存在導致顱骨的改變，頭顱X線改變主要為顱縫增寬，蛛網(wǎng)膜粒壓跡擴大增深，腦回壓跡增多加深，枕大孔擴大。而蝶鞍擴大，前后床突及鞍背的骨質(zhì)吸收主要是蝶鞍內(nèi)病變（垂體腺瘤）的表現(xiàn)。診斷顱內(nèi)占位病變，無痛、安全、準確的方法是頭顱CT5.腰穿（LP）適應(yīng)癥、禁忌癥LP的適應(yīng)證：①懷疑中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染（腦脊膜炎、大腦炎）時必須檢查CSF。②懷疑假性腦瘤（良性高顱壓）時通過LP確立診斷。③懷疑癌性腦膜炎或者淋巴瘤性腦膜炎時應(yīng)做LP行細胞學檢查。④

對于腦積水、若CT、MRI未發(fā)現(xiàn)占位病變時，需行LP檢測CSF壓力。⑤

顱腦損傷在CT或MRI排除顱內(nèi)血腫及無明顯中線移位后需行LP檢查。⑥

高度懷疑蛛網(wǎng)膜下腔出血、但CT陰性時要行LP診斷。LP的禁忌證：①

LP部位感染。②

嚴重的血小板減少癥或未糾正的出血性疾病。③

腦膿腫所致高顱壓時，LP會引起腦疝。④

腦腫瘤尤其是后顱窩腫瘤，在LP后可導致腦疝。⑤

顱內(nèi)出血最好通過CT掃描診斷，LP前應(yīng)作CT或MRI來確定中線移位和實質(zhì)損傷情況。⑥

若沒有放射學檢查，有視盤水腫時不應(yīng)作LP。腰穿的禁忌證：后顱窩占位病變女性，40歲，跌倒時枕部著地，30分鐘后昏迷，搶救措施中不當?shù)氖牵貉荡┐蹋_定有無顱內(nèi)出血顱內(nèi)壓增高處理：應(yīng)住院診治。避免用力排便及高位灌腸以防顱內(nèi)壓驟然增高。積極行CT、MRI、DSA以明確病因。顳葉鉤回疝又稱為小腦幕切跡疝，由于患側(cè)動眼神經(jīng)受刺激導致患側(cè)瞳孔變小，對光反射遲鈍，這種變化出現(xiàn)較早而且持續(xù)時間較短，臨床不易觀察到。隨病情進展患側(cè)動眼神經(jīng)麻痹，患側(cè)瞳孔逐漸散大，直接和間接對光反射均消失。引起病人淺昏迷、左側(cè)瞳孔散大最可能原因是小腦幕切跡疝肢體運動障礙：多數(shù)發(fā)生在對側(cè)。肢體自主活動減少或消失，出現(xiàn)上運動神經(jīng)元癱瘓的體征：對側(cè)肌力減退，肌張力增高，腹壁反射消失，膝腱反射亢進和下肢病理反射（Babinski征）出現(xiàn)。晚期癥狀波及雙側(cè)，引起四肢肌力減退，并出現(xiàn)頭頸后仰，四肢伸肌張力過強，軀干背伸，呈角弓反張狀，稱為去大腦強直。出現(xiàn)瞳孔散大側(cè)與肢體上運動神經(jīng)元癱瘓征在同側(cè)的現(xiàn)象。此時腦疝的定側(cè)仍應(yīng)以瞳孔散大側(cè)為準。枕骨大孔疝顱腔的壓力超過脊髓腔內(nèi)的壓力時，壓迫前方的延髓呼吸中樞，造成呼吸突停。此刻病人并不出現(xiàn)意識障礙，此點有別于急性小腦幕切跡疝。后者意識障礙出現(xiàn)在呼吸停止之前。枕骨大孔疝。常常是由于下列腦組織的哪一部分疝出枕骨大孔小腦扁桃體小腦幕裂孔疝與枕骨大孔疝根本區(qū)別是意識障礙發(fā)生較早臨床表現(xiàn)：枕骨大孔疝的臨床表現(xiàn)為劇烈的頭痛和嘔吐等嚴重顱內(nèi)壓增高癥狀，頸部強直和疼痛、強迫頭位和某些生命體征的變化。突然出現(xiàn)的呼吸驟停，意識障礙發(fā)生在呼吸驟停之后。不屬枕骨大孔疝的常見癥狀的是早期出現(xiàn)一側(cè)瞳孔散大枕骨大孔疝臨床表現(xiàn)為劇烈頭痛，頻繁嘔吐，頸項強直，強迫頭位。生命體征紊亂出現(xiàn)較早而且明顯，出現(xiàn)呼吸、脈搏減慢，血壓升高。呼吸障礙出現(xiàn)較早，意識障礙出現(xiàn)較晚。因腦干缺氧，瞳孔可忽大忽小，可突然出現(xiàn)雙側(cè)瞳孔散大。四肢肌張力減低，肌力減退。早期出現(xiàn)一側(cè)瞳孔散大則是小腦幕切跡疝的表現(xiàn)。患兒5歲，陣發(fā)性頭痛3個月，因突然劇烈頭痛、反復嘔吐半天急診入院，檢查：神志清醒，雙瞳孔正常，頸項強直，半小時后突然呼吸停止，心跳存在，其診斷是枕骨大孔疝枕骨大孔疝的臨床表現(xiàn)不包括尿崩尿崩常出現(xiàn)于下丘腦損傷。

腦疝處理原則在作出腦疝診斷的同時應(yīng)按顱內(nèi)壓增高的處理原則快速靜脈輸注降顱內(nèi)壓藥物在搶救成人小腦幕上切跡疝時，應(yīng)首先用20%甘露醇250ml快速靜點，然后行腦室穿刺外引流；而在搶救有腦室擴大的小腦扁桃體疝時，應(yīng)首先行快速顱內(nèi)鉆孔穿刺腦室額角，行腦室外引流術(shù)，因為在此種情況下，呼吸常受到抑制，造成腦組織缺氧和碳酸增多，可繼發(fā)腦血管擴張和腦水腫，導致顱內(nèi)壓更加增高，使腦血流量減少，進一步使呼吸抑制和腦缺氧加劇。高血壓腦出血患者來院時昏迷，已腦疝，應(yīng)首先采取的急救措施是靜脈快速滴注甘露醇女性，35歲，35分鐘前自汽車上跌下，左枕部著地，傷后昏迷不醒，枕部頭皮挫傷，雙瞳孔散大，對光反射弱，四肢強直，雙下肢病理征陽性。在急診室輸20％甘露醇250ml后，左瞳孔縮小。進一步急救措施是右額開顱血腫清除患者左枕部外傷后出現(xiàn)雙側(cè)瞳孔散大，說明病人已出現(xiàn)腦疝。經(jīng)脫水治療后，左側(cè)瞳孔縮小，結(jié)合左枕部著地，根據(jù)對沖傷原理，說明損傷在右側(cè)額部，最大可能為右側(cè)額葉腦挫裂傷，應(yīng)手術(shù)治療行右額開顱血腫清除男，30歲，頭部外傷6小時，傷后有一過性意識障礙，3小時后再次出現(xiàn)昏迷。檢查左顳部頭皮血腫，左瞳孔散大。CT掃描顯示左側(cè)顳部硬膜外血腫。顳部硬膜外血腫已引起小腦幕切跡疝首選治療方案：甘露醇脫水準備開顱患者因頭痛、頭暈20天，加重伴煩躁、頻繁嘔吐1天入院。入院體檢：生命體征不平穩(wěn)，頭部MRI顯示第四腦室腫瘤伴幕上腦室擴大本例病人可能發(fā)生的腦疝是枕骨大孔疝如術(shù)前突發(fā)腦疝，最有效的措施是腦室穿刺引流脊液快速流出后病人突然昏迷，雙瞳散大，光反應(yīng)遲鈍。首先考慮的原因可能為小腦幕切跡上疝45歲女患者，車禍頭部受傷，傷后