2022高血壓工作計劃15篇

2022高血壓工作計劃15篇高血壓工作計劃1為建立健全符合我院轄區(qū)經(jīng)濟社會發(fā)展水平的高血壓病管理系統(tǒng)，對我院轄區(qū)居—的高血壓病實施干預措施，減少主要健康危險因素暴露，有效預防和控制高血壓，根據(jù)《國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范》以及皋蘭縣衛(wèi)生局關于高血壓患者健康管理服務規(guī)范的要求，結(jié)合我院實際情況，制定本年度工作計劃。一、工作目標（一）總目標：通過實施基本公共衛(wèi)生服務慢性病管理項目，對各村居—的高血壓病及相關危險因素實施干預措施，減少主要健康危險因素，有效預防和控制高血壓病。（二）年度目標：1、開展高血壓病人的管理工作，對高血壓病人建檔率上100%，管理率2100%。2、高血壓病人規(guī)范管理率達90%。二、高血壓患者管理早發(fā)現(xiàn)、早診斷和早治療高血壓患者，盡早通過規(guī)范管理和行為干預有效地預防和控制高血壓，限度地減少或延緩高血壓并發(fā)癥的發(fā)生，降低高血壓的危害。1、高血壓患者發(fā)現(xiàn)發(fā)現(xiàn)途徑：機會性篩查就醫(yī)：在鎮(zhèn)衛(wèi)生院、各村衛(wèi)生室醫(yī)生診療過程中，通過血壓測量發(fā)現(xiàn)或確診高血壓患者。血壓測量點：如在鎮(zhèn)衛(wèi)生院的醫(yī)療點、村衛(wèi)生室等場所設路血壓測量點，增加檢出機會。重點人群篩查開展35歲及以上居—首診測血壓；高危人群篩查，如超重、肥胖等高危人群。人群健康檔案建立，在建立人群健康檔案時血壓的測量和詢問，發(fā)現(xiàn)患者。健康體檢，在居—健康體檢或單位組織的健康體檢時查出的高血壓患者，特別是無癥狀的高血壓患者。通過健康教育或健康咨詢，發(fā)現(xiàn)高血壓患者。2、高血壓患者的規(guī)范管理對確診的高血壓患者，應及時更新或建立居—健康檔案，按照《中國高血壓防治指南(20_年基層版)》和《高血壓患者健康管理服務規(guī)范》進行管理。村醫(yī)師每年要提供至少四次面對面隨訪，每次隨訪要詢問病情、進行血壓、心率測量等檢查和評估，做好隨訪記錄;認真填寫居—健康檔案各類表單，如高血壓患者隨訪服務登記表、雙向轉(zhuǎn)診單等，不缺項漏項，做好備案。建議高血壓患者每年至少進行一次健康檢查，可與隨訪相結(jié)合。3、高血壓患者的干預健康教育：廣泛宣傳高血壓防治知識，提高全鎮(zhèn)廣大人—群眾自我保健意識，引導社會對高血壓防治的關注；飲食干預：控制鈉鹽、脂肪、煙草、酒等攝入量，倡導使用健康小工具，如控油壺及限鹽勺等；體力活動：重視運動形式和運動量，適量運動；以各行政村為單位結(jié)合全—健康生活方式行動開展多種形式的活動；精神因素：精神壓力及緊張等，心理平衡。加強高血壓患者的自我管理，全鎮(zhèn)醫(yī)務人員為患者提供自我管理的技術支持和指導。高血壓工作計劃220__年鎮(zhèn)海社區(qū)衛(wèi)生服務中心高血壓患者管理項目工作計劃：一、工作目標建立健全符合我街道在經(jīng)濟社會發(fā)展水平的全街道慢性病管理系統(tǒng)，通過實施基本公共衛(wèi)生服務高血壓、2型糖尿病患者管理項目，對城鄉(xiāng)居民的慢性病及相關危險因素實施干預措施，減少主要健康危險因素，有效預防和控制高血壓、糖尿病等慢性病。對明確診斷的高血壓患者建檔率達50%以上，對明確診斷的高血壓患者健康體檢率達到85%以上；對明確診斷的高血壓患者規(guī)范管理率達到35%以上，管理人群血壓控制率達30%以上。二、主要任務根據(jù)《高血壓患者管理服務規(guī)范》對轄區(qū)內(nèi)35歲及以上高血壓患者進行規(guī)范管理。加強對高血壓患者篩查：對35歲及以上居民每年首診測血壓；居民診療過程測量血壓；健康體檢及高危人群篩查中測量血壓；通過宣傳教育讓患者主動與城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構聯(lián)系；居民健康檔案建立過程中詢問等。對高血壓患者建立健康檔案。建立高血壓患者健康檔案,按要求對高血壓患者進行體檢、咨詢、隨訪與健康干預等，將相關信息與活動記錄在居民健康檔案中進行登記，實現(xiàn)檔案的規(guī)范化管理。加強城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構對高血壓患者登記的規(guī)范化管理，實現(xiàn)工作流程制度化，登記資料規(guī)范化，達到全國高血壓登記規(guī)范要求。在區(qū)疾病預防控制中心的指導下承擔基本公共衛(wèi)生服務項目機構對轄區(qū)高血壓登記數(shù)據(jù)質(zhì)量進行評估，上報到期疾病預防控制中心。在對高血壓患者實施健康管理過程中，要用好用活健康檔案，不斷充實和豐富健康檔案內(nèi)容。高血壓患者管理。對確診的高血壓患者，每年要提供至少4次面對面隨訪，每次隨訪要詢問病情，開展血壓測量等檢查和評估，開展用藥、飲食、運動、心理等健康指導。高血壓患者健康檢查。高血壓患者每年至少進行一次健康檢查，可與隨訪相結(jié)合，內(nèi)容包括血壓、體重、隨機血糖（指血）測量，一般體格檢查和視力、聽力、活動能力的一般檢查，有條件可增加血常規(guī)、尿常規(guī)、血脂、心電圖、肝功能、胸部X片、B超、認知功能和情感狀態(tài)的初篩檢查。5加強健康教育和健康促進：定期開展高血壓專題知識講座及大眾宣傳，普及社區(qū)居民高血壓的防治知識，控制各種危險因素，提高人群健康意識。高血壓工作計劃3一、工作目標建立健全符合我鄉(xiāng)發(fā)展水平的慢性病管理系統(tǒng)，通過實施基本公共衛(wèi)生服務高血壓患者管理項目，對全鄉(xiāng)居民的慢性病及相關危險因素實施干預措施，減少主要健康危險因素，有效預防和控制高血壓。對明確診斷的高血壓病管理率達90%以上；對明確診斷的高血壓病控制率達到60%以上。二、主要任務（一）高血壓患者管理根據(jù)《高血壓患者管理服務規(guī)范》對轄區(qū)內(nèi)35歲及以上高血壓患者進行規(guī)范管理。高血壓患者篩查途徑為：對35歲及以上居民每年首診測血壓；居民診療過程測量血壓；健康體檢及高危人群篩查中測量血壓；通過宣傳教育讓患者主動與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生機構聯(lián)系；居民健康檔案建立過程中詢問等。建立高血壓患者健康檔案。建立高血壓患者健康檔案，按要求對高血壓患者進行體檢、咨詢、隨訪與健康干預等，將相關信息與活動記錄在居民健康檔案中進行登記，實現(xiàn)檔案的規(guī)范化管理。加強鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生機構對高血壓患者登記的規(guī)范化管理，實現(xiàn)工作流程制度化，登記資料規(guī)范化，達到省高血壓登記規(guī)范要求。在對高血壓患者實施健康管理過程中，要用好用活健康檔案，不斷充實和豐富健康檔案內(nèi)容。高血壓患者管理。對確診的高血壓患者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療衛(wèi)生機構每年要提供至少4次面對面隨訪，每次隨訪要詢問病情，開展血壓測量等檢查和評估，開展用藥、飲食、運動、心理等健康指導。高血壓患者健康檢查。高血壓患者每年至少進行一次健康檢查，可與隨訪相結(jié)合，內(nèi)容包括血壓、體重、隨機血糖（指血）測量，一般體格檢查和視力、聽力、活動能力的一般檢查，認知功能和情感狀態(tài)的初篩檢查。高血壓工作計劃4新的一年我衛(wèi)生室在上級主管部門的管理下，依據(jù)上級的各項要求，結(jié)合我村實際情況?？偨Y(jié)20_年工作中的不足?，F(xiàn)制定20__年0-36月幼兒健康管理工作計劃。一?認真執(zhí)行0-36月幼兒健康管理工作，按照上級要求做好體檢工作，認真按照0-36月幼兒健康管理項目免費服務內(nèi)容，做好0-36月幼兒健康管理；二.做好0-36月健康的宣傳工作，確保0-36月幼兒的安全；三?做好我村0-36月幼兒健康體檢服務工作，做好登記工作，以及產(chǎn)后訪視工作；四.加強對育齡婦女的健康教育工作，做好對優(yōu)生優(yōu)育的生活指導；五，建立0-36月幼兒保健手冊，做好保健指導，以及預防接種工作；竹橋村衛(wèi)生室20_,01，16高血壓工作計劃5一、工作目標1、通過實施基本公共衛(wèi)生服務高血壓病患者管理項目，對城鄉(xiāng)居—的慢性病及相關危險因素實施干預措施，減少主要健康危險因素，有效預防和控制高血壓病等慢性病。2、建立高血壓病患者的健康檔案。二、主要任務（一）、高血壓病患者的管理1、高血壓病的檢出根據(jù)《城鄉(xiāng)居—健康健康檔案管理服務規(guī)范》，利用建立社區(qū)居—健康檔案、健康體檢、我院的診療服務、社區(qū)免費測血壓、主動檢測、首次測血壓等方式發(fā)現(xiàn)高血壓病患者。2、高血壓病患者的登記將檢出的高血壓病患者以及我市慢病報告網(wǎng)絡所報告的屬于本社區(qū)的高血壓病患者，建立高血壓病患者管理花名冊并將所有信息錄入相關的數(shù)據(jù)庫，進行微機化管理。3、高血壓患者的隨訪管理和轉(zhuǎn)診對檢出的高血壓患者收集詳細的病史，進行必要的體格檢查和實驗室檢查，根據(jù)《高血壓防治指南》的要求進行臨床評估，實行分級管理和隨訪，隨訪采用門診隨訪、下鄉(xiāng)家庭隨訪、村醫(yī)協(xié)助隨訪等多種方式，對高血壓患者采用藥物治療方案和非藥物治療方案。當患者出現(xiàn)《城鄉(xiāng)居—健康健康檔案管理服務規(guī)范》中規(guī)定的情形時及時轉(zhuǎn)診到上級綜合性醫(yī)院，待病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)回繼續(xù)治療、隨訪。幫助患者制定自我管理計劃，對高血壓患者進行自我管理的技術支持。（二）、高血壓病高危人群的健康指導和干預對高危人群采取群體和個體健康指導相結(jié)合的方法，開展健康教育以改變不良的生活方式，通過健康教育提高高危人群對高血壓病相關知識及危險因素的了解，給與健康方式的指導，定期測量血壓。（三）、社區(qū)一般人群的健康促進根據(jù)社區(qū)人群的健康需求，在社區(qū)廣泛開展高血壓病防治知識宣傳，提倡健康的生活方式，鼓勵社區(qū)人群改變不良的生活方式，減少危險因素，預防和減少高血壓病的發(fā)生。1、在社區(qū)建立高血壓防治知識宣傳櫥窗，制作高血壓病防治知識宣傳單，通過居委會、醫(yī)療站點等發(fā)放給社區(qū)人群。2、在社區(qū)舉辦高血壓病知識講座和健康生活方式講座、義診等活動。3、利用社區(qū)居—活動室等居—較集中的地方作為高血壓防治知識的宣傳陣地，擺放各種宣傳資料。4、在社區(qū)開展免費測血壓活動。高血壓工作計劃6一、工作目標1、建立健全符合我鄉(xiāng)經(jīng)濟社會發(fā)展水平的全鄉(xiāng)慢性病管理系統(tǒng)，通過實施基本公共衛(wèi)生服務高血壓、2型糖尿病患者管理項目，對城鄉(xiāng)居民的慢性病及相關危險因素實施干預措施，減少主要健康危險因素，有效預防和控制高血壓、糖尿病等慢性病。2、對明確診斷的高血壓、糖尿病等主要慢性非傳染性疾病建檔率達85%以上；對明確診斷的高血壓、糖尿病等主要慢性非傳染性疾病健康體檢率達到85%以上；對明確診斷的高血壓、糖尿病等主要慢性非傳染性疾病管理率達到85%以上。二、主要任務（一）高血壓患者管理根據(jù)《高血壓患者管理服務規(guī)范》對轄區(qū)內(nèi)35歲及以上高血壓患者進行規(guī)范管理。1、高血壓患者篩查途徑為：對35歲及以上居民每年首診測血壓；居民診療過程測量血壓；健康體檢及高危人群篩查中測量血壓；通過宣傳教育讓患者主動與鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構聯(lián)系；居民健康檔案建立過程中詢問等。2、建立高血壓患者健康檔案。建立高血壓患者健康檔案，按要求對高血壓患者進行體檢、咨詢、隨訪與健康干預等，將相關信息與活動記錄在居民健康檔案中進行登記，實現(xiàn)檔案的規(guī)范化管理。加強鄉(xiāng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生機構對高血壓患者登記的規(guī)范化管理，實現(xiàn)工作流程制度化，登記資料規(guī)范化，達到全國高血壓登記規(guī)范要求。在市疾病預防控制中心的指導下承擔基本公共衛(wèi)生服務項目機構對轄區(qū)高血壓登記數(shù)據(jù)質(zhì)量進行評估，上報到期疾病預防控制中心。在對高血壓患者實施健康管理過程中，要用好用活健康檔案，不斷充實和豐富健康檔案內(nèi)容。3、高血壓患者管理。對確診的高血壓患者，鄉(xiāng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生機構每年要提供至少4次面對面隨訪，每次隨訪要詢問病情，開展血壓測量等檢查和評估，開展用藥、飲食、運動、心理等健康指導。4、高血壓患者健康檢查。高血壓患者每年至少進行一次健康檢查，可與隨訪相結(jié)合，內(nèi)容包括血壓、體重、隨機血糖（指血）測量，一般體格檢查和視力、聽力、活動能力的一般檢查，有條件的機構建議增加血常規(guī)、尿常規(guī)、血脂、心電圖、肝功能、胸部X片、B超、認知功能和情感狀態(tài)的初篩檢查。（二）2型糖尿病患者管理根據(jù)《2型糖尿病患者管理服務規(guī)范》，對轄區(qū)內(nèi)18歲及以上2型糖尿病患者進行規(guī)范管理。1、2型糖尿病患者發(fā)現(xiàn)。發(fā)現(xiàn)途徑為：健康體檢及高危人群篩查檢測血糖；建議高危人群每年至少測量一次血糖；通過宣傳教育讓患者主動與鄉(xiāng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生機構聯(lián)系；人群居民健康檔案建立過程中詢問。2、2型糖尿病患者登記與建立健康檔案。建立2型糖尿病患者健康檔案，按要求對2型糖尿病患者進行體檢、咨詢、隨訪與健康干預等，將相關信息與活動記錄在居民健康檔案中進行登記，實現(xiàn)檔案的規(guī)范化管理。鄉(xiāng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生機構每年要提供至少4次面對面隨訪，每次隨訪要詢問病情、進行空腹血糖和血壓測量等檢查和評估，開展用藥、飲食、運動、心理等健康指導。市疾病預防控制中心指導承擔基本公共衛(wèi)生服務項目機構對轄區(qū)2型糖尿病登記數(shù)據(jù)質(zhì)量進行評估，并上報到期疾病預防控制中心。在對2型糖尿病患者實施健康管理過程中，要用好用活健康檔案，不斷充實和豐富健康檔案內(nèi)容。3、健康檢查。2型糖尿病患者每年至少進行四次健康檢查，可與隨訪相結(jié)合，內(nèi)容包括：血壓、體重、空腹血糖（指血）測量，一般體格檢查和視力、聽力、活動能力的一般檢查，有條件的地區(qū)建議增加血常規(guī)、尿常規(guī)、血脂、心電圖、肝功能、胸部X片、腹部B超和認知功能、情感狀態(tài)的初篩檢查。4、加強鄉(xiāng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生機構登記處規(guī)范化建設，工作流程制度化，登記資料實現(xiàn)規(guī)范化管理，達到全國糖尿病登記規(guī)范要求。高血壓工作計劃72型糖尿病是一種慢性疾病，現(xiàn)已成為發(fā)達國家繼心血管病和腫瘤之后的第三大傳染性疾病，對社會和經(jīng)濟帶來沉重負擔，是嚴重威脅人類健康的世界性公共衛(wèi)生問題。在我國現(xiàn)有糖尿病患者超過4千萬，居世界第2。衛(wèi)生部、財政部、人口計生委聯(lián)合印發(fā)了《關于促進基本公共衛(wèi)生服務逐步均等化的意見》，為貫徹落實，切實加強分類指導，搞好我院基本公共衛(wèi)生服務，現(xiàn)提出如下工作計劃。一、總體要求在全院內(nèi)開展學習由衛(wèi)生部、財政部、人口計生委聯(lián)合印發(fā)的《關于促進基本公共衛(wèi)生服務逐步均等化的意見》，并針對本轄區(qū)內(nèi)35歲及以上2型糖尿病患者開展學習“2型糖尿病注意事項”并登記隨訪服務登記表。二、措施（一）2型糖尿病篩查。對工作中發(fā)現(xiàn)的2型糖尿病高危人群進行有針對性的健康教育，建議其每年至少測量1次空腹血糖和1次餐后2小時血糖，并接受醫(yī)務人員的生活方式指導。（二）對確診的2型糖尿病患者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、每年要提供至少4次面對面的隨訪。隨訪內(nèi)容包括：1、測量空腹血糖和血壓，并評估是否存在危機癥狀。2、若不需緊急轉(zhuǎn)診，詢問上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀。3、測量體重。4、詢問患者疾病史、生活方式，包括心腦血管疾病、吸煙、飲酒、運動、主食攝入情況等。5、了解患者服藥情況。三、2型糖尿病患者每年應至少進行1次較全面的健康檢査，可與隨訪相結(jié)合。內(nèi)容包括血壓，體重，空腹血糖，一般體格檢查和視力，聽力，活動能力，足背動脈搏動檢查。四、服務要求1、通過門診服務途徑篩查和發(fā)現(xiàn)2型糖尿病患者，掌握本轄區(qū)內(nèi)居民2型糖尿病的患病情況。2、加強宣傳，告知服務內(nèi)容，使更多的患者愿意接受服務。3、每次提供服務后及時將相關信息記入患者的健康檔案。高血壓工作計劃8為切實加快我鄉(xiāng)慢性病防控工作的推進，扎實做好高血壓的防治和管理工作，根據(jù)—X創(chuàng)建慢性病非傳染性疾病防控區(qū)的相關要求，結(jié)合我鄉(xiāng)的實際情況，特制訂本計劃。（一）、任務目標1、執(zhí)行35歲以上居民首診測血壓制度，每年至少測血壓一次。2、對新發(fā)現(xiàn)的高血壓病人必須及時建立規(guī)范完整的檔案資料，并納入慢性病管理范疇，建檔率和規(guī)范管理率達95%以上，有效隨訪率達85%以上。3、對轄區(qū)內(nèi)35歲及以上戶籍居民首診測血壓的登記率達到95以上，發(fā)現(xiàn)高血壓登記率達到100%。4、高血壓的上報資料要準確、完整、及時。（二）、具體措施1、鄉(xiāng)衛(wèi)生院有專人負責各村的高血壓病的防治工作。2、對戶籍人口實施35歲以上居民首診測血壓，35歲以上居民每年至少測一次血壓和血糖，做好登記管理高危人群的周期性體檢（一年至少一次）。3、掌握轄區(qū)內(nèi)居民高血壓患者的基本資料，要規(guī)范完整其病歷檔案盒名冊登記，規(guī)范管理隨訪率達到95%以上。每季、半年、年終的評估中達到各項工作指標，血壓控制達標要達到要求。4、按要求對重點登記的人群督導訪視，并有記錄。5、必須按照高血壓防治的要求，及時、準確、完整、規(guī)范地將高血壓慢性病防治工作的相關原始資料統(tǒng)計成表，并按時上報。6、按照高血壓防治的工作需要，積極開展相應的慢性病防治、健康教育及健康促進工作。—X衛(wèi)生院20—年1月15日高血壓工作計劃9隨著經(jīng)濟的發(fā)展，生活方式的改變和老齡化的加速，高血壓、糖尿病、冠心病、惡性腫瘤等慢性疾病發(fā)病率和患病率呈快速上升趨勢，致殘率、致死率高，嚴重影響患者的身心健康并給個人、家庭和社會帶來沉重的負擔。因此，慢性病的防治顯得尤為重要,而慢性病的防治的重心則在社區(qū)，慢性病的社區(qū)預防是慢性病防治最有效的手段，社區(qū)慢性病的防治工作的好壞接關系到慢性病防治的效果。我中心充分認識慢性病防治的重要性，將慢性病防治工作納入基本公共衛(wèi)生項目服務的考核目標，創(chuàng)造支持性的環(huán)境，走“防治結(jié)合，預防為主”的道路。根據(jù)〉要求，特制定高血壓慢性病防治工作計劃。、工作目標通過實施國家基本公共衛(wèi)生服務高血壓管理項目，對城鄉(xiāng)居—的高血壓等慢性病及相關危險因素實施預措施，減少吸煙、飲酒不良生活方式等主要健康危險因素，有效預防和控制高血壓。對明確診斷的高血壓等慢性非傳染性疾病登記建檔率達98%以上;對明確診斷的高血壓主要慢性非傳染性疾病健康體檢率達到98%以上;對明確診斷的高血壓等主要慢性非傳染性疾病規(guī)范管理率達60%;以上對明確診斷的高血壓、等主要慢性非傳染性疾病血壓控制率達到40%以上。二、主要措施（一）高血壓患者管理根據(jù)《高血壓患者管理服務規(guī)范》對轄區(qū)內(nèi)35歲及以上高血壓患者進行規(guī)范管理。高血壓患者篩查途徑為：對35歲及以上轄區(qū)居—每年首診測血壓;居—診療過程測量血壓;健康體檢及高危人群篩查中測量血壓;通過宣傳教育讓患者主動與我中心聯(lián)系;居—健康檔案建立過程中詢問等。建立高血壓患者健康檔案。建立高血壓患者健康檔案，按要求對高血壓患者進行體檢、咨詢、隨訪與健康干預等，將相關信息與活動記錄在居—健康檔案中進行登記，實現(xiàn)檔案的規(guī)范化管理。加強我中心對高血壓患者登記的規(guī)范化管理，實現(xiàn)工作流程制度化，登記資料規(guī)范化，達到高血壓登記規(guī)范要求。在對高血壓患者實施健康管理過程中，要用好健康檔案，不斷充實和豐富健康檔案內(nèi)容。高血壓患者管理。對確診的高血壓患者，每年要提供至少4次面對面隨訪，每次隨訪要詢問病情，開展血壓測量等檢查和評估，開展用藥、飲食、運動、心理等健康指導。高血壓患者健康檢查。高血壓患者每年至少進行一次免費健康檢查，可與隨訪相結(jié)合，內(nèi)容包括血壓、體重、隨機血糖（指血）測量，一般體格檢查和視力、聽力、活動能力的一般檢查和血常規(guī)。加強健康教育和健康促進，定期開展高血壓專題知識講座及大眾宣傳，普及社區(qū)居—高血壓的防治知識，控制各種危險因素，提高人群的健康意識。高血壓工作計劃10隨著經(jīng)濟的發(fā)展，生活方式的改變和老齡化的加速，高血壓、糖尿病、冠心病、惡性腫瘤等慢性疾病發(fā)病率和患病率呈快速上升趨勢，致殘率、致死率高，嚴重影響患者的身心健康并給個人、家庭和社會帶來沉重的負擔。因此，慢性病的防治顯得尤為重要，而慢性病的防治的重心則在社區(qū)，慢性病的社區(qū)預防是慢性病防治最有效的手段，社區(qū)慢性病的防治工作的好壞直接關系到慢性病防治的效果。我院充分認識慢性病防治的重要性，將慢性病防治工作納入基本公共衛(wèi)生項目服務的考核目標，創(chuàng)造支持性的環(huán)境，走“防治結(jié)合，預防為主”的道路。根據(jù)浙江省基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范要求，特制定今年高血壓慢性病防治工作計劃。一、工作目標通過實施浙江省基本公共衛(wèi)生服務高血壓管理項目，對城鄉(xiāng)居民的高血壓等慢性病及相關危險因素實施干預措施，減少吸煙、飲酒不良生活方式等主要健康危險因素，有效預防和控制高血壓。對明確診斷的高血壓等慢性非傳染性疾病登記建檔率達98%以上；對明確診斷的高血壓主要慢性非傳染性疾病健康體檢率達到98%以上；對明確診斷的高血壓等主要慢性非傳染性疾病規(guī)范管理率達100%；以上對明確診斷的高血壓、等主要慢性非傳染性疾病血壓控制率達到90%以上。二、主要措施（一）高血壓患者管理根據(jù)《高血壓患者管理服務規(guī)范》對轄區(qū)內(nèi)35歲及以上高血壓患者進行規(guī)范管理。高血壓患者篩查途徑為：對35歲及以上轄區(qū)居民每年首診測血壓；居民診療過程測量血壓；健康體檢及高危人群篩查中測量血壓；通過宣傳教育讓患者主動與我院聯(lián)系；居民健康檔案建立過程中詢問等。建立高血壓患者健康檔案。建立高血壓患者健康檔案，按要求對高血壓患者進行體檢、咨詢、隨訪與健康干預等，將相關信息與活動記錄在居民健康檔案中進行登記，實現(xiàn)檔案的規(guī)范化管理。加強我院對高血壓患者登記的規(guī)范化管理，實現(xiàn)工作流程制度化，登記資料規(guī)范化，達到我市高血壓登記規(guī)范要求。在對高血壓患者實施健康管理過程中，要用好健康檔案，不斷充實和豐富健康檔案內(nèi)容。高血壓患者管理。對確診的高血壓患者，每年要提供至少4次面對面隨訪，每次隨訪要詢問病情，開展血壓測量等檢查和評估，開展用藥、飲食、運動、心理等健康指導。高血壓患者健康檢查。高血壓患者每年至少進行一次免費健康檢查，可與隨訪相結(jié)合，內(nèi)容包括血壓、體重、隨機血糖（指血）測量，一般體格檢查和視力、聽力、活動能力的一般檢查和血常規(guī)。加強健康教育和健康促進，定期開展高血壓專題知識講座及大眾宣傳，普及社區(qū)居民高血壓的防治知識，控制各種危險因素，提高人群的健康意識。高血壓工作計劃11高血壓是當今世界上流行最廣泛的疾病，同時又是引起腦卒中、冠心病和腎功能衰竭的重要危險因素，人們稱之為“無聲殺手”，高血壓已成為全球范圍內(nèi)的重大公共衛(wèi)生問題。我國高血壓的流行具有患病率高、致殘率高、死亡率高的“三高”特點，同時又存在著知曉率低、服藥率低、控制率低的“三低”現(xiàn)象。專家認為，要改變這種狀況，就要喚起廣大群眾的自我保健意識，動員全社會共同參與。在高血壓防治工作中要貫徹三級預防思想，采取綜合性防治措施，強調(diào)對危險因素的控制，注重提高病人的生命質(zhì)量，提倡通過規(guī)范治療和改善生活方式來預防和控制高血壓，從而減少并發(fā)癥。根據(jù)我轄區(qū)實際情況特制定如下計劃：一、高血壓患者管理認真執(zhí)行《中國高血壓防治指南》，努力提高高血壓管理覆蓋率，要求高血壓管理覆蓋率230%,高血壓發(fā)現(xiàn)率28%,控制率240%。在工作中利用醫(yī)院和服務站門診、農(nóng)民體檢、轄區(qū)內(nèi)責任醫(yī)生上門訪視等工作，建立《血壓測量登記冊》和異常血壓登記表，以及每月一次進行測血壓人數(shù)統(tǒng)計，發(fā)現(xiàn)新病人及時上報，平時要加強對鄉(xiāng)村醫(yī)生的業(yè)務培訓，至少2次/年。同時每月進行一次質(zhì)控調(diào)查，并將質(zhì)控結(jié)果反饋給他們，以提高他們的業(yè)務素質(zhì)，更好地為轄區(qū)內(nèi)老百姓服務，提高廣大群眾對高血壓的認識，增強自我保健意識，增進全民健康水平。（3）對患者實行評估分級管理，高血壓患者分一級、二級、三級管理。每年為高血壓患者年檢一次，至少隨訪4次。認真做好高血壓年度報表，要保證數(shù)據(jù)的準確性、連續(xù)性和一致性，有主管領導審核簽名和單位蓋章。（4）健康教育：開展好對高血壓患者的健康教育工作，發(fā)放高血壓健康資料。并按照《高血壓防治基層實用規(guī)范》、《中國高血壓防治指南》對社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）的醫(yī)生進行培訓，以提高對高血壓的管理質(zhì)量。二、35歲首診測壓工作為了更好地做好今年的35歲以上首診測壓工作，對門診醫(yī)生進行了資料培訓，針對我中心和服務站的實際情況，我院臨床科室人員開展這項工作，并把測量血壓值登記在門診日志上。每季按時完成35歲以上首診測壓報表及質(zhì)控工作。對于首診新發(fā)現(xiàn)的高血壓病人要及時進行復查，一旦確診，及時納入高血壓患者管理，輸入電子檔案中。三、高血壓高危人群篩查及管理建立轄區(qū)高血壓高危人群管理冊，做好登記和計算機錄入。督促高血壓高危人群血壓監(jiān)測率280%。年內(nèi)至少給予一次健康教育。一旦高危人群確診為高血壓患者，及時納入轄區(qū)高血壓患者管理。為了喚起廣大群眾的自我保健意識，結(jié)合高血壓自我管理小組的活動，利用發(fā)放健康教育處方、舉辦講座、測量血壓點健康咨詢、黑板報等方式，每季度進行經(jīng)常性的高血壓防治知識健康教育，并做好效果評估。20—年1月1日高血壓工作計劃12為了落實縣、鄉(xiāng)兩級基本公共衛(wèi)生服務工作會議精神，扎實做好我村高血壓管理防治工作。結(jié)合我村實際情況，特制定本計劃：(一)、任務目標1、執(zhí)行35歲以上農(nóng)村居民首診測血壓制度；根據(jù)基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范和相關工作要求按時為高血壓患者適時進行血壓測量。高血壓工作計劃高血壓工作計劃#血壓；通過宣傳教育讓患者主動與城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構聯(lián)系；居民健康檔案建立過程中詢問等。2、建立高血壓患者健康檔案。建立高血壓患者健康檔案，按要求對高血壓患者進行體檢、咨詢、隨訪與健康干預等，將相關信息與活動記錄在居民健康檔案中進行登記，實現(xiàn)檔案的規(guī)范化管理。加強城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構對高血壓患者登記的規(guī)范化管理，實現(xiàn)工作流程制度化，登記資料規(guī)范化，達到全國高血壓登記規(guī)范要求。在我縣疾病預防控制中心的指導下承擔基本公共衛(wèi)生服務項目機構對轄區(qū)高血壓登記數(shù)據(jù)質(zhì)量進行評估，上報到縣疾病預防控制中心。在對高血壓患者實施健康管理過程中，要用好用活健康檔案，不斷充實和豐富健康檔案內(nèi)容。3、高血壓患者管理。對確診的高血壓患者，我院每年要提供至少4次面對面隨訪，每次隨訪要詢問病情，開展血壓測量等檢查和評估，開展用藥、飲食、運動、心理等健康指導。4、高血壓患者健康檢查。高血壓患者每年至少進行一次健康檢查，可與隨訪相結(jié)合，內(nèi)容包括血壓、體重、隨機血糖（指血）測量，一般體格檢查和視力、聽力、活動能力的一般檢查。還可以增加血常規(guī)、尿常規(guī)、血脂、心電圖、肝功能、胸部X片、B超、認知功能和情感狀態(tài)的初篩檢查。隨著經(jīng)濟的發(fā)展，生活方式的改變和老齡化的加速，高血壓病發(fā)病率和患病率呈快速上升趨勢，致殘率、致死率高，嚴重影響患者的身心健康并給個人、家庭和社會帶來沉重的負擔。為建立健全符合我院轄區(qū)經(jīng)濟社會發(fā)展水平的高血壓病管理系統(tǒng)，對我院轄區(qū)居民的高血壓病實施干預措施，減少主要健康危險因素暴露，有效預防和控制高血壓，根據(jù)《國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范》以及市中區(qū)衛(wèi)生局關于高血壓患者健康管理服務規(guī)范的要求，結(jié)合我院實際情況，制定本年度工作計劃。一、工作目標（一）總目標：通過實施基本公共衛(wèi)生服務慢性病管理項目，對各村居民的高血壓病及相關危險因素實施干預措施，減少主要健康危險因素，有效預防和控制高血壓病。（二）年度目標：1、開展高血壓病人的管理工作，對高血壓病人建檔率2100%，控制率270%。2、高血壓病人規(guī)范管理率達90%。二、高血壓患者管理早發(fā)現(xiàn)、早診斷和早治療高血壓患者，盡早通過規(guī)范管理和行為干預有效地預防和控制高血壓，最大限度地減少或延緩高血壓并發(fā)癥的發(fā)生，降低高血壓的危害。1、高血壓患者發(fā)現(xiàn)發(fā)現(xiàn)途徑：（1）機會性篩查就醫(yī)：在鎮(zhèn)衛(wèi)生院、各村衛(wèi)生室醫(yī)生診療過程中，通過血壓測量發(fā)現(xiàn)或確診高血壓患者。血壓測量點：如在鎮(zhèn)衛(wèi)生院的醫(yī)療點、村衛(wèi)生室等場所設置血壓測量點，增加檢出機會。（2）重點人群篩查開展35歲及以上居民首診測血壓；高危人群篩查，如超重、肥胖等高危人群。（3）人群健康檔案建立，在建立人群健康檔案時血壓的測量和詢問，發(fā)現(xiàn)患者。（4）健康體檢，在居民健康體檢或單位組織的健康體檢時查出的高血壓患者，特別是無癥狀的高血壓患者。（5）通過健康教育或健康咨詢，發(fā)現(xiàn)高血壓患者。2、高血壓患者的規(guī)范管理對確診的高血壓患者，應及時更新或建立居民健康檔案，按照《中國高血壓防治指南（20__年基層版）》和《高血壓患者健康管理服務規(guī)范》進行管理。村醫(yī)師每年要提供至少四次面對面隨訪，每次隨訪要詢問病情、進行血壓、心率測量等檢查和評估，做好隨訪記錄；認真填寫居民健康檔案各類表單，如高血壓患者隨訪服務登記表、雙向轉(zhuǎn)診單等，不缺項漏項，做好備案。建議高血壓患者每年至少進行一次健康檢查，可與隨訪相結(jié)合。3、高血壓患者的干預（1）健康教育：廣泛宣傳高血壓防治知識，提高全鎮(zhèn)廣大人民群眾自我保健意識，引導社會對高血壓防治的關注；（2）飲食干預：控制鈉鹽、脂肪、煙草、酒等攝入量，倡導使用健康小工具，如控油壺及限鹽勺等；（3）體力活動：重視運動形式和運動量，適量運動；以各行政村為單位結(jié)合全民健康生活方式行動開展多種形式的活動；（4）精神因素：精神壓力及緊張等，心理平衡。加強高血壓患者的自我管理，全鎮(zhèn)醫(yī)務人員為患者提供自我管理的技術支持和指導。高血壓工作計劃15隨著經(jīng)濟的發(fā)展，生活方式的.改變和老齡化的加速，高血壓、糖尿病、冠心病、惡性腫瘤等慢性病發(fā)病率和患病率呈快速上升趨勢，致殘率、致死率高，嚴重影響患者的身心健康并給個人、家庭和社會帶來沉重的負擔。因此，慢性病的防治顯得尤為重要，而慢性病的防治的重心則在社區(qū)，慢性病的社區(qū)預防是慢性病防治最有效的手段，社區(qū)慢性病防治工作的好壞直接關系到慢性病防治的效果。社區(qū)衛(wèi)生服務站要充分認識慢性病防治的重要性，將慢性病防治工作納入考核目標，創(chuàng)造支持性對的環(huán)境，走“防治結(jié)合，預防為主”的道路。根據(jù)我區(qū)慢性病防治相關文件的要求，特制定20_年慢性病防治工作計劃。一、工作目標1、建立慢性病基礎信息系統(tǒng)，利用現(xiàn)有網(wǎng)絡對冠心病、腦卒中、糖尿病和惡性腫瘤的新發(fā)的首診病例進行登記。2、利用居民健康檔案和組織居民進行健康體檢等多種方式，早期發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者，提高高血壓、糖尿病的早診率和早治率。3、加強社區(qū)高血壓、糖尿病患者的隨訪管理，提高高血壓、糖尿病的規(guī)范管理率和控制率，提高高血壓和糖尿病患者的自我管理的知識和技能，減少或延緩高血壓、糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。4、以社區(qū)衛(wèi)生服務站為基礎，從群體防治著眼，個體防治入手，積極探索管理、評價、綜合性醫(yī)院協(xié)助診斷、個體化治療、社區(qū)衛(wèi)生服務站隨訪管理高血壓、糖尿病管理模式和機制。5、加強健康教育和健康促進，定期開展高血壓、糖尿病專題知識講座及大眾宣傳，普及社區(qū)居民高血壓、糖尿病的防治知識，控制各種危險因素，提高人群的健康意識。6、建立規(guī)?；母哐獕?、糖尿病計算機檔案管理系統(tǒng)。二、建檔工作目標1、建立社區(qū)居民健康檔案，社區(qū)服務人口基線調(diào)查率大于40%；2、建立高血壓、糖尿病患者的健康檔案，應有隨訪記錄、治療記錄和健康教育記錄。三、高血壓管理工作目標1、發(fā)現(xiàn)并至少登記高血壓患者100名；2、對至少20名以上的患者進行規(guī)范化管理，其血壓控制率大于等于6%；3、發(fā)現(xiàn)并至少登記高危人群20名；4、對高危人群的干預有記錄及效