問(wèn)病史模板文檔

問(wèn)病史模板姓名：

性別：年齡：

婚姻：民族：

職業(yè)籍貫：

現(xiàn)住址：入院時(shí)間：

記錄時(shí)間：病史陳述者：患者本人

可靠程度：可靠

一、主訴：用一兩句話總結(jié)，不應(yīng)超過(guò)二十字。主訴是將癥狀描述，而不是醫(yī)生下的診斷。例如“咽痛2天”，不能寫成“咽喉炎兩天”

二、現(xiàn)病史（詢問(wèn)到一定程度時(shí)，應(yīng)初步有幾個(gè)診斷，再根據(jù)自己的經(jīng)驗(yàn)仔細(xì)詢問(wèn)，將類似的診斷排除，當(dāng)無(wú)法根據(jù)詢問(wèn)將疾病確切診斷出來(lái)時(shí)，就進(jìn)行輔助檢查。當(dāng)然對(duì)于剛踏入醫(yī)學(xué)門檻的人來(lái)說(shuō)，這很難。）：

既往情況與患病時(shí)間：

主要癥狀的特點(diǎn)：若發(fā)熱，需問(wèn)體溫多少；若疼痛，需問(wèn)疼痛部位，發(fā)作時(shí)間，持續(xù)時(shí)間，疼痛的狀況，是鈍痛還是刺痛等；

病因與誘因：無(wú)誘因時(shí)就寫無(wú)明顯誘因如何如何

病情的發(fā)展與演變：

診治經(jīng)過(guò)：在何處進(jìn)行過(guò)什么治療（一般能問(wèn)出來(lái)），用過(guò)什么藥物名、劑量、時(shí)間（藥物名和劑量一般問(wèn)不出來(lái)，若問(wèn)不出來(lái)，就寫藥物名不詳，劑量不詳），治療效果如何

病程中的一般情況：精神、睡眠狀況，體力狀況，食欲與食量的改變（變化多少要進(jìn)行詢問(wèn)，比如食量為患病前的1/2。），大小便情況，體重改變（若無(wú)變化，就寫無(wú)明顯改變；若有變化，需要將變化幅度寫下來(lái)。）

三、既往史：既往病史（既往有什么疾病需要寫下來(lái)，然后詢問(wèn)進(jìn)行過(guò)什么治療，使用過(guò)的藥物、劑量、時(shí)間，治療效果），外傷手術(shù)史，藥物過(guò)敏史

四、系統(tǒng)回顧：?jiǎn)栐\時(shí)，可以自己總結(jié)一下，然后跟患者確認(rèn)一下，但一般不這樣做一般是我們自己書寫病歷時(shí)，需要寫下來(lái)患者的疾病分別對(duì)應(yīng)哪類系統(tǒng)

五、個(gè)人史：社會(huì)經(jīng)歷：疫源地職業(yè)及工作條件：主要是有無(wú)工業(yè)毒物接觸習(xí)慣與嗜好：吸煙（吸煙多長(zhǎng)時(shí)間；若戒煙，戒煙多長(zhǎng)時(shí)間。），喝酒（喝多少兩。）

六、婚姻史：詢問(wèn)時(shí)應(yīng)注意年齡，對(duì)于年齡較大者應(yīng)詢問(wèn)是否有小孩，而不應(yīng)該詢問(wèn)是否已經(jīng)結(jié)婚

七、月經(jīng)史與生育史：詢問(wèn)已經(jīng)超過(guò)50歲的婦女，應(yīng)先詢問(wèn)是否還來(lái)月經(jīng)，若無(wú)就詢問(wèn)何時(shí)絕經(jīng)；若有，按部就班地問(wèn)下去就可以了。

八、家族史：家族內(nèi)有無(wú)遺傳病史，有無(wú)類似疾病病史

婦兒科標(biāo)準(zhǔn)化病人問(wèn)診模板婦科問(wèn)診模板一、問(wèn)基本情況您好，我是某某醫(yī)院的醫(yī)生，我姓王。今天我來(lái)為你接診，請(qǐng)問(wèn)你貴姓，叫什么名字，今年多大年紀(jì)，結(jié)婚了嗎，老家是什么地方的，什么民族，您是做什么的，在哪里工作？二、問(wèn)現(xiàn)病史這次來(lái)看病，主要是哪里不舒服，怎么了？（主訴：小肚子疼、停經(jīng)、陰道出血或者月經(jīng)量大）哪邊疼？什么時(shí)候開始的？多長(zhǎng)時(shí)間了，疼的很厲害嗎？怎么個(gè)痛法，是墜著痛，撕裂一樣痛，還是劇烈的痛？手放在肚子上突然拿起來(lái)疼嗎？疼痛前，您做什么事情了嗎？除了右/左下腹痛還有別的地方疼嗎？疼的時(shí)候，惡心，嘔吐了沒(méi)有？是否昏倒過(guò)？（異位妊娠有暈厥，休克等癥狀）是否摸到過(guò)下腹部有包塊？陰道流血了嗎？多嗎？什么顏色？（宮外孕色暗紅量少）（月經(jīng)量大可以從這開始問(wèn)）您多大年齡來(lái)的月經(jīng)，多長(zhǎng)時(shí)間來(lái)一次，一次多長(zhǎng)時(shí)間。你平時(shí)月經(jīng)規(guī)律嗎，本次月經(jīng)是什么時(shí)候？是按時(shí)來(lái)的嗎，經(jīng)期時(shí)間和以往比有什么變化，（如果停經(jīng)，問(wèn)是否懷孕）每次來(lái)月經(jīng)肚子痛嗎？腰后背疼嗎？您白帶多嗎，有什么特殊的氣味嗎？腹部有腫塊嗎？腹痛時(shí)，自己發(fā)熱/怕冷嗎，發(fā)燒嗎？您用什么方法避孕？最近大小便怎么樣，（尿頻，排尿困難，便秘等），最近有乏力，氣短，心慌的癥狀嗎，你朋友說(shuō)沒(méi)說(shuō)你臉色最近有什么變化？以前您看過(guò)婦科病嗎，有什么婦科病嗎？怎么治的？用什么藥了？飲食睡眠怎么樣？身體見(jiàn)瘦沒(méi)？有高血壓，糖尿病嗎？三、問(wèn)既往史以上我了解了您這次得病的情況，為了診斷，我想了解一下您過(guò)去的身體情況，總的來(lái)說(shuō)怎么樣？得過(guò)什么大病沒(méi)有？得過(guò)肝炎結(jié)核傷寒等傳染病沒(méi)？以前動(dòng)過(guò)手術(shù)沒(méi)？何時(shí)接種或服用過(guò)什么疫苗嗎？食物藥物有什么過(guò)敏的嗎，比如青霉素？四、問(wèn)個(gè)人史出生在什么地方？一直在那生活嗎？工作多少年了，平時(shí)吸煙飲酒嗎，多少年了，每日各多少？多大年齡結(jié)的婚，家庭生活挺好唄，你愛(ài)人身體怎么樣，幾個(gè)孩子，多大歲數(shù)生的小孩，是順產(chǎn)還是剖腹產(chǎn)，孩子身體怎么樣，您的父母呢？（如果不在多大年齡去世的，什么病。）家里有什么遺傳疾病嗎，比如高血壓，糖尿病什么的？五、問(wèn)醫(yī)保情況您有醫(yī)保嗎？是本市醫(yī)保還是外地醫(yī)保，是基本的醫(yī)療保險(xiǎn)還是商業(yè)醫(yī)保還是鐵路醫(yī)保？六、總結(jié)我基本了解了您的病情，目前來(lái)看你得的是……病可能性比較大，下面我還要給你做一下相關(guān)檢查（比如B超或者HCG、孕酮測(cè)定）以便確診你的疾病，請(qǐng)您配合一下好嗎？請(qǐng)輸入標(biāo)題一、詢問(wèn)基本情況您好，我是某某醫(yī)院的醫(yī)生，我姓王。今天我來(lái)為你接診，請(qǐng)問(wèn)你是他的什么人，平時(shí)經(jīng)常帶孩子嗎？您的孩子叫什么名字，幾歲了，你們老家是什么地方的，什么民族？二、問(wèn)現(xiàn)病史這次來(lái)看病，孩子主要是哪里不舒服，怎么了？（主訴為發(fā)燒，咳嗽、氣促或者壞肚子等）發(fā)燒，咳嗽，氣促都多長(zhǎng)時(shí)間了，之前有什么誘因嗎？（如：著涼1天），孩子發(fā)燒最高燒到多少度，有下降的時(shí)候嗎，體溫在多少度之間波動(dòng)？持續(xù)幾天了？發(fā)燒時(shí)孩子有全身得瑟的表現(xiàn)嗎，抽過(guò)沒(méi)？孩子咳嗽頻繁嗎，有痰嗎？如有問(wèn)什么顏色痰，帶不帶血絲等。什么時(shí)候開始出現(xiàn)氣促的，去醫(yī)院看過(guò)嗎，（去的話，問(wèn)問(wèn)做什么檢查了，診斷結(jié)果是什么，開什么藥了）吃什么藥沒(méi)，癥狀有所減輕嗎？孩子惡心吐過(guò)嗎？孩子肚子疼嗎，壞肚子了嗎，最近有沒(méi)有煩躁不安的時(shí)候？小孩最近尿尿怎么樣，次數(shù)多嗎，尿量怎樣，尿尿的時(shí)候自己說(shuō)過(guò)疼沒(méi)？孩子有沒(méi)有皮疹？小孩的飲食睡眠最近怎樣？三、既往史孩子以前身體怎么樣？總生病嗎？四、出生史孩子出生時(shí)是否是順產(chǎn)？這個(gè)孩子是第幾胎第幾產(chǎn)，出生時(shí)體重多少，有沒(méi)有褥瘡？五、生長(zhǎng)發(fā)育史幾個(gè)月會(huì)抬頭，幾個(gè)月會(huì)坐，幾個(gè)月會(huì)爬，幾個(gè)月會(huì)走，幾個(gè)月出的牙？六、喂養(yǎng)史是否是母乳喂養(yǎng)，幾個(gè)月加的蛋黃七、預(yù)防接種史：何時(shí)接種或服用過(guò)什么疫苗嗎？八、傳