淺談心臟康復(fù)

淺談心臟康復(fù)劉曉宇河南省人民醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科目錄心臟康復(fù)的定義心臟康復(fù)的開展史現(xiàn)代心臟康復(fù)概念心臟康復(fù)內(nèi)容心臟康復(fù)的評(píng)價(jià)WHO心臟康復(fù)定義心臟康復(fù)〔CardiacRehabilitaton)要求保證使心臟病人獲得最正確的體力、精神及社會(huì)狀況的活動(dòng)總合，從而使病人通過自己的努力能在社會(huì)上重新恢復(fù)盡可能正常位置，并能自主生活。Rehabilitation修復(fù)；復(fù)興；復(fù)職；恢復(fù)名譽(yù)國(guó)內(nèi)譯為“康復(fù)〞香港譯為“復(fù)康〞臺(tái)灣譯為“復(fù)健〞心臟康復(fù)定義心臟康復(fù)的開展史1912年，Herrick教授制訂了心肌梗死后的治療處方。30年代后期，Mallory教授對(duì)心肌梗死演變的研究結(jié)論更加強(qiáng)了AMI嚴(yán)格臥床的規(guī)定。要求絕對(duì)臥床6-8周體力活動(dòng)室壁瘤、心力衰竭心臟破裂、心源性猝死病理學(xué)(Mallory,30年代后期)心肌缺血壞死穩(wěn)定的疤痕時(shí)間(6周)心肌重構(gòu)〔MI〕堵塞和非堵塞組織的擴(kuò)展不適當(dāng)?shù)捏w力活動(dòng)室壁瘤回憶性調(diào)查〔Jugdutt等〕MI〔廣泛前壁〕運(yùn)動(dòng)〔過早、反復(fù)、高水平〕室壁瘤↑

臥床休息的不利影響臥床休息(1w)→肌肉體積和肌肉收縮力↓10%-15%臥床休息(7-10天)

直立性低血壓

循環(huán)血容量↓700-800ml→反射性心動(dòng)過速

血粘度↑→血栓臥床休息(3W)→體力工作能力↓20%-25%肺容量、肺活量↓、肺通氣功能↓氮和蛋白質(zhì)負(fù)平衡→心肌壞死愈合↓長(zhǎng)期臥床→焦慮和壓抑“坐椅子〞〔40年代，Levine和Lown〕→新的臨床實(shí)踐的開始理論：下肢下垂→回心血量↓→每搏量↓→心臟作功↓實(shí)際：坐位氧耗量＞平臥位〔早期活動(dòng)益處抵消〕早期活動(dòng)〔50年代〕AMI4周步行3-5minBid〔Newman〕14天內(nèi)〔Brummer〕早期分級(jí)活動(dòng)方案〔61年，Cain〕—有效性、平安性心臟康復(fù)的開展史心臟康復(fù)的開展史1963年WH0成立了心血管病康復(fù)專家委員會(huì)，肯定了AMI康復(fù)療法；1973年Wenger等首先發(fā)表了以運(yùn)動(dòng)療法為根底的AMI康復(fù)程序療法；1991年美國(guó)心肺康復(fù)學(xué)會(huì)發(fā)表了?心臟康復(fù)程序指南?，2004年美國(guó)?心臟康復(fù)和二級(jí)預(yù)防程序指南?第4版出版；CR—心臟康復(fù)美國(guó)心研所WHO現(xiàn)代CR涉及醫(yī)學(xué)評(píng)價(jià)、處方運(yùn)動(dòng)、心臟危險(xiǎn)因素矯正、教育咨詢和行為干預(yù)的綜合長(zhǎng)期程序，減少再梗和猝死的危險(xiǎn)，穩(wěn)定或逆轉(zhuǎn)動(dòng)脈硬化過程和改善病人的心理和職業(yè)狀態(tài)。使冠心病患者恢復(fù)到適當(dāng)?shù)捏w力、精力和社會(huì)適應(yīng)能力，使其通過自己努力，盡可能地恢復(fù)正常生活經(jīng)有處方的運(yùn)動(dòng)鍛煉、醫(yī)療教育、心理、營(yíng)養(yǎng)、職業(yè)和社會(huì)咨詢指導(dǎo)重新獲得正?；蚪咏；顒?dòng)狀態(tài)的綜合方案?，F(xiàn)代心臟康復(fù)現(xiàn)代心臟康復(fù)醫(yī)學(xué)康復(fù)教育康復(fù)職業(yè)康復(fù)社會(huì)心理康復(fù)多學(xué)科：心血管內(nèi)科外科

理療科多門類：營(yíng)養(yǎng)醫(yī)學(xué)運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)

藥物學(xué)心理學(xué)倫理學(xué)多形式：保健組織多樣性

醫(yī)療單位組織康復(fù)程序

社區(qū)性組織康復(fù)程序

家庭形式康復(fù)程序心臟康復(fù)的核心患者評(píng)估血脂管理血壓管理戒煙糖尿病管理營(yíng)養(yǎng)咨詢體重管理心理社會(huì)因素管理體力活動(dòng)咨詢運(yùn)動(dòng)鍛煉

需要由醫(yī)生、護(hù)士、體療師，營(yíng)養(yǎng)師、藥劑師，臨檢技師和心理醫(yī)生共同參與完成現(xiàn)代心臟康復(fù)心臟康復(fù)的目標(biāo)短期目標(biāo)長(zhǎng)期目標(biāo)控制心臟病癥提高心臟儲(chǔ)藏限制心臟病不良影響提高心理社會(huì)和職業(yè)狀況降低心血管疾病發(fā)病率和病死率現(xiàn)代心臟康復(fù)心臟康復(fù)的平安性危險(xiǎn)性分層理論〔臨床、分級(jí)運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)〕低?；颊撸簾o需ECG監(jiān)測(cè)中?；颊撸洪g斷性ECG監(jiān)測(cè)高?；颊撸哼B續(xù)性ECG監(jiān)測(cè)重要危險(xiǎn)因素(與運(yùn)動(dòng)有關(guān))年齡、心臟病病情、運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度代謝當(dāng)量

(MetabolicEquivalent,MET)概念：1MET=耗氧量3.5ml/(kg·min)。安靜坐位能量消耗為根底,是一種表示相對(duì)能量代謝水平和運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度的重要指標(biāo)。例如人在靜坐時(shí)MET約為1.0，速度為9.6km/h的跑步MET約為10.0等。用途：確定運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度評(píng)定康復(fù)心臟功能水平評(píng)定日常生活活動(dòng)能力特點(diǎn)：不受β受體阻滯的影響運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)與日常生活中能量供需關(guān)系定量聯(lián)系

危險(xiǎn)分層運(yùn)動(dòng)或恢復(fù)期癥狀及心電圖改變心律失常再血管化后并發(fā)癥心理障礙左心室射血分?jǐn)?shù)功能儲(chǔ)備(METs)血肌鈣蛋白濃度低危運(yùn)動(dòng)或恢復(fù)期無心絞痛癥狀或心電圖缺血改變無休息或運(yùn)動(dòng)引起的復(fù)雜心律失常AMI溶栓血管再通，PCI后或CABG后血管再通且無合并癥無心理障礙(抑郁、焦慮等)>50%≥7.0正常中危中度運(yùn)動(dòng)(5-6.9METs)或恢復(fù)期出現(xiàn)心絞痛癥狀或心電圖缺血改變休息或運(yùn)動(dòng)時(shí)未出現(xiàn)復(fù)雜室性心律失常AMI，PCI或CABG后無合并心源性休克或心力衰竭無嚴(yán)重心理障礙40-49%5.0-7.0正常高危低水平運(yùn)動(dòng)(<5.0METs)或恢復(fù)期出現(xiàn)心絞痛癥狀或心電圖缺血改變休息或運(yùn)動(dòng)時(shí)出現(xiàn)的復(fù)雜性室性心律失常AMI、PCI或CABG后合并心源性休克或心力衰竭嚴(yán)重心理障礙<40%≤5.0升高冠心病患者的危險(xiǎn)分層常見運(yùn)動(dòng)的代謝當(dāng)量MyersJ,etal.AmHeartJ.2001;142:1041-6低?；颊邌渭児跔顒?dòng)脈再通后>7.0METs(缺血發(fā)作3周后〕無心肌缺血無左心功能不全無嚴(yán)重心律失常中?；颊?lt;7.0METs(缺血發(fā)作3周后〕心絞痛或運(yùn)動(dòng)時(shí)ST段壓低1-2mm運(yùn)動(dòng)時(shí)再灌注或室壁運(yùn)動(dòng)障礙充血性心衰病史輕度但非嚴(yán)重左心功能不全心室晚電位陽性非持續(xù)室性心律失常不能自我監(jiān)測(cè)或遵守運(yùn)動(dòng)處方嚴(yán)重左心功能不全<5METs〔缺血發(fā)作3周后〕運(yùn)動(dòng)誘發(fā)的低血壓〔>15mmHg〕缺血ST段壓低>2mm低量級(jí)運(yùn)動(dòng)誘發(fā)心肌缺血運(yùn)動(dòng)后持續(xù)缺血持續(xù)性室性心律失?！沧园l(fā)、誘發(fā)〕高危患者

心臟康復(fù)的適應(yīng)證冠心病〔心肌梗死、穩(wěn)定性心絞痛PTCA術(shù)后、冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)后〕各種心臟病術(shù)后〔心瓣膜置換、心臟移植〕心功能不全〔各種心臟病，臨床穩(wěn)定〕原發(fā)性高血壓高脂血癥植物神經(jīng)功能紊亂心臟康復(fù)的內(nèi)容

個(gè)體化的運(yùn)動(dòng)

宣傳教育

心理康復(fù)

如何制定有效平安的運(yùn)動(dòng)處方制定原那么專業(yè)性安全個(gè)體化有效根據(jù)運(yùn)動(dòng)耐量制定運(yùn)動(dòng)處方運(yùn)動(dòng)處方中，最重要的是制定適合患者自身情況的運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度適宜的運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度：運(yùn)動(dòng)耐量的50-80%體能差的患者，運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度設(shè)定為50%，隨著體能改善，逐步增加運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度體能好的患者，運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度應(yīng)設(shè)為80%各種活動(dòng)的能量消耗METs水平運(yùn)動(dòng)處方要素構(gòu)成運(yùn)動(dòng)形式運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)時(shí)間運(yùn)動(dòng)頻率運(yùn)動(dòng)形式

通常以有氧耐力運(yùn)開工程為主，以循環(huán)抗阻力量訓(xùn)練為輔。耐力性運(yùn)動(dòng)：步行、慢跑、騎自行車或健身車、游泳、有氧運(yùn)動(dòng)操及太極拳等工程對(duì)冠心病患者較為常用?？棺枇α坑?xùn)練：彈力帶訓(xùn)練。運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度應(yīng)根據(jù)患者的康復(fù)目標(biāo)、評(píng)估及危險(xiǎn)分層結(jié)果而量身定制。通常冠心病患者有氧運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度一般取在峰值攝氧量的40%-80%之間。運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度

運(yùn)動(dòng)處方定量化與科學(xué)性的核心要素通常為10-60分鐘，最正確運(yùn)動(dòng)時(shí)間為30-60分鐘，但不包括熱身和結(jié)束后的整理運(yùn)動(dòng)。對(duì)于剛發(fā)生心血管事件的患者，可從10分鐘開始逐漸增加運(yùn)動(dòng)時(shí)間，最終到達(dá)30-60分鐘的運(yùn)動(dòng)時(shí)間。對(duì)于提高心肺功能耐力和峰值攝氧量來說，低強(qiáng)度、長(zhǎng)時(shí)間的運(yùn)動(dòng)方案可收到與高強(qiáng)度、短時(shí)間相近的效果。運(yùn)動(dòng)時(shí)間

通常每周3-5次，根據(jù)患者綜合情況和習(xí)慣也可以增加到每周5-7次，最低不少于每周3次，低于3次，對(duì)心肺功能的改善作用會(huì)不明顯。運(yùn)動(dòng)頻率

包括三局部，即熱身局部、鍛煉局部和整理局部。熱身局部：約5-10分鐘，采用低水平的有氧運(yùn)動(dòng)。鍛煉局部：是運(yùn)動(dòng)處方的核心局部整理局部：約5-10分鐘

有氧運(yùn)動(dòng)方案的組成123熱身部分鍛煉部分整理部分抗阻運(yùn)動(dòng)及其他訓(xùn)練阻抗訓(xùn)練：用力時(shí)呼氣，防止憋氣柔韌性阻抗運(yùn)動(dòng)的時(shí)期選擇：PCI術(shù)后至少3周，且應(yīng)在連續(xù)2周有監(jiān)護(hù)的有氧訓(xùn)練之后進(jìn)行心肌梗死或CABG術(shù)后至少5周，且應(yīng)在連續(xù)4周有監(jiān)護(hù)的有氧訓(xùn)練之后進(jìn)行每次8-10個(gè)肌群，每周2次方法：?jiǎn)♀徎蚋茆?、運(yùn)動(dòng)器械以及彈力帶柔韌訓(xùn)練：每一個(gè)部位拉伸時(shí)間6-15秒，有牽拉感覺同時(shí)不感覺疼痛，總時(shí)間10分鐘左右，每周2-3次平衡訓(xùn)練1、循序漸進(jìn)，從低強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)開始，切忌在初次活動(dòng)時(shí)即到達(dá)負(fù)荷量。2、告知患者防止參加的運(yùn)開工程、訓(xùn)練時(shí)自我觀察的指標(biāo)以及當(dāng)指標(biāo)出現(xiàn)異常時(shí)運(yùn)動(dòng)終止的標(biāo)準(zhǔn)，教會(huì)患者識(shí)別不適和預(yù)警病癥并及時(shí)咨詢或就診。3、老年人及心功能不全者，注意勿運(yùn)動(dòng)過量并適當(dāng)延長(zhǎng)熱身及整理活動(dòng)的時(shí)間。4、如果患者的缺血閾值，那么制定的運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度所對(duì)應(yīng)的HR應(yīng)低于該缺血閾值10bpm為平安靶心率。5、要根據(jù)患者鍛煉的情況定期評(píng)估和調(diào)整，從而保證運(yùn)動(dòng)處方與患者的病情不斷相適應(yīng)。運(yùn)動(dòng)治療實(shí)施中的本卷須知強(qiáng)調(diào)整體治療強(qiáng)調(diào)多重危險(xiǎn)因素的綜合干預(yù)戒煙修正飲食調(diào)節(jié)血脂個(gè)體化運(yùn)動(dòng)消除緊張情緒等〔病人及家屬〕心臟康復(fù)療法最有效的方式運(yùn)動(dòng)療