新生兒酸中毒

新生兒酸中毒引言酸血癥在新生兒中普遍存在，尤其是在早產(chǎn)兒或有圍產(chǎn)期窒息史的新生兒。當(dāng)發(fā)現(xiàn)患兒存在酸血癥時(shí)，必須進(jìn)一步區(qū)分其是呼吸性、代謝性或者混合型，伴有PaCO2升高者為呼吸性酸血癥，PaCO2正常但堿剩余負(fù)值增大者為代謝性酸血癥，二者同時(shí)存在者則為混合型。早產(chǎn)兒代謝性酸中毒與低氧血癥、低血壓、組織灌注不足、貧血、感染或敗血癥以及呼吸窘迫等有關(guān)。攝入高蛋白或氨基酸的早產(chǎn)兒可出現(xiàn)晚期代謝性酸中毒。這種情況還可能會(huì)由于近曲小管對碳酸氫根重吸收的減少或者碳酸氫根的基礎(chǔ)分泌降低兒加重。該指南主要處理產(chǎn)后酸中毒。參照復(fù)蘇后酸中毒。發(fā)病率及危險(xiǎn)因素Goldaber[1]對30000例分娩過程順利的新生兒進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)：有11.7%（3506例）的患兒臍帶血pH<7.2者，1.6%（472例）pH<7.1，0.3%（87例）pH<7.0。但是，在KGV醫(yī)院出生的新生兒的產(chǎn)后性酸中毒發(fā)生率的相關(guān)記錄并不完善（足月兒的資料相對缺乏）。在該院出生的不同胎齡的早產(chǎn)兒生后48小時(shí)酸中毒的發(fā)生率分別為：胎齡（周）pH<7.20<-1023~2518%26%26~2728%19%28~2911%14%新生兒酸中毒的主要病因：圍產(chǎn)期窒息膿毒癥呼吸窘迫血容量不足低心輸出量及組織灌注不良體溫過低貧血經(jīng)腎臟碳酸氫鹽丟失心力衰竭/先天性心臟病遺傳代謝病結(jié)局及影響酸中毒與新生兒期急性生理功能紊亂以及遠(yuǎn)期的神經(jīng)發(fā)育異常有關(guān)。但是，酸中毒到底是上述異常的根本病因還是僅僅與此相關(guān)尚不確定。下列情況已被證明與酸中毒有關(guān)：近期影響:窒息后酸血癥會(huì)抑制肺泡表面活性物質(zhì)的生成[2,3]，并且會(huì)增加肺血管阻力[4]。一項(xiàng)以狗為對象的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)[6]顯示，pH<7.15與心肌收縮力[5]及膈肌興奮性降低有關(guān)。小于32周早產(chǎn)兒腦電圖記錄的腦功能異常與酸中毒有關(guān)[7]。碳酸氫鈉:如果嬰兒pH<7.20并且存在代謝性酸中毒時(shí)應(yīng)考慮使用堿劑處理(pH↓伴堿剩余↑)。使用堿治療早產(chǎn)兒呼吸窘迫的證據(jù)是模棱兩可的。一些研究試圖了解治療嬰兒早期酸中毒通常（pH<7.25）合并RDS的效果，但結(jié)果卻不盡相同[11,12,13]。糾正嚴(yán)重的酸中毒是否能夠改善預(yù)后？目前尚無這方面的隨機(jī)試驗(yàn)研究。碳酸氫鈉治療給藥時(shí)間應(yīng)大于30-60分鐘。Sinclair[11]對碳酸氫鈉快速給藥（<5分鐘）與緩慢給藥（超過24小時(shí)）進(jìn)行了對比研究并發(fā)現(xiàn)了一個(gè)趨勢：快速給藥組死亡率增加而在糾正pH值的時(shí)間上無任何優(yōu)勢。根據(jù)經(jīng)驗(yàn)，快速輸注碳酸氫鹽可導(dǎo)致腦室內(nèi)出血[14,15,16]（非隨機(jī)研究），動(dòng)物數(shù)據(jù)也表明快速輸注碳酸氫鹽具有有害影響（Howell[10]），故應(yīng)盡可能避免快速輸注碳酸氫鹽。堿化的全靜脈營養(yǎng)：堿剩余≥5的嬰兒的全胃腸外營養(yǎng)液中應(yīng)該添加醋酸。對于晚期代謝性酸中毒嬰兒，應(yīng)用碳酸氫鈉相對于生理鹽水可獲得較好的體重增長和較高的氮吸收[17]，此外，在早產(chǎn)兒的全胃腸外營養(yǎng)中加用醋酸可以降低酸中毒的嚴(yán)重程度和減少高氯血癥的發(fā)生[18]。碳酸氫鈉復(fù)蘇:見“復(fù)蘇”。THAM(三羥甲基氨基甲烷):THAM在澳大利亞是不允許使用的。此堿具有不引起高鈉血癥和高碳酸血癥的潛在優(yōu)勢。但是它相對于等克分子數(shù)的碳酸氫鈉具有較高滲透壓負(fù)荷，還可以抑制通氣和引起低血糖。目前尚未進(jìn)行相關(guān)的隨機(jī)試驗(yàn)。如果決定用堿來糾正代謝性酸中毒，碳酸氫鈉的用量可用下式求得。切記：反復(fù)輸注碳酸氫鈉會(huì)引起高鈉血癥，所以應(yīng)予半校正，必要時(shí)重復(fù)進(jìn)行。將8.4％碳酸氫鈉用注射用水50:50稀釋就可得到4.2％的碳酸氫鈉溶液。半量糾正:4.2%NaHCO3(ml)=體重(kg)x堿剩余x0.3碳酸氫鈉需要在30-60分鐘內(nèi)給予要點(diǎn)要點(diǎn)證據(jù)等級治療