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文檔簡介

中醫(yī)門診病歷1500字就診人信息姓名：王女士性別：女年齡：42歲就診時(shí)間：2021年4月30日主訴：頭痛、失眠HPI：患者自述頭痛已有兩年多時(shí)間，頭痛性質(zhì)為鈍痛，多發(fā)生在午后至晚上，且伴隨頭暈、頸項(xiàng)強(qiáng)直等癥狀。疼痛部位以左側(cè)額部最為明顯，常常發(fā)作時(shí)伴有惡心、嘔吐等癥狀?；颊呦群缶驮\于多家醫(yī)院，曾行MR檢查，未發(fā)現(xiàn)明顯異常?；颊弑硎疽蛱弁从绊懮睿瑫r(shí)伴隨失眠、食欲不振等癥狀，特來就診。既往史：患者曾有過高血壓、糖尿病，定期服用降壓、降糖藥物，近期血壓、血糖水平穩(wěn)定。無手術(shù)史、外傷史、輸血史等。個(gè)人史：患者平時(shí)作息規(guī)律，飲食清淡，不吸煙、不喝酒。身高160cm，體重76kg。家族史：患者母親有高血壓病史，父親有糖尿病病史，其他親屬無特殊病史。體格檢查：患者精神狀態(tài)好，無視物模糊、昏厥等癥狀。頭顱無明顯外傷，頸椎生理曲度、活動(dòng)范圍正常；神經(jīng)系統(tǒng)、肌肉骨骼系統(tǒng)未見明顯異常。中醫(yī)診斷：證型分析：患者表現(xiàn)為頭痛伴頸項(xiàng)強(qiáng)直、頭暈、惡心、嘔吐等癥狀，屬風(fēng)寒濕邪外襲所致的痹證。治則：祛風(fēng)散寒，疏通經(jīng)絡(luò)為主。藥物組成：防風(fēng)、羌活、川芎、紅花、川貝、五味子、白芍、甘草。處方：防風(fēng)6g、羌活6g、川芎9g、紅花6g、川貝4g、五味子4g、白芍9g、甘草3g，水煎服。治療計(jì)劃：1.中醫(yī)刮痧療法：改善局部血液循環(huán)，促進(jìn)藥效吸收。2.針灸療法：神經(jīng)系統(tǒng)調(diào)理，舒緩病情。3.中草藥療法：輔助針灸、刮痧治療，改善病情。4.生活方式調(diào)整：規(guī)律作息，適量運(yùn)動(dòng)，堅(jiān)持中醫(yī)養(yǎng)生。隨訪計(jì)劃：患者定期到醫(yī)院復(fù)查，并根據(jù)病情調(diào)整治療方

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