門(mén)診電子病歷基本內(nèi)容、架構(gòu)及模板

精品精品.資料一、電子病歷的基本內(nèi)容和信息來(lái)源（一）基本內(nèi)容根據(jù)電子病歷的基本概念和系統(tǒng)架構(gòu)，結(jié)合衛(wèi)生部、國(guó)家中醫(yī)藥管理局關(guān)于《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范（試行）》和《中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范（試行）》相關(guān)要求，電子病歷的基本內(nèi)容由：病歷概要、門(mén)（急）診診療記錄、住院診療記錄、健康體檢記錄、轉(zhuǎn)診（院）記錄、法定醫(yī)學(xué)證明及報(bào)告、醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息等七個(gè)業(yè)務(wù)域的臨床信息記錄構(gòu)成。分別為：1、病歷概要病歷概要的主要記錄內(nèi)容包括：（1）患者基本信息包括人口學(xué)信息、社會(huì)經(jīng)濟(jì)學(xué)信息、親屬（聯(lián)系人）信息、社會(huì)保障信息和個(gè)體生物學(xué)標(biāo)識(shí)等。（2）基本健康信息包括現(xiàn)病史、既往病史（如疾病史、手術(shù)史、輸血史、用藥史）、免疫史、過(guò)敏史、月經(jīng)史、生育史、家族史、職業(yè)病史、殘疾情況等。（3）衛(wèi)生事件摘要指患者在醫(yī)療機(jī)構(gòu)歷次就診所發(fā)生的醫(yī)療服務(wù)活動(dòng)（衛(wèi)生事件）摘要信息，包括衛(wèi)生事件名稱(chēng)、類(lèi)別、時(shí)間、地點(diǎn)、結(jié)局等信息。（4）醫(yī)療費(fèi)用記錄指患者在醫(yī)療機(jī)構(gòu)歷次就診所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用摘要信息。2、門(mén)（急）診診療記錄主要包括門(mén)（急）診病歷、門(mén)（急）診處方、門(mén)（急）診治療處置記錄、門(mén)（急）診護(hù)理記錄、檢查檢驗(yàn)記錄、知情告知信息等六項(xiàng)基本內(nèi)容。其中包括的子記錄分別為：（1）門(mén)（急）診病歷：分為門(mén)（急）診病歷、急診留觀(guān)病歷。（2）門(mén)（急）診處方：分為西醫(yī)處方和中醫(yī)處方。（3）門(mén)（急）診治療處置記錄：指一般治療處置記錄，包括治療記錄、手術(shù)記錄、麻醉記錄、輸血記錄等。（4）門(mén)（急）診護(hù)理記錄：指護(hù)理操作記錄，包括一般護(hù)理記錄、特殊護(hù)理記錄、手術(shù)護(hù)理記錄、生命體征測(cè)量記錄、注射輸液巡視記錄等。（5）檢查檢驗(yàn)記錄：分為檢查記錄和檢驗(yàn)記錄。檢查記錄包括超聲、放射、核醫(yī)學(xué)、內(nèi)窺鏡、病理、心電圖、腦電圖、肌電圖、胃腸動(dòng)力、肺功能、睡眠呼吸監(jiān)測(cè)等各類(lèi)醫(yī)學(xué)檢查記錄；檢驗(yàn)記錄包括臨床血液、體液、生化、免疫、微生物、分子生物學(xué)等各類(lèi)醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)記錄。（6）知情告知信息：指醫(yī)療機(jī)構(gòu)需主動(dòng)告知患者和/或其親屬，或需要患者（或患者親屬）簽署的各種知情同意書(shū)，包括手術(shù)同意書(shū)、特殊檢查及治療同意書(shū)、特殊藥品及材料使用同意書(shū)、輸血同意書(shū)、病重（危）通知書(shū)、麻醉同意書(shū)等。

電子病歷基本內(nèi)容架構(gòu)門(mén)（急）診治療處置記錄門(mén)（急）診護(hù)理記錄門(mén)（急）診護(hù)理記錄

（護(hù)理操作記錄）檢查檢驗(yàn)記錄EMR0400檢查檢驗(yàn)記錄臨床血液檢驗(yàn)記錄臨床體液檢驗(yàn)記錄臨床生化檢驗(yàn)記錄EMR040001臨床生化檢驗(yàn)記錄EMR040001檢驗(yàn)記錄臨床免疫檢驗(yàn)記錄臨床微生物檢驗(yàn)記錄

臨床分子生物學(xué)檢驗(yàn)記錄

其他檢驗(yàn)記錄4.知情告知信息三、電子病歷基礎(chǔ)模板1.門(mén)（急）診病歷基礎(chǔ)模版S.05.002檢查報(bào)告S.05.003影像檢查報(bào)告S.05檢查（含病理）門(mén)（急）診病歷基礎(chǔ)模版（MT02）S.06醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)S.07診斷S.10診療計(jì)劃S.12診療過(guò)程記錄2.門(mén)（急）診處方基礎(chǔ)模版

H.01文檔標(biāo)識(shí)H.02服務(wù)對(duì)象身份標(biāo)識(shí)H.03人口學(xué)H.04聯(lián)系人H.05地址H.06通信門(mén)（急）診處方基礎(chǔ)模版（MT03H.06通信H.07醫(yī)保H.08衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)H.09衛(wèi)生服務(wù)者H.10事件摘要S.07診斷S.09用藥（材）3.護(hù)理—護(hù)理操作記錄基礎(chǔ)模版4.護(hù)理—護(hù)理評(píng)估與計(jì)劃基礎(chǔ)模版5.治療處置—一般治療處置記錄基礎(chǔ)模版H.01文檔標(biāo)識(shí)H.02服務(wù)對(duì)象身份標(biāo)識(shí)H.03人口學(xué)H.08衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)H.09衛(wèi)生服務(wù)者H.10事件摘要一般治療處置記錄基礎(chǔ)模版（MT06H.10事件摘要S.02體格檢查S.05檢查（含病理）S.04既往史S.07診斷S.12診療過(guò)程記錄6.治療處置—助產(chǎn)記錄基礎(chǔ)模版7.檢查檢驗(yàn)記錄基礎(chǔ)模版8.知情告知信息基礎(chǔ)模版注：摘自中華人民共和