原發(fā)性甲狀腺功能亢進(jìn)癥合并甲狀腺癌的診治體會(huì)

原發(fā)性甲狀腺功能亢進(jìn)癥合并甲狀腺癌的診治體會(huì)

近年來(lái)，核電站甲狀腺功能障礙（核電站甲狀腺）和甲狀腺癌（甲狀腺癌）的發(fā)病率有所增加。該病術(shù)前、術(shù)中常未能正確診斷,致使手術(shù)方法不當(dāng),常需要二次手術(shù),加重了患者的身心和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。為了提高該病的早期診斷水平,避免由于漏診而采取的二次手術(shù)?，F(xiàn)將我院1993年7月~2002年3月及2002年4月~2009年3月兩個(gè)階段經(jīng)手術(shù)后病理證實(shí)為原發(fā)甲亢合并甲癌的病例分析如下。1數(shù)據(jù)和方法1.1性別、年齡及病例治療期間基本資料我院1993年7月~2002年3月手術(shù)治療原發(fā)甲亢671例(第1組),合并甲癌11例(1.64%),男性3例、女性8例;年齡30~61歲,平均40.5歲;病程4個(gè)月至4年,平均1年半。2002年4月~2009年3月手術(shù)治療原發(fā)甲亢984例(第2組),合并甲癌34例(3.46%),男性13例,女性21例;年齡28~62歲,平均39歲;病程3個(gè)月至4.5年,平均1年8個(gè)月。兩組病例性別、年齡、病程比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P﹥0.05)。1.2早期組合并甲癌兩組病例術(shù)前均診斷為原發(fā)甲亢。第1組合并甲癌者有3例因術(shù)中發(fā)現(xiàn)甲狀腺組織異常而做快速冰凍切片檢查提示合并甲癌。第2組合并甲癌者28例因術(shù)前B超發(fā)現(xiàn)甲狀腺有結(jié)節(jié)和或頸部X片發(fā)現(xiàn)甲狀腺組織有鈣化灶,術(shù)中常規(guī)做快速冰凍切片檢查提示合并甲癌。所有合并甲癌病例術(shù)后均得到常規(guī)病理證實(shí)。1.3術(shù)后常規(guī)病理兩組病例均先在門診服抗甲狀腺藥物治療3~20個(gè)月,甲亢癥狀控制滿意,T3、T4、FT3、FT4均降至正常后給與復(fù)方碘劑口服12~14d,甲狀腺收縮變硬后手術(shù)治療。合并甲癌的治療:第1組3例術(shù)中快速冰凍切片檢查,1例診斷為橋本氏甲狀腺腫合并甲亢,行峽部切除+兩側(cè)腺體部分切除,術(shù)后常規(guī)病理證實(shí)為原發(fā)甲亢并甲狀腺濾泡狀腺癌,患者拒絕二次手術(shù)及131Ⅰ內(nèi)放射治療而未能進(jìn)一步治療;2例診斷為原發(fā)甲亢合并甲癌,行患葉全切+峽部切除+對(duì)側(cè)腺葉次全切除術(shù)。8例術(shù)中未行快速冰凍切片檢查,術(shù)后常規(guī)病理證實(shí)為原發(fā)甲亢合并甲癌,其中1例為甲狀腺微小癌,癌腫長(zhǎng)徑0.4cm,切緣無(wú)癌殘留,無(wú)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,未行二次手術(shù);7例術(shù)后1~2周行二次手術(shù),合并甲癌者二次手術(shù)率為63.64%。第2組28例術(shù)中快速冰凍切片檢查診斷為原發(fā)甲亢合并甲癌,視病灶情況分別行患側(cè)甲狀腺葉全切除+峽部切除+對(duì)側(cè)大部分切除術(shù)、甲狀腺全切術(shù)、甲狀腺近全切術(shù)、甲狀腺全切術(shù)+中央組及/或側(cè)方淋巴結(jié)清掃術(shù)。6例術(shù)中未行快速冰凍切片檢查而術(shù)后常規(guī)病理證實(shí)為原發(fā)甲亢合并甲癌,術(shù)后1~2周行二次手術(shù),二次手術(shù)率為17.65%。病理檢查有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者術(shù)后行131Ⅰ內(nèi)放射治療;所有病例術(shù)后均服用甲狀腺素片(40~120mg/d)抑制或替代治療。2結(jié)果2.1消費(fèi)程度不同的癌腫瘤主要病理類型兩組原發(fā)甲亢合并甲癌的病例均在術(shù)后得到病理證實(shí)。第1組病理類型:甲狀腺濾泡狀癌5例(包括1例微小癌,癌腫長(zhǎng)徑0.4cm),乳頭狀腺癌4例,混合癌2例。癌腫位置:8例癌腫位于甲狀腺單側(cè)腺葉,3例位于雙側(cè)腺體。均無(wú)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。7例二次手術(shù)者3例術(shù)后病理發(fā)現(xiàn)殘余腺體癌殘留。第2組病理類型:甲狀腺濾泡狀癌11例(包括5例微小癌,癌腫長(zhǎng)徑0.3~0.5cm),乳頭狀腺癌19例(包括7例微小癌,癌腫長(zhǎng)徑0.5~0.7cm),混合癌4例。癌腫位置:22例癌腫位于甲狀腺單側(cè)腺葉,12例位于雙側(cè)腺體。4例有頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,6例二次手術(shù)者4例術(shù)后病理發(fā)現(xiàn)殘余腺體癌殘留。2.2甲狀旁腺功能損傷并發(fā)癥本組病例均得到隨訪,隨訪時(shí)間半年~16年,第1組10例生存良好,未發(fā)現(xiàn)癌腫復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移,亦未發(fā)現(xiàn)甲亢復(fù)發(fā),無(wú)喉返神經(jīng)和甲狀旁腺功能損傷并發(fā)癥。1例甲狀腺濾泡狀腺癌患者因拒絕二次手術(shù)及131I內(nèi)放射治療的,術(shù)后出現(xiàn)肺、骨轉(zhuǎn)移,術(shù)后4年死亡。第2組34例生存良好,未發(fā)現(xiàn)癌腫復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移,亦未發(fā)現(xiàn)甲亢復(fù)發(fā),無(wú)手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生。3討論3.1合并甲癌發(fā)病率文獻(xiàn)報(bào)道原發(fā)甲亢合并甲癌的發(fā)生率為1.0%~9.3%,發(fā)生率差異較大。本資料第1組病例為2002年3月前手術(shù)治療的患者,其合并甲癌發(fā)病率為1.64%;第2組病例為2002年4月~2009年3月手術(shù)治療的患者,其合并甲癌發(fā)病率為3.46%;兩組病例合并甲癌發(fā)病率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.99,0.01﹤P﹤0.05)。表明原發(fā)甲亢合并甲癌發(fā)病率有上升趨勢(shì),與卡氏的觀點(diǎn)一致。原發(fā)甲亢合并甲癌發(fā)病率升高可能的原因:有學(xué)者認(rèn)為原發(fā)甲亢屬甲狀腺自身免疫性病變,有原發(fā)甲亢病史的甲狀腺結(jié)節(jié)患者發(fā)生甲狀腺癌的風(fēng)險(xiǎn)高于無(wú)甲亢病史的結(jié)節(jié)患者。還有資料顯示甲狀腺癌的發(fā)生與碘攝取量有關(guān),缺碘和高碘地區(qū)的甲狀腺癌發(fā)生率均明顯高于碘正常地區(qū)。但如同大多數(shù)惡性腫瘤的病因未完全明了一樣,原發(fā)甲亢合并甲癌的真正原因有待進(jìn)一步研究。3.2第2組病例漏診率原發(fā)甲亢通過(guò)典型的臨床表現(xiàn),T3、T4和TSH等實(shí)驗(yàn)室檢查,診斷多無(wú)困難。但原發(fā)甲亢合并甲癌術(shù)前診斷非常困難,術(shù)前診斷率國(guó)外報(bào)道為20%~70%,國(guó)內(nèi)為0%~30%。本資料第1組病例僅2例術(shù)中得到正確診斷,其余9例均漏診甲癌,甲癌漏診率81.82%。第2組病例有28例術(shù)中得到正確診斷,僅有6例漏診,漏診率為17.65%。兩組漏診率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=12.65,P﹤0.01)。術(shù)前診斷率低的主要原因目前考慮有兩方面:一是對(duì)原發(fā)甲亢合并甲癌缺乏足夠的認(rèn)識(shí)和警惕,從而甲狀腺查體不細(xì)致,或?qū)σ寻l(fā)現(xiàn)的甲狀腺結(jié)節(jié)未做進(jìn)一步檢查;另一方面為甲狀腺癌體積較小,多為微小癌,在增大的腺體內(nèi)不易發(fā)現(xiàn)。本資料第2組漏診率較低原因在于:(1)提高了對(duì)原發(fā)甲亢合并甲癌的認(rèn)識(shí),術(shù)前能夠仔細(xì)檢查甲狀腺有無(wú)結(jié)節(jié)。(2)所有甲亢患者術(shù)前常規(guī)行甲狀腺B超檢查和頸部X片檢查,B超檢查發(fā)現(xiàn)甲狀腺有結(jié)節(jié)者或頸部X片發(fā)現(xiàn)甲狀腺組織內(nèi)有鈣化灶者術(shù)中常規(guī)行快速冰凍切片檢查。(3)術(shù)中快速冰凍切片所取標(biāo)本應(yīng)盡量取到結(jié)節(jié)或鈣化處并且做好標(biāo)記。(4)術(shù)后病理檢查應(yīng)連續(xù)切片,避免漏診甲狀腺微小癌。3.3融合合甲癌的再手術(shù)原發(fā)甲亢合并甲癌應(yīng)爭(zhēng)取一次性手術(shù)根治。癌腫位于一側(cè)腺葉,未突破甲狀腺包膜,無(wú)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,行患側(cè)腺葉全切+峽部切除+對(duì)側(cè)腺體次全切除;雙側(cè)腺體有癌腫,則行甲狀腺全切除術(shù);合并頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,則加行頸淋巴結(jié)清掃術(shù)。原發(fā)甲亢合并甲癌術(shù)前術(shù)中漏診率較高,首次手術(shù)常行甲狀腺次全切除術(shù),切緣常有癌殘留及術(shù)后癌復(fù)發(fā)。本資料13例二次手術(shù)者7例(53.85%)術(shù)后病理發(fā)現(xiàn)殘余腺體癌殘留,故對(duì)漏診者應(yīng)行二次手術(shù)。二次手術(shù)方式視病理結(jié)果可行患側(cè)殘余腺體全切除術(shù)、甲狀腺全切除術(shù)、頸淋巴結(jié)清掃術(shù)。對(duì)于原發(fā)甲亢合并甲狀腺微小癌已施行甲狀腺兩側(cè)腺葉次全切除術(shù)者,若切緣病理檢查陰性,頸部無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,則可不需二次手術(shù),但應(yīng)密切隨訪觀察,若有復(fù)發(fā),應(yīng)及時(shí)根治性切除。本資料1例甲狀腺微小癌行甲狀腺次全切除術(shù)后,切緣無(wú)癌殘留,未行二次手術(shù),術(shù)后服用甲狀腺素片(40mg/d),隨訪1