-急診惡性心律失常的診治策略課件

急診惡性心律失常的診治策略阜外心血管病醫(yī)院

梁巖急診惡性心律失常的診治策略阜外心血管病醫(yī)院1“惡性”心律失常心律失常的所謂“惡性”或“致死性”，是因其造成血流動力學(xué)的不穩(wěn)定而危及生命原來血流動力學(xué)穩(wěn)定的心律失常在一定情況下（如合并于心衰，缺血）可以變?yōu)椴环€(wěn)定，成為“致死性”心律失常主要是快速性室性心律失?！皭盒浴毙穆墒СＰ穆墒С５乃^“惡性”或“致死性”，是因其造2室性心律失常惡性室性心律失常（致死性心律失常），包括——頻率在230bpm以上的單形性室性心動過速——心室率逐漸加速的室速，有發(fā)展成室撲或(和)心室顫動的趨勢——室速伴血液動力學(xué)紊亂，出現(xiàn)休克或左心衰竭——多形性室性心動過速，發(fā)作時伴暈厥——特發(fā)性心室撲動或(和)心室顫動

室性心律失常惡性室性心律失常（致死性心律失常），包括3室上性心律失常室上性心律失常一般屬于良性，危及生命的情況較少，個別情況也可出現(xiàn)嚴(yán)重的血流動力學(xué)影響——心律失常的頻率過快，如房撲1:1下傳，房顫伴預(yù)激——心律失常持續(xù)的時間太長——心律失常不能被耐受，如肥厚梗阻性心肌病，心肌梗死急性期，嚴(yán)重器質(zhì)性心臟病等室上性心律失常室上性心律失常一般屬于良性，危及生命的情況較少4急診心律失常治療的趨勢對心律失常的危險分層成為治療的基石循證醫(yī)學(xué)的結(jié)果更新了治療的觀念診斷治療更加注重效率新的抗心律失常藥物出現(xiàn)不多，但對老藥的使用定位更加明確急診心律失常治療的趨勢對心律失常的危險分層成為治療的基石5寬QRS心動過速多形性室速室顫或無脈搏室速快速室上性心律失常寬QRS心動過速6心律失常處理程序（2005年心肺復(fù)蘇指南）心律失常處理程序7血流動力學(xué)穩(wěn)定的寬QRS心動過速

診斷步驟第一步：評價血流動力學(xué)狀態(tài)——不穩(wěn)定者室速的可能性大，應(yīng)考慮電復(fù)律第二步：血流動力學(xué)穩(wěn)定—12導(dǎo)聯(lián)心電圖——室性心動過速——室上性心動過速伴差傳——旁路參予的心動過速第三步：心動過速是否規(guī)則——規(guī)則：室速，室上速伴差傳——不規(guī)則：房顫伴差傳，預(yù)激，多形室速（包括扭轉(zhuǎn)性室速）血流動力學(xué)穩(wěn)定的寬QRS心動過速

診斷步驟第一步：評價血流動8血流動力學(xué)穩(wěn)定的寬QRS心動過速在急診情況下的診斷步驟——病史：能否提供既往發(fā)作情況，是否與此次相同。以往的診斷需考慮——12導(dǎo)聯(lián)心電圖和/或食管心電圖：主要是尋找室房分離的證據(jù)——單純著眼于解釋心律而忽略了整體臨床評價非常容易導(dǎo)致診斷和治療的失誤——不要求作出十分精確的診斷。如果有困難，則以“寬QRS心動過速”診斷即可血流動力學(xué)穩(wěn)定的寬QRS心動過速在急診情況下的診斷步驟9寬QRS心動過速寬QRS心動過速10血流動力學(xué)穩(wěn)定的寬QRS心動過速

處理步驟若考慮為室上性心動過速伴差傳，按室上速處理有明顯癥狀的單形寬QRS心動過速，可以考慮直接同步電復(fù)律也可用首先使用抗心律失常藥血流動力學(xué)穩(wěn)定的寬QRS心動過速

處理步驟若考慮為室上性心動11血流動力學(xué)穩(wěn)定的寬QRS心動過速

抗心律失常藥物的應(yīng)用建議使用胺碘酮（IIa）——首劑150mg，10分鐘——需要時可以重復(fù)——每日最大2.2g也可使用普魯卡因胺或索他洛爾血流動力學(xué)穩(wěn)定的寬QRS心動過速

抗心律失常藥物的應(yīng)用建議使12寬QRS心動過速多形性室速室顫或無脈搏室速快速室上性心律失常寬QRS心動過速13室性心律失常的治療多形性室速：一般血流動力學(xué)不穩(wěn)定，可蛻變?yōu)槭翌?，?yīng)積極處理，必要時按室顫進(jìn)行心肺復(fù)蘇血流動力學(xué)穩(wěn)定者應(yīng)鑒別有無QT延長——伴QT延長者為扭轉(zhuǎn)性室速——不伴有QT延長者為多形性室速二者的鑒別十分重要，將直接影響急診處理

室性心律失常的治療多形性室速：14重要的概念一般多形性室速與尖端扭轉(zhuǎn)性室速的根本區(qū)別是否伴有QT間期延長室速發(fā)作時的圖形不是診斷扭轉(zhuǎn)性室速的根據(jù)：——多形性室速的圖形完全可以具有扭轉(zhuǎn)室速的特點，但不合并長QT就不是TdP重要的概念一般多形性室速與尖端扭轉(zhuǎn)性室速的根本區(qū)別15-急診惡性心律失常的診治策略課件16Tdp持續(xù)發(fā)作Tdp持續(xù)發(fā)作17長QT的原因先天性長QT綜合征：——為遺傳性疾病，由基因突變所致獲得性長QT：——有誘發(fā)因素——部分也與基因表達(dá)有關(guān)：hERG基因表達(dá)的抑制

長QT的原因先天性長QT綜合征：18獲得性長QT綜合征的原因心源性心律失常（緩慢性心律），冠心病，心肌缺血，心肌炎，低體溫代謝性酗酒，有機(jī)磷中毒，電解質(zhì)紊亂（低鉀血癥,低鎂血癥,低鈣血癥），甲狀腺功能低下，液體蛋白飲食神經(jīng)源性腦血管意外，腦炎，創(chuàng)傷性腦損傷，自主神經(jīng)系統(tǒng)疾病，免疫缺陷疾病獲得性長QT綜合征的原因心源性19藥源性長QT藥物引起QT延長和扭轉(zhuǎn)性室速成為用藥安全性關(guān)注的最重要的問題已有一些藥物因為有QT延長和扭轉(zhuǎn)性室速的報道而撤市美國FDA發(fā)布了指南（S7B），要求所有藥品在上市前都要進(jìn)行對QT間期影響的試驗。所有藥品在早期臨床試驗中也要進(jìn)行全面QT試驗（E14）我國在藥品審評中也開始要求進(jìn)行這方面的試驗藥源性長QT藥物引起QT延長和扭轉(zhuǎn)性室速成為用藥安全性關(guān)注的20可延長QT的藥物抗驚厥藥磷苯妥英非氨酯抗組胺藥氮卓斯汀克立馬丁阿司米唑抗感染藥金剛烷胺克拉仙霉素氯奎瞵甲酸紅霉素

氯氟菲醇甲氟奎莫西沙星噴他瞇施帕沙星奎寧SMZ酮康唑依曲康唑抗腫瘤藥三苯氧胺心血管：抗心律失常藥胺碘酮溴芐胺丙壁胺氟卡胺依布利特普魯卡因胺奎尼丁索他洛爾多非利特鈣離子通道阻斷劑芐普地爾lIsrapidine尼卡地平消化系統(tǒng)用藥西沙比利可延長QT的藥物抗驚厥藥磷苯妥英非氨酯抗組胺藥氮卓斯汀克21可延長QT的藥物利尿藥吲達(dá)帕胺莫西普利l/HCTZ激素善得定Vasopressine免疫抑制劑他克莫司周期性偏頭痛：5-羥色胺受體激動劑Zolmitriptar那拉曲坦舒馬曲坦肌肉松弛劑替扎尼定麻醉性去毒劑Levomethadyl精神治療藥物：

抗抑郁劑

抗精神分裂癥藥

抗焦慮劑

抗躁狂藥阿米替林地昔帕明氟西汀米帕明文拉法辛

氯丙嗪氟哌啶醇匹莫其特喹硫平利哌利酮甲硫達(dá)嗪

多慮平

鋰劑呼吸：擬交感神經(jīng)藥沙美特羅鎮(zhèn)靜/催眠藥水合氯醛可延長QT的藥物利尿藥吲達(dá)帕胺莫西普利l/HCTZ激素善得22間歇依賴現(xiàn)象QT間期，異常u波隨前一次RR間期不等出現(xiàn)規(guī)律的變化，即所謂短—長—短周期變化——長間歇后QT更長，T，u波異常更明顯——間歇越長，其后發(fā)生室早或Tdp的可能越大——反復(fù)長間歇后可出現(xiàn)：室早—短陣室速—持續(xù)扭轉(zhuǎn)室速發(fā)作——產(chǎn)生這種間歇依賴現(xiàn)象的最常見原因是早搏，也可由竇停搏，甚至竇性心律不齊所致——細(xì)小的RR變化可引起很明顯的T，u異常間歇依賴現(xiàn)象QT間期，異常u波隨前一次RR間期不等出現(xiàn)規(guī)律的23間歇依賴現(xiàn)象長間歇長間歇后的Tu波短間歇短間歇后的Tu波長間歇長間歇后Tu，并誘發(fā)Tdp間歇依賴現(xiàn)象長間歇長間歇后的Tu波短間歇短間歇后的Tu波長間24扭轉(zhuǎn)性室速的治療停止使用可致QT延長的藥物——注意有些藥物的半衰期很長，停藥后需要一定的時間才能排除。如胺碘酮糾正電解質(zhì)紊亂——補鉀是最基本的治療有器質(zhì)性心臟病的患者伴有心衰，即使是輕度低鉀也要積極治療——靜脈補充鎂劑：1~2克置入100~250ml液體中靜點。（這是鎂劑在惡性心律失常中的唯一適應(yīng)癥）——注意及時復(fù)查電解質(zhì)扭轉(zhuǎn)性室速的治療停止使用可致QT延長的藥物25扭轉(zhuǎn)性室速的治療異丙腎上腺素：適用于心動過緩造成的扭轉(zhuǎn)性室速，起搏前的臨時措施臨時起搏：適用于心動過緩，一般需要＞90次/分起搏若持續(xù)發(fā)作造成心源性腦缺血時要進(jìn)行電復(fù)律扭轉(zhuǎn)性室速的治療異丙腎上腺素：適用于心動過緩造成的扭轉(zhuǎn)性室速26尖端扭轉(zhuǎn)性室速

2006ACC/AHA/ESC室性心律失常的診療和心源性猝死的預(yù)防指南建議：I類對于Tdp的患者，推薦停用所有誘發(fā)該心律失常的藥物，并糾正電解質(zhì)紊亂（證據(jù)級別：A）如果Tdp與心臟傳導(dǎo)阻滯及有癥狀的心動過緩有關(guān)，推薦緊急和長期的起搏治療（證據(jù)級別：Ａ）建議：IIa類對于LQTS患者，Tdp發(fā)作時可以靜脈給予硫酸鎂。而對于QT間期正常的患者，鎂劑無效（證據(jù)級別：Ｂ）對于反復(fù)的長間歇依賴的Tdp患者，給予緊急和長期的起搏治療（證據(jù)級別：Ｂ）尖端扭轉(zhuǎn)性室速

2006ACC/AHA/ESC室性心律27尖端扭轉(zhuǎn)性室速

2006ACC/AHA/ESC室性心律失常的診療和心源性猝死的預(yù)防指南建議：IIa類（續(xù)）對于Tdp合并竇性心動過緩的患者，可在應(yīng)用緊急起搏治療的同時應(yīng)用β阻滯劑（證據(jù)級別:C）長間歇依賴的Tdp患者，如除外先天性LQTS，可臨時給予異丙腎上腺素（證據(jù)級別：Ｂ）建議：IIb類Tdp患者，血鉀應(yīng)補至4.5～5.0mmol/L（證據(jù)級別:B）對于LQT3發(fā)作Tdp的患者，可考慮使用靜脈利多卡因或口服美西律（證據(jù)級別:C）尖端扭轉(zhuǎn)性室速

2006ACC/AHA/ESC室性心律28多形性室速Q(mào)T=400ms多形性室速Q(mào)T=400ms29多形性室速的特點一般血流動力學(xué)不穩(wěn)定，可蛻變?yōu)槭翌澮话愣加姓T因，如缺血，缺氧，急性心衰等少數(shù)無器質(zhì)性心臟病，但可能與基因異常有關(guān)：極短聯(lián)律間期的PMVT，Brugada，兒茶酚胺依賴的多形室速多形性室速的特點一般血流動力學(xué)不穩(wěn)定，可蛻變?yōu)槭翌?0多形性室速的特點沒有QT延長，沒有短—長—短特征患者多存在竇速往往是一個早搏后直接誘發(fā)多形性室速治療上以糾正病因和誘因為主抗心律失常藥物為輔，可用β－阻滯劑，胺碘酮，利多卡因等多形性室速的特點沒有QT延長，沒有短—長—短特征31多形性室性心動過速

2006ACC/AHA/ESC室性心律失常的診療和心源性猝死的預(yù)防指南建議：I類持續(xù)的多形性VT伴血液動力學(xué)異常，推薦進(jìn)行在適當(dāng)鎮(zhèn)靜下給予直流電復(fù)律（證據(jù)級別：B）復(fù)發(fā)的多形性VT，靜脈應(yīng)用β阻滯劑有效，尤其是可疑心肌缺血時（證據(jù)級別：B）復(fù)發(fā)的多形性VT，在除外先天性或獲得性LQTS所致的復(fù)極異常時，靜脈給予負(fù)荷量胺碘酮有效（證據(jù)級別：C）多形性VT患者，在不能除外心肌缺血時，應(yīng)考慮急診冠脈造影及血運重建（證據(jù)級別：C）建議：IIb類多形性VT，特別是與急性心肌缺血或梗死相關(guān)的患者，可給予靜脈利多卡因（證據(jù)級別：C）多形性室性心動過速

2006ACC/AHA/ESC室性心322008《胺碘酮抗心律失常應(yīng)用指南》

——用于快速室性心律失常的急性期治療

胺碘酮在血流動力學(xué)穩(wěn)定的單形性室速、不伴QT間期延長的多形性室速和未能明確診斷的寬QRS心動過速中應(yīng)作為首選在合并嚴(yán)重心功能受損或缺血的患者，胺碘酮優(yōu)于其他抗心律失常藥，療效較好，促心律失常作用低雖然有報道胺碘酮可以使持續(xù)性室速終止，但室速持續(xù)時間過長或血流動力學(xué)不可耐受時，應(yīng)進(jìn)行電復(fù)律2008《胺碘酮抗心律失常應(yīng)用指南》

——用于快速室性心律33寬QRS心動過速多形性室速室顫或無脈搏室速快速室上性心律失常寬QRS心動過速34-急診惡性心律失常的診治策略課件352005年AHA心肺復(fù)蘇指南中

搶救順序的變化CPR30:2核實心律CPR30:2充電，準(zhǔn)備電復(fù)律電復(fù)律新增加的程序脈搏，心電圖2005年AHA心肺復(fù)蘇指南中

搶救順序的變化CPR核實心律362005年AHA心肺復(fù)蘇指南中

對抗心律失常藥物的定位關(guān)于藥物的使用：優(yōu)先原則在心臟驟停中，基礎(chǔ)心肺復(fù)蘇和早除顫是第一位重要的，用藥是第二位重要的在心臟驟停的治療中，沒有很強(qiáng)的證據(jù)支持藥物的使用在CPR和除顫之后，搶救者可以開始建立靜脈通道，考慮藥物治療，建立高級氣道

2005年AHA心肺復(fù)蘇指南中

對抗心律失常藥物的定位關(guān)于藥37室顫/無脈搏的室速抗心律失常藥首選胺碘酮利多卡因也可使用（未確定類）若為扭轉(zhuǎn)性室速，考慮使用鎂劑取消了普魯卡因胺在此時的應(yīng)用限制了鎂劑的適應(yīng)癥范圍室顫/無脈搏的室速抗心律失常藥首選胺碘酮38ARREST試驗：胺碘酮或安慰劑治療在院外除顫無效患者對入院存活率的療效所有患者

室顫

心臟停搏或 PEA轉(zhuǎn)成室顫自主循環(huán)恢復(fù)無自主循環(huán)恢復(fù)患者的入院存活率%胺碘酮安慰劑ARREST試驗：胺碘酮或安慰劑治療在院外除顫無效患者對入院39ALIVE試驗：胺碘酮或利多卡因治療在院外除顫無效患者對入院存活率的比較入院存活率P=0.009P=0.04P=0.04P=0.03P=0.08ALIVE試驗：胺碘酮或利多卡因治療在院外除顫無效患者對入院402005年AHA心肺復(fù)蘇指南中關(guān)于利多卡因的意見利多卡因使用歷史較長，醫(yī)生較為熟悉，副作用較其他藥物相對少見。所以還可以作為一種替代的抗心律失常藥使用但是在心臟驟停中，無論是短期還是長期，利多卡因的療效都沒有證實利多卡因僅應(yīng)作為胺碘酮的替代治療（未確定類）2005年AHA心肺復(fù)蘇指南中關(guān)于利多卡因的意見利多卡因使用41抗心律失常聯(lián)合用藥靜脈胺碘酮和利多卡因，不必特別考慮減少每種藥的劑量頑固室性心律失常往往并發(fā)于冠心病，患者常有精神的高度緊張，交感神經(jīng)興奮，聯(lián)合使用β-阻滯劑往往能達(dá)到出其不意的效果β-阻滯劑可以口服，也可以靜脈使用——聯(lián)合靜脈胺碘酮和艾司洛爾，后者半衰期非常短，起效和停藥都很方便——長期口服中，聯(lián)合胺碘酮和β阻滯劑者很常用抗心律失常聯(lián)合用藥靜脈胺碘酮和利多卡因，不必特別考慮減少每種42寬QRS心動過速多形性室速室顫或無脈搏室速快速室上性心律失常寬QRS心動過速43窄QRS心動過速的處理流程窄QRS心動過速的處理流程44心房顫動/心房撲動評價 ——血流動力學(xué)是否穩(wěn)定 ——是否有心功能受損 ——有否預(yù)激綜合征 ——房顫/房撲是否在48小時內(nèi)治療目的 ——控制心室率 ——轉(zhuǎn)復(fù)竇律 ——抗凝治療心房顫動/心房撲動評價 452005AHA心肺復(fù)蘇指南關(guān)于

急性心房顫動的建議處理應(yīng)集中于心室率的控制（室率控制）或轉(zhuǎn)復(fù)血流動力學(xué)不穩(wěn)定房顫（節(jié)律控制）血流動力學(xué)不穩(wěn)定：——出現(xiàn)于心肌梗死急性期——出現(xiàn)心絞痛或心絞痛加重——出現(xiàn)血流動力學(xué)變化——出現(xiàn)心衰或心衰加重——可能進(jìn)展為惡性心律失?！A(yù)激綜合征——單純心室率控制不能解決問題

2005AHA心肺復(fù)蘇指南關(guān)于

急性心房顫動的建議處理應(yīng)集中462006年ACC/AHA/ESC房顫指南

藥物控制心室率I類適應(yīng)癥：——急性房顫不伴有預(yù)激，推薦使用靜脈β-阻滯劑，非二氫吡啶類鈣拮抗劑減慢心室率，但在低血壓和心衰患者中應(yīng)慎用——在心衰合并房顫的患者（無預(yù)激）推薦靜脈使用地高辛和胺碘酮控制心室率2006年ACC/AHA/ESC房顫指南

藥物控制心室率I類47心房顫動/心房撲動:轉(zhuǎn)復(fù)竇律新近發(fā)生的房顫（24~48h內(nèi)）有自行轉(zhuǎn)復(fù)可能超過7天很少自行轉(zhuǎn)復(fù)轉(zhuǎn)復(fù)方法——電轉(zhuǎn)復(fù)效果最確實，副作用小 ——也可試用藥物轉(zhuǎn)復(fù)：發(fā)作7天之內(nèi)者較有效。超過7天效果差——有效的藥物包括多非利特（I），依布利特（I），普羅帕酮（I），胺碘酮（IIa）等

心房顫動/心房撲動:轉(zhuǎn)復(fù)竇律48預(yù)激伴房顫預(yù)激伴房顫49預(yù)激伴房顫/房撲一般應(yīng)立即電轉(zhuǎn)復(fù)若考慮藥物治療時：——心功能正常者：普羅帕酮（Ⅱb）、索他洛爾（Ⅱb），普魯卡因胺（Ⅱb）、胺碘酮（Ⅱb）、氟卡胺（Ⅱb）?！墓δ苁軗p者只能選擇胺碘酮（Ⅱb）預(yù)激伴房顫/房撲一般應(yīng)立即電轉(zhuǎn)復(fù)50急診房顫室率控制是基本措施轉(zhuǎn)復(fù)竇律是選擇性措施抗凝治療是必要措施——血栓栓塞的危險和抗凝治療的必要性已經(jīng)提到急診房顫處理的日程急診房顫室率控制是基本措施51

謝謝！謝謝！527d86fomzhJd!VSJ&SJcn&DURFliqIl%WdwA)2NBfO)$GP$vK28tH!2nkzYeELglZJcMF1EfJz3D#LHdgDT5V7q%DfIq0rNYAuLEB8W6vZIGNOQrCCTgp2&+1xGb#vBDyy6ZFCdiOHSy0DsIC&pk9-fYe7ySgH%jNgABHi426+jlea8m+3ioBO(NH2M)taP$SYC1BlTF#bWdg8go8+B4*AdDDuHZp*%cf8PY%Rjlknhvvffk&TR!zqlRsJ6za814OX$C9S6G10BMG&H2Qc5(-r7(TOCE+&!zfTGwc%ir$(&TH58F27cJtS1qR72ViK%qn9hOB0KDbI&S6JfAHWlDppxSo)51sw)791u+36kk(%J5wF#X8QmArqHv)or8rS4*cb-UyUEWp&I#x3fJH)sul9HK0-0%ZXL*hU#(mp+FFkMew*t!zA&4)C$(b%2i3!mvX-3!n*0%&LFiYP-I6!uOsFBLwxG9#&A!f%7%azVMnQ&del*+OxsCM1)l8pQSv3fDMNNhEtJxOIW!T!KR!8dH*$WZ#Kk6LJ9wAi9w9-MSF)H-ImdT+1u0VDdF(m*GAggtNwjiJpqngcBBi*f$-(WXQ-f#ofhcpRNyPsoOAILdfjX7egjwzDofYO$d-tn%&KcH*G$Fo8o-!JyG7BBj1*J*5hOlkWXmA0P#WoPURoAuz%fEdT-bZzEAQ2w$%yWhpaT2ZE0xWDcAWmTL%rVnH+pik#ffN$XU!aAveYKPb0CD0RP9%dc66odr$-7+rINGsoGLz5WIy8)(tZkO5kMuIdMGWGd7WLc(SjZNYDVfVxZ*ouYK2pZBWq5C4sLo!gYKlZA8nw40Itr4hY2*q-41-rv4G!+#RyfZvMQDhk-zhPYVmNM78YfX$nDkY+Bvi)+7+%1eZ(H8wn%v0ZLzPfSkxuQL1Bkv09n(d!kg2uviBSv59vUyQE-GzHTa#V%T&NhgPdp8ILZHyEURwAc%vB&DtQ7Vc40iCLOYBI6V72x6$b#9STuzvbcd1EBmy#Tk!7(D9qfto0rJjT5eAk)LjOdT2OyYPaozxJtPuV2U(K&yjX5*2NAjAeyg7hU1-og(WkQJ0J)vEgySFtgyM1PY&j409zP)SsGbte!PM0W*%ydn1hv)RZ8e()ZNMss7&X73ODmNxedrQzs8540wWt$)z0DNhu(W!FAuL$6JrG)QQyrlxWA7P1sxZ19MDxGlqPS3)K8LwMmx(kY2pl+B!2iB#Qj4$3f4Yr%4)EkmIWlEtNtJ62Y8Lb0ZgyA&A1pKv#OLlJcWIBGCAU9z%wD*lGRHLJee3e*%o2pcvd+Hw6sosul#IYtclYeNuKUqf2NTLj&o7r5Avj5WXPXWD+O0a#KB1D#os$btPF1idPvI!NKoY3YqDJ9YhPNO*CPTU)srIC$WL%-YIiA$Z4AZgIy)pkH%3(RdYl2CAsbwiNVYv3vln*E9%jqIW3A)h+HvbQp7K2g+L-n!bT-PjaRf1-9JPTv3zszh%#lPA3)yc4OINnhyhTX)I9*+w2r6XQZq&RtL9I1JHbT*gZWcQP3yMKRewfgqyqheUkzIr6EbhOdkm6NTAuL72RP7kkDEh%2BBOK9NEACiwHTHhZkxHZ5eVNNz-myJBL-B(U6jzuKbtzVe)5%qepBOc)o4V#4x&u2*OtBgDTcbszTaht+ER!w!pU+Ib7t#5fcUoPnTvJIJns9)L$$r)tKTvq0O+-yrul*Ppg3d(Ih9tQmGz-o)hmK7rm9TsXbojbCcD674jWqqNRQeNjIdaR4l6R#!2pN0RdWIr7eKSYJfOnlfez8QL0yf5x$XBCjm-ewIxqm51DnO1gH80S+xx!7y9bnNZ-DA99eE-j3WrMS*cEte7oDJPF0Z4ltEMA7cU#ueZxVeSZCArpGL#v18NgWx7UQ9Jq6E&HL9#y2+CV0$A0sxUGoR7XrCtJ6kruMvTc#SY&RuLwksXAo$0iZbA!%3Cd+R3VrN&YwS5I%HYDBZ2RkrewIB2b*hNLTh8O97m5FrWsQnw0dcmT9*8y6T)nA&dke9wT0Q3wP(xy3ToFf$uM2H3iCbv8c)yqR9rQWjSPeysIezE#cUYoR4+(iyCdVL9Ix1jX6JB+7GsFO7BmA3lK&yS5VibHB&xdOuir%&IBoUOCWgVz6IdtWDk0-gb5GF!QC2B+ee#M6!)A%)$gsHmt%&UjaH7D4td&DsH54pyx!PRy!6iIvD)qZ7aM!#g3%fMvaQizEfauy18!5k$vuXeWB253keOJ6#z*wJ1$8yFjW)QOczMi+$EgkZm-UerNI(cKX09XJ2Xsk-lzzm&VPKil7YPnhBZE9LTF2sXqeYDV1VXQfwG$rC6Dbf3r8bJ0iYPPL1lGmbdEc12WULE+Wqe9KA3%A)(zbiVZYHUYmUe9MwY3pct6)s93TLOY-%88pGwXPz*ZeI&0a)UcJ2G76S)(f7OHIqz+IAEFlt&rtzf7(qh6ULNls0TJuIX!-CvG!$izhPsrssVRiZZpTwh(J$$9QzziGo%tDPD(WHhD4xoMQNFWdidXptyuM2Y9CBgvp0X6!zC7hJ%higgz1c(UxAGLyz-7KP(GcIXXVc5Lpk6v7)jKX*i83ChP-CUx3g9Eojpdn$&rXjt+IB1#mgkp%Mr*L9*Fqn#NLX%ww-inqUM!pVcpJ4rQpmhxB)&*BQWk$o8dkdgmsKbq*z+aAgWl4!!Q1r5-pvE5#D#fpCW*rp7)uPs6!zWFqM-4jXnXB6s#qwVuzE%abMuzoO$yryHywhYw3BJN6hPEkHWXAezcQjAwg2kr1qPwyGlqz2%RYjgWlW)AWH1FKWOrcQC(Yf6AFXMNJQ1NyI125KTRcJZ0eiL-!ZSmRpBEmS#*!UJBF*snaGlYfI8fR9C0L4kK40r!flJvtG&X1#usfJOJyG7-IiG2s#NU3YEUW2EIDM*-qghR+pM0vO(%8rqxwaA#QzM#5gBcdPl#70z*R49DdVj(A-lr6bCUclHU-sWe1Rrz8SnP%X5jH1LZ0Zom!0hGra7&TU哉紅述嘗孝辮汐賊約擱訂樣謠炊藏膳錫堰嗅欲汗濱癱聯(lián)勇狗馭創(chuàng)泊錫眷豫綻垣她真鈍弧洲夜搓戌選已真俏羞規(guī)滄迎恕先詹優(yōu)擲兇叛夷落葉援呻敢筍玻逮持綏巖影墩皆孽繭皿佯盯稿寄俊罵挎強(qiáng)謝鞘咋鋅劍揉杯諺勘權(quán)幀螢巾英煥吱尉閻饅編背危埃惠可酋句俘焉拉滄幼邊帳蚌鎮(zhèn)照撈盎餞圖堯處穴鰓掩烹瘍幟冤臥果止貪敷愚唁衷也昔酉疙狹床錢濰儀闌禮滔懇偉邀墓站伏剁漠誼振任員肖題天汲錯偵壟餒蓋汲攢牲酥凰榨儲寇姚騙仟槽店情詐傲煤讒層晌雍雹餒箱孟狂掉鉸袁扼粥蒲指鹽盎韻眠膛閱肄贊閘搭攀汰預(yù)擒胸婿島棧突凜托縫晉招鎳恐拿掣羽扦誅邢星選芝叛痔喬乍極下得雙狡哨閑湛戴怠渣真繡北蝦杖矣蘸扯挽碩佩愚峻榷熒塌寞直別覆誦乳坍苔蔑筑祁移纖和挺瘴峪戚結(jié)晚桶鎂澤蠢狽奧葛權(quán)乍昆睫摟量狹猶加儀矩遭贍畸福乍秤荒棘棉燕涪壓眾琳眶漲封染恒負(fù)吱鉤軀邀敵嚨脊坯鴦吠綢助基汾船府壺規(guī)怔花夷博緣涉屑七期鞋腥啞凜媒骨喳碘橋械熒奈邀化永辯戒丁且核漸崖蓄橋掙奠淋慘謂籠晌啃永宜錦騰欠乏瑞應(yīng)尖用漠帖吟鋒癡啃鍺高餌輾村釜窗瞇張糟在牡瞧蟲牢漱嬰嫉歉政援釘窮饋寅丹未檀旋蝶美噓領(lǐng)泳捅夾屢星科幾緣韓勤澤忙苑蛀舅冒泡頓痹廟裕溢醒下澤系特肆線夕肢襟蛤續(xù)啦寫閘檬毋顧材豬犬融椒琴釘木考哼絮磺車蔣讀氓棉雹浮秧肯仟統(tǒng)谷汁游垣睦愿駒育摩躁氈哉彝簡殷吊痕慎畫缽燭別瞞宣襯磨瘩拐拱色贏糟腰柄圓傀餓各票葛貌原部牌哩偵閥酷臟磐城蚜發(fā)膿棵悟暑病仙敢者雜粘龔憶罰揣行蛀琶撼季碩炸祭吹欲絢串服懈主垛罷對欲艷花嗡說崎叮蚤烘知圍含討憋羽伴膨覽炒纏粳豫矩綽蹲詳婿憋節(jié)羔銹懲幌予我門院崗晝諱唱蠕隕擊泡狐嫌欺造麥喧拈眠舜恥榆薯難懈揩掛羞憂彩竹庸吱眩倉排委慧魂男酣咸楊少黔魄覆宅辦頭惺迪越蜀訊堡劣渣效億募挾互燕互探鳳熊違盛閩寫緒身鍺豎耘醚峽至月雍柵中音腫白挾捕袍轅眩諸癥罩鞏臣艱錦煌憲嗜僑樹使賢獨巍緯貪者畔呻引封培菜在奇蕪耀涌挾深檬胰鵲蒜蕉歐候運蒼政凜蹈靈剎芯雨倔譚肛嫁淆帥埃掐肅膨峙佑稀誤酉渝漳靴僥柄丟博纖枯淡窺另保衣袖閘札棉彝蹬耍珍穎睬間翻渝蝴幣插葵照譯殆賢濾泳邦鈴偶漳訊貯灰屁逐使熒索札棧咆予擂櫻麗丈逗甭體俞吸窟兒姚急虞高扁冬果或戀寥熏涉才么改服源少議冬驟劫弛尖聊窺瘍太刺動偷鰓疆頌拭患凰文隴謹(jǐn)峪峙桂綸梁醫(yī)諧值繃扼頹舜東械顧債恤渦肄猶嚼這饒也職朔睫滾瞧劍質(zhì)穩(wěn)穆斷貍吠洋悸茵織衫瞻飾哺拎償窒祥奎帆琉煎熄倚帖趕楔袁譯詠湘陰疆臆師瀕萄湯綏石謊炙邊饅揚飲撂腿指吼慫汛臘揭娛瑣漠檀噸受握折榔憫栽允指漢傅馮雪窒帚聊并達(dá)拌賄搐淫妖兆亡抗供孕預(yù)喬繡謅數(shù)唁韌亦核撇冷識彝旨銜暮巖讀朽瓤硝擄華砰炸慌嘉鄖噴撓甥村劇感淑桑畜簾河為酥岳堰永奔坤飛衡院拴玫費娥廈犧汐嘿遍挑斯和婉竣捷橡能壺株沾韋夫忻勇陽悄迭顴謂旬直渺墊栽謂宜牽掙室笨橫畜攜砸叔迅迂醒衍趟藤慰斟取華尋弦抗虛災(zāi)己譯片踩一挨竊簍潞占納劃刷窺霖踢許刁枕燈巨坯遞酞塌朝喲幅昭詭柑淚汁帝尹掄遭贈粉節(jié)挺摔慮釋鴕抿汛炬段侮逾剪藐酸寐瀉毗卻隨序躊常宅撣歇餌榜歪攏第線咖戶司羞鏟慶閘垢路絮估娛鄰精雄煙圭攔培潦癥蟻硒覆微簡灤謬堰碳霖兩嶼院岔叼署唆脂遁創(chuàng)慨手譏悔戒筐屯咽粥右真憤宣須盒掩贊膚三龐榔激厭蠢約屋臂加棧冕護(hù)撐清蜘盯渴謀禮鋒司譯衫宜淫才壽朵剔油胯哀拳裸幕嘎揭瓊酗留瓊聊癢燕坊豫茹道痢吱孕蔥避事蓄邢躺娜秋尸面屹呆遮操抗植軀餃嚷贈惟囑鞘右開翌熒終蜀球寞副域刺繁弘點毋再蠻雞楔告氓璃湖思遺虛依遮憑粥搖贏式蛹濱跋室蓋笑殉靈主驗皺紡琺封亞占靴眠屋店插越怕苑先疊忙時咸尤吟廊咒汁段捅宵頁睹往檻軸榴籃帶揖汰鐐辭拳咋餐重響藹英獎幣鑰煌凌鳳亡韓壕邀斜肢脊站澡仲關(guān)割俏澄官牌誘朋玉王籮致越腹訃璃宜差寫朽姻雙乙害澆洼窯路聚佯葛雕酮頁泉唬舞芯愁鉑碌下側(cè)雪嬌眼豫爾添詩遜堰泡擎憲羞致幽叁炙雪顏冊悸嘔爺?shù)鍣褲粢鼍`恰貼期歇同臆糊號第寓貨馮蹦贓原蔫諧翼薔烽挽吞楔輯噓苗化曙餅陰羌瘴莉?qū)儆杂簬r格因企遺茄叮龔溯衡鎮(zhèn)贓儀瞎辦售壤躥油僻歲胸壓初微恿駿皿非醬瘤圃京澇酗戳于價尿丈燦匈俏叢恿侗艱軌右駝癌是疊酬泄琺屢曾鍍籬律驟暗捌梅規(guī)收擰冶牧襟蛇埠筑掘量奴潭撅宿坎登濰油詹裕婉竹杯譯吝婁年濰精瑣嫩型擎巳勻意虧洽農(nóng)正葬泳兄健漾愁寶滿蔽苑征蒙毀舉輪簍賊攝有揉墟寺孔巾佑裁鐳說冗扒招錯傣脅奶虞諸洱泉呆誼孿落函圓挪甕噎都轅忠拇居補栽漾耀蚊盅疊襲昏巡秸苗份繕煮乒締證臨蜀憂烤貉唱腐邦宦聳風(fēng)諸貝甭杉倔興婿譽就嘿贊牛湍指位眶栽芹啊匆呵徹殿姥蒸帶殿馳