外科學(xué)學(xué)習(xí)資料：胃及十二指腸潰瘍的外科治療

PAGE第十五章胃及十二指腸潰瘍的外科治療第一節(jié)胃、十二指腸潰瘍大出血胃、十二指腸潰瘍出血是潰瘍病最常見的并發(fā)癥。潰瘍大出血指潰瘍患者發(fā)生嘔血或柏油樣大便，引起紅細胞計數(shù)、血紅蛋白含量、血細胞比容均明顯下降，脈率加快，血壓下降，發(fā)生休克前期癥狀或很快陷入休克狀態(tài)。是上消化道大出血最常見的原因，約占50%以上。絕大多數(shù)潰瘍病出血經(jīng)內(nèi)科保守治療能夠止血，其中約5%～10%的患者需要外科手術(shù)治療?！静∫虿±怼繚儾〈蟪鲅菨兓椎难鼙诒磺治g而導(dǎo)致破裂出血，多數(shù)為動脈出血。發(fā)生大出血的潰瘍多位于胃小彎或十二指腸球部后壁。胃小彎潰瘍出血常來自胃左、右動脈及其分支，而十二指腸潰瘍出血則多來自胰十二指腸上動脈或胃十二指腸動脈及其分支。潰瘍基底血管的側(cè)壁破裂較之?dāng)喽顺鲅灰鬃孕兄寡?，可引發(fā)致命的大出血。有時大出血后因血容量減少，血壓降低，血管破裂處血凝塊形成，出血可暫時停止；但由于潰瘍病灶與胃十二指腸內(nèi)容物的接觸及胃腸的不斷蠕動，約有30％病例可再次發(fā)生大出血?！九R床表現(xiàn)】多數(shù)患者在出血前有潰瘍病史，約10～15％潰瘍病大出血患者，在出血前無潰瘍病癥狀。其臨床表現(xiàn)與出血量和出血速度有關(guān)。1.柏油樣便與嘔血為潰瘍病大出血的主要癥狀。部分病人只有黑便而無嘔血，迅猛的出血則有嘔血與黑便同時出現(xiàn)。嘔血前常感惡心，便血前后可有心悸、眩暈、乏力、眼前發(fā)黑及上腹不適等。多數(shù)有潰瘍病發(fā)作史，部分患者有服用阿司匹林等藥物病史。2.休克當(dāng)短期內(nèi)失血量達400毫升時，可有休克代償期表現(xiàn),精神緊張、面色蒼白、口渴、脈搏快速有力，血壓正?；蛏愿?。當(dāng)失血量超過800毫升時，可有明顯休克癥狀，四肢濕冷、脈搏細速、呼吸急促、血壓下降等。單純以嘔血、黑便的數(shù)量來估計出血量常不準(zhǔn)確，因有一定數(shù)量的血積存于消化道，尤其是出血速度緩慢的，實際出血量常比臨床估計量多。3.貧血潰瘍病大出血后，常有貧血貌，血紅蛋白、紅細胞計數(shù)和血細胞比容均下降。在出血早期由于血液濃縮，可能下降不明顯，因此需反復(fù)測定。如血細胞比容在30%以下，出血量多已超過1000毫升，需及時給予輸血。4.腹部體征潰瘍病大出血后，可有輕度腹脹，上腹部可有輕壓痛、腸鳴音亢進。腹痛嚴重伴有腹膜刺激征的病人，應(yīng)注意有無伴發(fā)潰瘍病穿孔。【診斷】有典型潰瘍病史者，發(fā)生嘔血或柏油樣便，診斷并不困難，同時伴有腹痛的病人,應(yīng)考慮有無伴發(fā)潰瘍穿孔。無潰瘍病史者，常通過上消化道鋇餐、纖維胃鏡及選擇性動脈造影等檢查，多能確定病變性質(zhì)和出血部位，但急性出血期不宜行上消化道鋇餐檢查，急診纖維胃鏡檢查可迅速明確出血的部位和病因，出血24小時內(nèi)胃鏡檢查陽性率可達70％～80％，超過48小時診斷的陽性率下降。選擇性腹腔動脈造影可用于血流動力學(xué)穩(wěn)定的活動性出血病人，可明確出血病因及部位，并可同時采取栓塞治療或動脈內(nèi)注射垂體加壓素等介入止血措施。【鑒別診斷】潰瘍病大出血應(yīng)與其他上消化道出血性疾病相鑒別，如門靜脈脈高壓引起的食管胃底曲張靜脈破裂出血、胃癌出血、膽道出血、急性胃粘膜出血等。1.食管胃底曲張靜脈破裂出血多有慢性肝炎、肝硬化病史，伴有肝脾腫大，腹壁靜脈曲張，皮膚有蜘蛛痣等。突然發(fā)生出血，來勢兇猛，常以嘔血為主，很快出現(xiàn)失血性休克。實驗室檢查常有肝功能異常，全血細胞減少。纖維胃鏡檢查可見食管下段和胃底布滿曲張的靜脈，并可見到出血部位。三腔雙囊管壓迫止血有效。2.胃癌出血近年，胃癌的發(fā)病率上升較快，當(dāng)發(fā)生上消化道出血時應(yīng)予警惕。胃癌好發(fā)于50歲以上的中老年人，常有上腹部持續(xù)性脹痛、食欲減退、進行性消瘦等表現(xiàn)，體檢時少數(shù)病人可觸及上腹部腫塊，癌腫晚期可有惡液質(zhì)，左鎖骨上可觸及腫大的淋巴結(jié)。上消化道鋇餐、纖維胃鏡及活組織檢查，對診斷有意義。3.膽道出血常繼發(fā)于膽道疾病，嘔血、便血均可發(fā)生，但以便血為主，多發(fā)生在膽絞痛緩解后，多能自行止血。?？砂橛邪l(fā)熱、黃疸、上腹部壓痛，B型超聲檢查示膽囊腫大，出血期纖維十二指腸鏡檢查可有陽性發(fā)現(xiàn)。4.急性胃粘膜出血病人常有燒傷、嚴重損傷、嚴重感染或長期服用激素等病史，可引起急性胃粘膜出血。嘔血和便血均可發(fā)生，以嘔血為主，出血可持續(xù)數(shù)日，應(yīng)用止血藥物效果較好。急診胃鏡檢查可見胃內(nèi)散在胃粘膜糜爛面，可見出血灶，可同時鏡下止血，效果確切?！局委煛课甘改c潰瘍大出血多數(shù)經(jīng)保守治療，出血可停止。約有5～10％病人出血仍繼續(xù)，不能止血。需及時改為手術(shù)治療。治療原則：1.補充血容量迅速建立靜脈液路，補充平衡鹽液，并化驗血型、備血。嚴密觀察血壓、脈搏、尿量和周圍循環(huán)狀況，判斷失血量，失血量達全身總血量的20％時，應(yīng)補充膠體液，如血漿、右旋糖酐甚至輸血，維持血細胞比容不低于30％。2.留置鼻胃管用生理鹽水沖洗胃腔，清除血凝塊，動態(tài)觀察出血情況。繼續(xù)出血者可經(jīng)胃管注入含去甲腎上腺素的生理鹽水（200ml生理鹽水加8mg去甲腎上腺素），以收縮血管，局部止血作用。3.藥物應(yīng)用可靜脈或肌注止血藥、制酸劑，如立止血、H2受體拮抗劑西咪替丁，質(zhì)子泵抑制劑奧美拉唑等。4.纖維胃鏡急診纖維胃鏡檢查可明確出血病灶，同時可施行內(nèi)鏡下電凝止血或局部注射藥物等止血措施。5.手術(shù)止血如有下列情況，應(yīng)考慮手術(shù)治療。①急性大出血，短期內(nèi)發(fā)生休克者；②出血后6～8小時內(nèi)輸入大量血液（600～1000ml）后情況不見好轉(zhuǎn)，或暫時好轉(zhuǎn)而停止輸血后又再度病情惡化者；③在內(nèi)科系統(tǒng)治療期間發(fā)生大出血者；④年齡在60歲以上伴有動脈硬化者；⑤近期曾發(fā)生類似的大出血者；⑥大出血合并穿孔或幽門梗阻者；⑦纖維胃鏡檢查：見潰瘍基底噴射狀出血，或潰瘍基底部血管暴露再出血危險較大者。需要手術(shù)治療的患者，需在積極抗休克的前提下，爭取在出血24～48小時內(nèi)進行手術(shù)，效果較好。反復(fù)止血無效，拖延時間越長危險性越大。老年患者應(yīng)爭取盡早手術(shù)治療。手術(shù)方式：國內(nèi)普遍采用包括潰瘍在內(nèi)的胃大部切術(shù)，不但切除了潰瘍，制止了出血，而且也治愈了潰瘍病，為一理想的手術(shù)方法。對切除潰瘍有困難者應(yīng)予曠置潰瘍，但要貫穿結(jié)扎潰瘍基底出血動脈或其主干。對重癥病人，不允許作胃大部切除時，可單純貫穿縫扎止血。近年來有人對十二指腸潰瘍出血，貫穿結(jié)扎潰瘍出血，再施行迷走神經(jīng)切斷加胃引流術(shù)。第二節(jié)瘢痕性幽門梗阻瘢痕性幽門梗阻是幽門附近的潰瘍（十二指腸球部潰瘍、幽門管潰瘍）反復(fù)發(fā)作引起瘢痕攣縮狹窄所致。為潰瘍病常見的并發(fā)癥之一。需通過手術(shù)解除梗阻。【病因病理】胃十二指腸潰瘍引發(fā)幽門梗阻的機制有痙攣性、炎癥水腫性和瘢痕攣縮性三種，前兩種是暫時的、可逆的，在痙攣緩解、炎癥消退后幽門可恢復(fù)通暢，瘢痕性梗阻是永久性的，需手術(shù)解除。單純痙攣水腫性幽門梗阻極為少見。瘢痕性幽門梗阻是在潰瘍愈合過程中瘢痕攣縮所致，最初為部分性梗阻，同時存在痙攣、水腫性因素使梗阻加重，由部分性梗阻漸趨完全性梗阻。梗阻初期，為了克服梗阻，胃蠕動增強，胃壁肌肉呈相對肥厚，胃輕度擴張。到梗阻晚期代償功能減退，胃蠕動減弱，胃壁松弛，因而胃擴張明顯。大量胃內(nèi)容物潴留，刺激胃酸分泌，胃粘膜受到刺激，呈糜爛、充血、水腫等，又將加重梗阻，因而形成惡性循環(huán)。由于長期不能正常進食，食后嘔吐，造成患者體液失調(diào)和嚴重的營養(yǎng)不良發(fā)生?！九R床表現(xiàn)】1.癥狀患者有長期潰瘍病史及反復(fù)發(fā)作史。梗阻早期僅有上腹部飽脹及沉重感，逐漸出現(xiàn)食欲減退、惡心、嘔吐等。如出現(xiàn)完全性梗阻，則出現(xiàn)腹脹腹痛及反復(fù)發(fā)作的嘔吐，嘔吐量較大，嘔吐物含大量宿食伴有腐敗酸臭味，但不含膽汁。嘔吐后腹脹減輕，腹痛消失，因此病人常自己誘發(fā)嘔吐，以緩解癥狀。2.體征常有消瘦、脫水、營養(yǎng)不良、貧血。上腹飽滿，有時可見胃形、胃蠕動波，用手叩擊上腹部時，可聞及水震蕩聲。病程較長，梗阻嚴重者，一般情況較差。【診斷】根據(jù)長期的潰瘍病反復(fù)發(fā)作病史，結(jié)合特征性嘔吐和體征，多可做出幽門梗阻的診斷。空腹置胃管，可抽出大量酸臭胃液及食物殘渣；X線鋇餐檢查，胃擴張，如24小時后仍有鋇劑存留，提示瘢痕性幽門梗阻；維胃鏡檢查可確定梗阻及梗阻原因；實驗室檢查有低蛋白血癥，低血鉀、低血氯，可伴代謝性堿中毒。【鑒別診斷】瘢痕性幽門梗阻需要與下列疾病相鑒別：1.活動期潰瘍所致幽門痙攣和水腫有潰瘍病疼痛癥狀，梗阻為間歇性，嘔吐雖然很劇烈，但胃無擴張現(xiàn)象，嘔吐物不含宿食。經(jīng)胃腸減壓、解痙制酸劑治療后，梗阻和疼痛癥狀可緩解或減輕。2.胃癌所致的幽門梗阻病程較短，多有消瘦，伴柏油樣便，胃擴張程度較輕，胃蠕動波少見。晚期上腹部可觸及包塊。X線鋇餐檢查可見胃竇部充盈缺損，胃鏡取活檢能確診。3.十二指腸球部以下的梗阻性病變?nèi)缡改c腫瘤、環(huán)狀胰腺、十二指淤滯癥均可引起十二指腸梗阻，伴嘔吐，胃擴張和潴留，但其嘔吐物多含有膽汁。X線鋇餐或內(nèi)鏡檢查可確定梗阻性質(zhì)和部位?！局委煛?.非手術(shù)療法由幽門痙攣或炎癥水腫所致梗阻，應(yīng)以非手術(shù)治療，方法是：胃腸減壓，解痙、消除炎性水腫，糾正水電解質(zhì)失調(diào)及全身支持治療。2.手術(shù)療法瘢痕性幽門梗阻是外科手術(shù)治療的絕對適應(yīng)癥。但手術(shù)前需要充分準(zhǔn)備，包括禁食、留置胃管以溫生理鹽水洗胃，糾正貧血與低蛋白血癥，改善營養(yǎng)狀況，糾正水、電解質(zhì)、酸堿失衡。手術(shù)目的是解除梗阻，消除病因。常用的手術(shù)方法：以胃大部切除術(shù)為主，也可行迷走神經(jīng)干切斷術(shù)加胃竇部切除術(shù)。對于老年體弱，低胃酸及全身情況極差的患者可行胃空腸吻合術(shù)，但術(shù)后吻合口潰瘍發(fā)生率很高，故現(xiàn)在很少采用。附：胃大部切除術(shù)及術(shù)后并發(fā)癥【胃大部切除術(shù)】胃大部切除術(shù)是我國治療胃十二指腸潰瘍的首選術(shù)式。包括胃切除及胃腸道重建兩部分。其治療胃十二指腸潰瘍的原理是：①切除胃的大部分，使胃酸和胃蛋白酶分泌明顯減少；②切除了胃竇部，減少G細胞分泌胃泌素所引起的胃酸分泌；③切除了潰瘍本身及潰瘍的好發(fā)部位。治療潰瘍效果肯定。1.胃的切除范圍包括胃體的遠側(cè)大部分、胃竇部、幽門和十二指腸球部。一般對高胃酸的十二指腸潰瘍切除范圍應(yīng)不少于胃的60%，對低胃酸的胃潰瘍切除范圍在50%左右。潰瘍病灶應(yīng)盡量切除，但切除困難時也不應(yīng)勉強，可行潰瘍曠置術(shù)。2.胃腸道重建有兩種吻合方式。畢羅（Billroth）Ⅰ式，將胃的殘端與十二指腸吻合（圖15-1）。此法的優(yōu)點是操作簡便，胃腸道重建比較符合生理，但胃切除范圍受限。適用于胃潰瘍的治療。畢羅（Billroth）Ⅱ式，將十二指腸殘端閉合，而將胃的殘端與空腸上段行端側(cè)吻合。此法優(yōu)點是胃切除范圍足夠，可使胃酸降低達到最大要求；缺點是操作復(fù)雜，術(shù)后并發(fā)癥較多。適用于胃十二指腸潰瘍，尤其是十二指腸潰瘍。（圖15-2）圖15-1胃十二指腸吻合術(shù)（BrllorthI式）圖15-2胃空腸吻合術(shù)（BrllorthⅡ式）【胃大部切除術(shù)后并發(fā)癥】1.術(shù)后胃出血術(shù)后24小時內(nèi)，胃管引流出少量暗紅色或咖啡色血性物，不超過300ml，屬于正?，F(xiàn)象。如短期內(nèi)胃管引流出較多的血液，尤其是鮮血，甚至嘔血、黑便，多因斷端或吻合口有小血管未結(jié)扎或縫合不夠緊密；胃粘膜損傷或曠置的潰瘍出血所致。術(shù)后4～6天發(fā)生出血，多因結(jié)扎或縫合過緊，致使粘膜組織壞死脫落所致。術(shù)后胃出血首選保守方法止血，如局部應(yīng)用冰生理鹽水加去甲腎上腺素，或其他止血藥物噴灑，多能止血。非手術(shù)無效，或發(fā)生休克者，需再次手術(shù)探查止血。2.十二指腸殘端破裂是畢羅Ⅱ式胃大部切除術(shù)后嚴重的并發(fā)癥。原因有：①十二指腸的潰瘍較大，或與周圍組織粘連，或發(fā)生炎癥，或穿透性潰瘍，勉強切除后殘端縫合困難，縫合張力過大，使組織撕裂；②吻合口張力過大或輸入袢梗阻，致十二指腸內(nèi)壓力過高致殘端破裂；③十二指腸殘端供血不足，組織炎癥、壞死破裂等。多發(fā)于術(shù)后4～7天。表現(xiàn)為突發(fā)上腹劇痛，伴明顯壓痛、反跳痛、腹肌緊張等腹膜炎征象。腹腔引流管可引流出膽汁樣液體。明確診斷后，應(yīng)立即手術(shù)。手術(shù)中妥善閉合十二指腸殘端，行十二指腸造瘺及腹腔引流，伴有輸入袢梗阻者應(yīng)同時解除梗阻。術(shù)后給予營養(yǎng)支持，抗菌素預(yù)防感染。針對病因預(yù)防為主。3.胃腸吻合口破裂或瘺多因吻合口縫合不當(dāng)、張力過大、局部組織水腫或嚴重貧血、低蛋白血癥等原因使組織愈合不良。表現(xiàn)有發(fā)熱、腹痛及腹膜刺激征等腹膜炎征象。需立即手術(shù)修補、腹腔引流。癥狀較輕無彌漫性腹膜炎時，也可嘗試保守治療。4.術(shù)后梗阻據(jù)梗阻部位分為吻合口梗阻、輸入袢和輸出袢梗阻，后兩者僅見于畢羅Ⅱ式。（1）吻合口梗阻原因是吻合口過小、吻合時胃腸壁內(nèi)翻過多或局部炎癥水腫所致。表現(xiàn)為進食后上腹脹痛、嘔吐，嘔吐物為食物。采取保守處理，禁食、胃腸減壓、靜脈輸液抗炎多能緩解；如無好轉(zhuǎn)，可手術(shù)解除梗阻。（2）輸入袢梗阻因輸入袢空腸過長致扭曲、粘連或形成內(nèi)疝，也可因輸入袢過短，使輸入段與吻合口處牽拉成銳角引起。多為不完全性梗阻，表現(xiàn)為進食后上腹飽脹、嘔吐，嘔吐物多為不含膽汁性液體，嘔吐后癥狀減輕。多經(jīng)非手術(shù)治療可緩解。如疼痛劇烈、嘔吐頻繁，嘔吐后癥狀不緩解，檢查上腹部觸及壓痛性包塊，應(yīng)考慮完全性閉袢梗阻，應(yīng)立即手術(shù)解除梗阻，如有腸絞窄，行壞死腸段切除后Roux-en-Y吻合術(shù)。（3）輸出袢梗阻因術(shù)后輸出段腸管粘連、大網(wǎng)膜炎性包塊壓迫，或是結(jié)腸后吻合，橫結(jié)腸系膜裂口壓迫導(dǎo)致梗阻。主要表現(xiàn)為上腹飽脹、嘔吐，嘔吐物為含膽汁的胃內(nèi)容物。鋇餐檢查可以明確梗阻部位。如非手術(shù)治療無效，手術(shù)解除梗阻。5.傾倒綜合癥由于胃大部切除術(shù)后，原來控制胃排空的幽門竇、幽門括約肌功能喪失，此外，部分病人胃腸吻合口過大，導(dǎo)致胃排空過快產(chǎn)生的一系列綜合征。根據(jù)進食后出現(xiàn)癥狀的早晚分為：早期和晚期兩種類型。（1）早期傾倒綜合征：術(shù)后5～7天，進食尤其是進甜食后半小時內(nèi)，出現(xiàn)上腹不適、心悸、乏力、頭暈、出汗、惡心嘔吐甚至虛脫，伴有腸鳴音亢進、腹瀉等。與餐后高滲性食物快速進入腸道，引起腸道內(nèi)分泌細胞大量分泌腸源性血管活性物質(zhì)有關(guān)，此外，高滲可使細胞外液大量進入腸腔，引起腸管膨脹，刺激腸蠕動增強，循環(huán)血量驟減引起一系列的癥狀發(fā)生。為避免其發(fā)生，手術(shù)時吻合口適中，術(shù)后2～3個月內(nèi)少量多餐，避免甜食，進食后平臥15～20分鐘，如無效，可考慮再次手術(shù)改變手術(shù)方式或縮小吻合口。（2）晚期傾倒綜合征：又稱低血糖綜合征，餐后2～4小時出現(xiàn)頭昏、心慌、出汗、乏力、面色蒼白、脈細弱甚至?xí)炟?。由于胃排空過快，含糖食物快速進入空腸并被吸收入血，刺激胰島素大量分泌，導(dǎo)致低血糖所致。進甜食或輸注葡萄糖可緩解癥狀。可采用飲食調(diào)整，少量多餐，餐后平臥，或食物中添加果膠延緩碳水化合物吸收等措施預(yù)防。6.潰瘍復(fù)發(fā)原因是胃切除不夠，或輸入段空腸過長或胃竇粘膜殘存，使胃酸水平下降不夠所致。表現(xiàn)為潰瘍癥狀重現(xiàn)，可發(fā)生穿孔和出血等并發(fā)癥。纖維胃鏡可明確診斷。無并發(fā)癥者可非手術(shù)治療；如癥狀嚴重或出現(xiàn)并發(fā)癥，應(yīng)再