咯血的癥狀學(xué)【課件幻燈】（課件幻燈）

咯血的癥狀學(xué)咯血的癥狀學(xué)1一、定義

咯血（hemoptysis）：是指喉部以下的呼吸道出血，經(jīng)口腔咯出。一、定義咯血（hemoptysis）：是指喉2少量咯血：指24h咯血量不足100ml者。中等量咯血：指24h咯血量在100－600ml。大咯血：指24h咯血量超過600ml，或一次咯血量超過100ml者。(約占整個(gè)咯血病人的5％，但死亡率高達(dá)7－32％)少量咯血：指24h咯血量不足100ml者。3在咯血病人中，其死亡率與單位時(shí)間內(nèi)的咯血量有關(guān)：<4h；死亡率為71％4－16h；死亡率為45％16－48h；死亡率為5％咯血量>600ml在咯血病人中，其死亡率與單位時(shí)間內(nèi)的咯血量有關(guān)：<441.上呼吸道出血2.嘔血在確認(rèn)咯血之前需排除：在確認(rèn)咯血之前需排除：5咯血與嘔血的鑒別鑒別項(xiàng)目咯血嘔血病史出血前癥狀出血方式血的顏色血的混有物反應(yīng)柏油樣便出血后的痰性狀肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張、肺癌、心臟病等喉部癢感、胸悶感、咳嗽等咯出鮮紅泡沫、痰堿性無（如咽下血液時(shí)可有）痰中常帶血消化性潰瘍、肝硬化等上腹部不適、惡心、嘔吐等嘔出，可為噴射狀棕黑色或暗紅色、有時(shí)鮮紅色食物殘?jiān)?、胃液酸性有，可在嘔血停止后仍持續(xù)數(shù)天無痰咯血與嘔血的鑒別鑒別項(xiàng)目咯血嘔血病史肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張、肺癌6二、咯血的常見病因與分類二、咯血的常見病因與分類7（一）咯血的來源肺循環(huán)－起于右心室動(dòng)脈園錐的肺A－提供肺臟的99％的血供（為低壓系統(tǒng)）支氣管循環(huán)－發(fā)自于主動(dòng)脈－提供肺臟1％血供（為高壓系統(tǒng)）肺臟（一）咯血的來源肺循環(huán)－起于右心室動(dòng)脈園錐的肺A8

支氣管循環(huán)的血流量通常占整個(gè)心輸出量的1％。在某些病理（如TB、支擴(kuò)等）情況下，其血流量可升至4％；在原發(fā)性肺癌可增至7％。支氣管循環(huán)的血流量通常占整個(gè)心輸出量的1％。9臨床的咯血90％以上來自支氣管循環(huán)。肺循環(huán)一般很少引起咯血，除非在結(jié)核空洞、壞死性的肺栓塞等。臨床的咯血90％以上來自支氣管循環(huán)。101.氣管、支氣管疾患

2.肺部疾患

3.心血管疾患

4.全身性疾患引起咯血的疾病有近100種。按其解剖部位的不同，可將其分為四大類，即：

（二）常見病因與分類1.氣管、支氣管疾患

2.肺部疾患

11咯血的常見病因㈠氣管、支氣管疾患㈡肺部疾患㈢心血管疾患㈣全身性疾患1.氣管的良、惡性腫瘤2.急、慢性支氣管炎3.支氣管擴(kuò)張4.支氣管囊腫5.支氣管結(jié)石6.支氣管內(nèi)膜結(jié)核7.支氣管腺瘤1.肺部炎癥(尤其是Klebsiella桿菌性肺炎)2.肺結(jié)核3.原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性肺癌4.肺膿腫5.肺吸蟲病6.肺血吸蟲病7.肺隔離癥8.肺曲菌病9.塵肺10.特發(fā)性含鐵血黃素沉著癥11.肺挫傷1.肺梗塞2.原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓3.肺動(dòng)靜脈瘺4.急性左心衰竭5.二尖瓣狹窄6.心房粘液瘤7.纖維性縱隔炎伴肺靜脈阻塞8.結(jié)節(jié)性動(dòng)脈周圍炎1.血小板減少2.白血病3.再生障礙性貧血4.血友病5.彌漫性血管內(nèi)凝血6.抗凝劑治療7.流行性出血熱8.肺出血型鉤端螺旋體病9.肺出血－腎炎綜合征10.Wegener氏肉芽腫11.白塞氏病12.遺傳性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥⒔子宮內(nèi)膜異位癥咯血的常見病因㈠氣管、支氣管疾患㈡肺部疾患㈢心血管疾患121.氣管、支氣管疾患(1)氣管的良、惡性腫瘤

(2)急、慢性支氣管炎(3)支氣管擴(kuò)張(4)支氣管囊腫(5)支氣管結(jié)石(6)支氣管內(nèi)膜結(jié)核(7)支氣管腺瘤1.氣管、支氣管疾患(1)氣管的良、惡性腫瘤

132.肺部疾患(1)肺部炎癥(尤其是Klebsiella桿菌性肺炎)(2)肺結(jié)核(3)原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性肺癌(4)肺膿腫(5)肺吸蟲病2.肺部疾患(1)肺部炎癥(尤其是Klebsiella桿14(6)肺血吸蟲病(7)肺隔離癥(8)肺曲菌病(9)塵肺(10)特發(fā)性含鐵血黃素沉著癥(11)肺挫傷2.肺部疾患(6)肺血吸蟲病2.肺部疾患153.心血管疾患(1)肺梗塞(2)原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓(3)肺動(dòng)靜脈瘺(4)急性左心衰竭3.心血管疾患(1)肺梗塞163.心血管疾患(5)二尖瓣狹窄(6)心房粘液瘤(7)纖維性縱隔炎伴肺靜脈阻塞(8)結(jié)節(jié)性動(dòng)脈周圍炎3.心血管疾患(5)二尖瓣狹窄174.全身性疾患(1)血小板減少

(2)白血病(3)再生障礙性貧血(4)血友病(5)彌漫性血管內(nèi)凝血(6)抗凝劑治療4.全身性疾患(1)血小板減少

184.全身性疾患(7)流行性出血熱(8)肺出血型鉤端螺旋體病(9)肺出血－腎炎綜合征(10)Wegener氏肉芽腫

(11)白塞氏病(12)遺傳性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥(13)子宮內(nèi)膜異位癥4.全身性疾患(7)流行性出血熱19（三）各種原因在咯血中所占的比重1.國(guó)外456例患者的病因分布：（1）結(jié)核：44％（201）（2）支氣管、肺部炎癥：43％（197）（3）肺癌：7％（32）（4）其他：5％（26）(MichaelL,etal.CritCareMed1985;13-443):438（三）各種原因在咯血中所占的比重1.國(guó)外456例患者的病202.國(guó)內(nèi)917例患者的病因分布：（1）支氣管、肺部炎癥：44.1%（2）肺癌：34.6%（3）肺結(jié)核：8.2%（4）支擴(kuò)：4.4%2.國(guó)內(nèi)917例患者的病因分布：213.國(guó)內(nèi)另一組5488例患者的病因分布：(1)惡性腫瘤：44.6%(2)支氣管、肺部炎癥：35.3%(3)肺結(jié)核：5.8%(4)支擴(kuò)：4.3%3.國(guó)內(nèi)另一組5488例患者的病因分布：22在大咯血病人中：1.支擴(kuò)：30％2.肺癌：20％3.肺結(jié)核：15－20％在大咯血病人中：23三、咯血的常見疾病及其臨床特點(diǎn)三、咯血的常見疾病及其臨床特點(diǎn)241.支氣管肺癌：支氣管肺癌患者有咯血癥狀者達(dá)50－70％。(1)發(fā)病多在四十歲以上的男性，多有長(zhǎng)期吸煙史。(2)早期為刺激性咳嗽。(3)持續(xù)長(zhǎng)久的血痰或小量咯血。大咯血者少見。（一）支氣管疾患1.支氣管肺癌：支氣管肺癌患者有咯血癥狀者達(dá)525(4)X線所見：肺門附近或肺野出現(xiàn)團(tuán)塊狀或圓形陰影多呈分葉狀或毛刺狀，有時(shí)出現(xiàn)阻塞性肺不張或阻塞性肺炎。支氣管斷層多可顯示支氣管受壓征象。(5)痰細(xì)胞學(xué)檢查：癌細(xì)胞陽性。(6)通過纖維支氣管鏡進(jìn)行肺組織活檢，多數(shù)可以得到證實(shí)。(4)X線所見：肺門附近或肺野出現(xiàn)團(tuán)塊狀或圓形陰影多呈分葉262.支氣管擴(kuò)張：(1)幼年常有百日咳或麻疹、支氣管肺炎史和先天或獲得性免疫缺陷。多有反復(fù)咳嗽、咯痰或間斷咯血癥狀。(2)以咳嗽和咯大量膿性痰液為主，間有少量咯血或血痰。2.支氣管擴(kuò)張：27(3)或以反復(fù)間斷性大咯血為主。(4)體檢兩肺下野濕性羅音。部位常常恒定，時(shí)間恒定，性質(zhì)恒定。廣泛的支氣管擴(kuò)張，尤其是濕性支氣管擴(kuò)張可以出現(xiàn)杵狀指趾。(5)胸部X線所見：可無異常發(fā)現(xiàn)，也可表現(xiàn)為單側(cè)或雙側(cè)肺紋理粗重和或伴有蜂窩樣或卷發(fā)樣改變。最后確診需做支氣管造影檢查。(3)或以反復(fù)間斷性大咯血為主。283.支氣管內(nèi)膜結(jié)核：(1)多發(fā)生在有結(jié)核病史的青壯年。(2)咳嗽呈刺激性，伴有反復(fù)小量咯血或痰中帶血，而胸部X線檢查多無異常發(fā)現(xiàn)即或有些異常亦與咯血不相一致。(3)痰結(jié)核菌常為陽性。(4)纖維支氣管鏡病理活檢?？勺C實(shí)。3.支氣管內(nèi)膜結(jié)核：29（二）肺部疾患1.肺結(jié)核：肺結(jié)核是最常見的咯血原因之一，約1/3總者在疾病過程中有不同程度的咯血。(1)發(fā)病多始于青年，常伴有結(jié)核病的中毒癥狀。(2)浸潤(rùn)型肺結(jié)核多為小量咯血或痰中帶血，持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)。（二）肺部疾患1.肺結(jié)核：肺結(jié)核是最常見的咯血原因之一，30(3)空洞型肺結(jié)核：極易多位于肺上野，呈浸潤(rùn)陰影或空洞形成。病變周圍多伴有散在病灶。(4)X線所見：病變多位于肺上野，呈浸潤(rùn)陰影或空洞形成。病變周圍多伴有散在病灶。(5)咯血數(shù)量：與血管的損傷程度有關(guān)，而與病灶大小和多少不成比例。(6)痰結(jié)核菌陽性，是診斷的可靠依據(jù)。(3)空洞型肺結(jié)核：極易多位于肺上野，呈浸潤(rùn)陰影或空洞形成312.肺炎：(1)急性肺炎，急性肺炎起病急驟、高熱、胸痛、咳嗽，可伴有短暫的小量咯血或血痰。鐵銹色痰見于肺炎鏈球菌性肺炎；磚紅色痰（或棕紅色膠凍樣痰）見于肺炎桿菌性肺炎。2.肺炎：32(2)胸部X線所見：肺炎鏈球菌肺炎呈大葉性或節(jié)段性致密的浸潤(rùn)陰影；金黃色葡萄球菌肺炎常伴有多發(fā)性小膿腫形成；肺炎支原體肺炎多呈淡薄的局限性浸潤(rùn)陰影。(3)痰培養(yǎng)：可以發(fā)現(xiàn)致病菌。(2)胸部X線所見：肺炎鏈球菌肺炎呈大葉性或節(jié)段性致密的浸33（三）心血管疾患1.肺梗塞：(1)多由于長(zhǎng)期臥床或手術(shù)后病人下肢靜脈血栓脫落或心臟病伴有心房纖顫，右心房附壁血栓脫落引起。(2)起病急促，突發(fā)性胸痛，呼吸困難和咯血是主要癥狀。(3)心電圖可出現(xiàn)SⅠQⅢTⅢ

圖形。(4)肺核素掃描顯示核素缺損。（三）心血管疾患1.肺梗塞：342.風(fēng)濕性心臟病、二尖瓣狹窄：(1)充血性咯血或小量咯血：由于左房壓力增高，導(dǎo)致肺充血或肺水腫。臨床表現(xiàn)為呼吸困難伴有大量粉紅色泡沫痰，如肺毛細(xì)血管或支氣管內(nèi)膜微血管破裂也可引起小量咯血。2.風(fēng)濕性心臟病、二尖瓣狹窄：35(2)大量咯血：主要因支氣管粘膜下曲張的靜脈破裂所致。(3)心臟病史，心臟增大，心尖部有病理性舒張期雷鳴樣雜音。(2)大量咯血：主要因支氣管粘膜下曲張的靜脈破裂所致。36（四）全身性疾病1.血流系統(tǒng)疾?。ò籽?、再障、血小板↓等）。2.流行性出血熱。3.肺出血－腎炎綜合征。4.子宮內(nèi)膜異位癥。（四）全身性疾病1.血流系統(tǒng)疾?。ò籽?、再障、血小板↓37聯(lián)想青少年咯血－？40歲以上的持續(xù)痰中帶血－？幼年患過麻疹、肺炎、百日咳，而后有反復(fù)咳嗽、咯痰、咯血－？有生吃螃蟹或喇咕史者－？與月經(jīng)周期有關(guān)的咯血－？聯(lián)想青少年咯血－？38咯血的伴隨癥狀急性發(fā)熱、胸痛－？急性發(fā)熱、大量膿臭痰－？低熱、盜汗、乏力－？反復(fù)的慢性咳嗽、膿痰－？咯血的伴隨癥狀急性發(fā)熱、胸痛－？39痰中帶血－肺癌、肺結(jié)核、慢支、肺炎、支氣管結(jié)核、結(jié)石。少量咯血－肺結(jié)核、肺膿腫。中等量咯血－肺結(jié)核、支擴(kuò)、二尖瓣狹窄。大咯血－支擴(kuò)、肺結(jié)核空洞、晚期腫瘤。痰中帶血－肺癌、肺結(jié)核、慢支、肺炎、40(四)各種輔助檢查在咯血診斷、鑒別斷診中的作用

(四)各種輔助檢查在咯血診斷、鑒別斷診中的作用411.血液學(xué)檢查。2.痰液檢查。3.胸部X線檢查：①胸部X光片：多個(gè)體位投照,前弓位、點(diǎn)片及斷層片。②胸部CT檢查：便于發(fā)現(xiàn)隱蔽的小病灶，在評(píng)價(jià)支擴(kuò)方面已基本取代了支氣管造影。1.血液學(xué)檢查。42

4．支氣管鏡檢查：

對(duì)病因診斷不清，療效不佳，主張咯血期間及早施行。依據(jù)：

①更準(zhǔn)確地明確出血部位。

②可顯著提高咯血病因診斷的正確率。