冠心病護理現(xiàn)狀與進展報告

第第#頁共6頁冠心病護理現(xiàn)狀與進展報告冠心病護理現(xiàn)狀報告冠心病護理的現(xiàn)狀與進展據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）估計：到2022年左右，我國會迎來心血管疾?。ㄖ饕獮楣谛牟。┑摹傲餍小表敺濉Ｐ呐K病流行病學調查資料表明，我國的冠心病發(fā)病趨勢正在上升，而風心病發(fā)病率則有所下降。隨著內科藥物治療和介入治療的不斷進步，使非外科治療的適應證范圍也相應擴大。1.急性心肌梗死的護理急性心肌梗死（AMI）作為冠心病的嚴重類型，在發(fā)達國家已位居心血管疾病死亡之首。我國AMI的患病率呈逐年上升趨勢，并且患病年齡趨于年輕化，越來越引起人們的關注，AMI已成為影響公眾健康的主要問題。靜脈溶栓是近年來AMI治療的重要方法之一。掌握溶栓后護理規(guī)律，對提高病情觀察的預見性及準確性是非常重要的。首先要嚴密心電監(jiān)測。AMI溶栓治療24h內可以并發(fā)各種心律失常，3h內以室性早搏多見。前、側壁AMI患者，應警惕快速心律失常的發(fā)生，應用利多卡因等藥物治療頻發(fā)早搏及短陣室速，發(fā)生室速、室顫時立即給予電復律。下、后壁AMI患者，應注意緩慢型心律失常的發(fā)生，尤其夜間睡眠時，防止因迷走神經(jīng)張力增高所致的心率減慢，必要時給予異丙腎上腺素或阿托品等藥物，床旁備臨時人工心臟起搏器。當血壓降低而同時伴有周圍循環(huán)灌注不足時，則要積極處理，防止進一步發(fā)展為心源性休克而危及生命。對于無Q性心梗，急性心肌缺血反復發(fā)作，常在原來部位轉為透壁性心梗，病情觀察中應注意鑒別。對于AMI溶栓伴有心衰的患者，心輸出量減少是主要的護理問題，應注意減輕心臟的前、后負荷，為患者選擇適當?shù)捏w位，觀察心衰的癥狀。當疼痛劇烈時，患者出現(xiàn)惡心、嘔吐等胃腸道癥狀，護士也應注意這種非心臟癥狀。不穩(wěn)定狀態(tài)的護理。AMI患者溶栓后，如果心絞痛持續(xù)存在，應用擴血管藥物不能緩解，ST段再度抬高或有酶學變化，表明有心梗的延展；同時，由于溶栓挽救了大量的瀕死心肌，但這些心肌仍處于損傷及缺血狀態(tài)，也易造成反復發(fā)作的心絞痛。這兩種情況均為不穩(wěn)定狀態(tài)（UA）?積極治療UA可以預防心梗再發(fā)，降低病死率。UA患者的護理除必要的心電血壓監(jiān)護外，還應注意擴血管藥物的使用方法。如使用硝酸甘油制劑時，應根據(jù)患者癥狀，每5?1Omin調節(jié)靜脈滴注劑量。如果要加大硝酸甘油制劑劑量，應嚴密監(jiān)測患者的血壓，以收縮壓不低于90mmHg，或用藥前有高血壓者，血壓降低不超過原平均血壓的30%為宜。如果連續(xù)使用硝酸甘油制劑24h，中間應停藥6?10h.心絞痛緩解24h后，可改為口服硝酸甘油制劑。因此，護理上要求嚴密監(jiān)測血壓，準確記錄藥物使用的時間，以配合醫(yī)生用藥。目前一致認為，AMI發(fā)病12h以內或雖然超過12h，但仍有胸痛及心電圖ST段抬高者，以及并發(fā)心源性休克的患者應首選經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PTCA）。急性期只對梗死相關動脈進行PTCA術，非梗死相關動脈病變待恢復期行擇期PTCA術。PTCA術與溶栓治療比較，PTCA術后梗死相關動脈再通率高，達到溶栓治療后III級血流者明顯多，再閉塞率低，缺血復發(fā)少。PTCA術還可以減少患者非致死性再梗死及腦卒中的發(fā)生。AMI患者行急診PTCA術，要注意術后并發(fā)癥的觀察和護理。2?冠心病的介入治療與護理冠狀動脈內支架術已成為治療經(jīng)皮冠狀動脈腔內成形術（PTCA）后冠狀動脈急性閉塞和減少PTCA后再狹窄的有效方法。此方法應用于臨床的人數(shù)正在迅猛增長。但由于該項技術為創(chuàng)傷性治療，如處理不當可引起嚴重并發(fā)癥，甚至可導致死亡。急性血管閉塞是最嚴重的并發(fā)癥，多發(fā)生在術中或術后短時間內。約60%?80%的患者發(fā)生在導管室內，18%的患者發(fā)生在術后30min至6h，24%的患者發(fā)生在術后24h內。PTCA后患者應進行心電監(jiān)護，嚴密觀察血壓、心律以及心絞痛癥狀和心電圖表現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)異常變化應及時記錄心電圖，同時給予止痛、鎮(zhèn)靜治療。嚴重心律失常多發(fā)生在術中，主要因導管在冠狀動脈腔內刺激或擴張時心肌缺血所致。PTCA術后發(fā)生的心律失常，主要是在拔除動脈鞘管時，迷走神經(jīng)反射性引起心動過緩。因此，應密切觀察心電監(jiān)護示波上的心律、心率、PR間期，注意P波與R波的形態(tài)及其關系。拔除動脈鞘管前，詢問患者有無頭暈、心悸等不適，做好解釋工作，并使用利多卡因局部麻醉，避免因疼痛或緊張誘發(fā)嚴重心律失常。低血壓的預防與護理：冠狀動脈支架術前4h禁食禁水，術中失血，造影劑的高滲性利尿，補液又不夠，術后易發(fā)生低血壓。術前禁食時間不宜過長，以免造成血容量不足及低血糖反應。尤其老年患者、糖尿病患者更要掌握術前禁食時間。對于上午進行手術的病人，早餐可進半流食達70%?80%飽；對于手術危險性極大或極有可能發(fā)生誤吸的病人可適當延長禁食水的時間，但也要采用靜脈補液的方法來彌補禁食引起的血容量不足的問題。術后3h血壓明顯降低，主要為造影劑的影響。由于造影劑的高滲性作用使血容量增加，從而擴張腎小球動脈而增加腎血流量和腎小球濾過率，使尿量增加導致脫水。術后一般都通過大量飲水，促進造影劑的盡快排出，但正常體液量的維持不能單純依靠飲水，適當?shù)妮斠菏潜仨毜摹?4h總量應根據(jù)患者心功能狀況與術中造影劑用量而定，一般造影劑200?300ml,輸液1500?2022ml,而且血容量不足常在術后4h之內，因此，建議在術后4h內輸液量達到24h輸液總量的1/3.出血和血腫的觀察與護理：術后密切觀察患者傷口敷料、足背動脈搏動至術后24h.24h后去除敷料判斷有無血腫及大小。按Christens改良法判斷出血，包扎敷料上無可見血性滲出物為正常。局部未觸及血腫或血腫直徑4.冠心病康復護理按照美國心血管康復專業(yè)組定義，冠心病康復護理的目標是改善心臟功能，減少再梗和猝死的發(fā)生，提高病人生活質量，包括：從冠心病有臨床表現(xiàn)時就開始采取措施進行康復；康復服務的范圍包括生理、心理、社會和職業(yè)康復，并維持良好適應性；對潛在的疾病過程，采取針對性的措施推遲其發(fā)展。具體內容包括控制危險因素，增加病人相關知識，減少心理的焦慮和抑郁，進行醫(yī)院、家庭和社區(qū)三階段康復治療，提高其再就業(yè)的能力。(1)康復護理的具體措施引起冠心病的危險因素包括吸煙、血脂代謝異常、高血壓、肥胖、糖尿病、腎臟病、靜坐的生活方式、過多生活壓力等。根據(jù)WHO調查報告顯示，由吸煙引起的冠心病病死率約為20%，如果停止吸煙1年，冠心病發(fā)生率將減少50%，停止吸煙15年以上，引發(fā)冠心病的可能性將很小。飲食與冠心病的發(fā)生率也有密切關系，高脂高膽固醇食物可加速冠狀動脈粥樣硬化的發(fā)生與發(fā)展。因此，應鼓勵冠心病病人改變生活方式：戒煙、低脂飲食、參加力所能及的工作、保證足夠休息和睡眠、避免精神緊張。病人能否接受有關生活方式調整的建議是問題的關鍵，這需要護理人員與病人進行長時間廣范圍合作，通過專業(yè)性護理，掌握病人心理，采取有針對性的教育方法，使病人主動配合，才能有效地控制危險因素。健康教育的內容應包括冠心病的危險因素、心絞痛發(fā)作處理、服用藥物（如擴張冠狀動脈藥、抗凝藥及抗心律失常藥等）的注意事項及毒副反應、運動時選擇運動種類、強度、頻率、時間的方法、質量的技巧等。（2）心臟康復治療與護理20世紀90年代形成了以運動治療為主的綜合心臟康復方案。冠心病康復治療一般分為三個階段：急性（住院）階段，恢復（門診）階段和社區(qū)（家庭）康復階段。急性（住院）階段康復治療方案70年代后住院早期康復治療常在監(jiān)護病房進行。其主要內容包括早期活動和早期離床，并控制活動強度在低水平，即大約為1?2代謝當量（METS）[1METS=3.5ml02/（kg；min）].這些活動包括個人生活、進食、床邊大小便、簡單的上下肢被動和主動練習及床邊椅坐位等?；顒訒r以不引起血流動力學改變，心率不能低于50次/min或高于120次/min，不出現(xiàn)不適癥狀，心電圖沒有缺血改變?yōu)橐?。許多研究也提出了適合我國國情的心臟康復程序。如余同珍對317例急性心肌梗死無并發(fā)癥病人進行為期2周的康復程序治療，結果顯示：治療組在離床時間，第3周末6min步行距離，心理測定及住院時間，半年后生活質量評審均優(yōu)于對照組。還有研究表明，對急性心肌梗死無并發(fā)癥病人進行早期康復護理，可使平均住院時間由傳統(tǒng)治療護理時的48d下降至20d.病人對康復方案的依從性卻影響著康復效果。Baird通過對5例60?70歲心臟病病人進行研究，發(fā)現(xiàn)設法提高病人對危險因素的意識和執(zhí)行自我護理性康復措施可以提高病人對康復方案的依從性?；謴停ㄩT診）階段康復方案。主要針對出院早期病人的康復，一般在病后3個月內進行。包括在康復中心接受為期8?12周的運動治療，如二階梯負荷康復醫(yī)療方法。通常從心肌梗死后3?14周開始，以1周為單位制訂康復程序，每周按1/2、3/4、單倍量、1.5倍量、雙倍量順序增加，均進行負荷后心電圖檢查。8周后，即心肌梗死11?12周，病人多能完成二級梯雙負荷，相當于6.7Mets，即可進入社區(qū)康復治療程序。在此階段，護理人員的任務主要是幫助病人學會自我健康的維護，制訂運動方案，安排病人定期進行康復運動，記錄具體執(zhí)行情況，評價提高康復效果等?？祻瓦\動的效果與許多因素有關，如有研究發(fā)現(xiàn)，如果在康復運動時播放適宜的音樂，可提高運動的效果。社區(qū)（家庭）階段康復方案。應持續(xù)至第二階段后6?9個月。主要任務是：協(xié)助病人在改變后的生活方式下逐步恢復正常生活和工作。方案應該是多方面的，內容包括訓練日常生活活動能力（ADL），開展職業(yè)前訓練，提高生活質量等。社區(qū)康復護理人員可結合病人病情、合作態(tài)度、社會地位和環(huán)境情況，制訂出一個為病人所樂于接受，與其愿望、生活習慣相適應的合理的方案，同時取得病人家的合作，將康復醫(yī)療、職業(yè)康復和社會康復結合起來，幫助病人重返社會。冠心病病人生存質量（QOL）的評定包括工作、情緒、自覺健康情況、與性功能4個方面，實施系統(tǒng)康復護理的急性心肌梗死病人但已經(jīng)成為研究的熱點之一4.健康教育心血管疾病的發(fā)作多與缺乏疾病相關知識有關，因此健康教育在心血管疾病的護理中更為重要。而且，心血管疾