母嬰阻斷課件1

預(yù)防艾滋病、梅毒、乙肝母嬰傳播干預(yù)技術(shù)要點及注意事項

為進一步做好預(yù)防艾滋病母嬰傳播的工作，根據(jù)國家衛(wèi)計委《預(yù)防艾滋病、梅毒和乙肝母嬰傳播工作實施方案》（2015年版），介紹其干預(yù)服務(wù)技術(shù)要點提綱：一、預(yù)防艾滋病母嬰傳播相關(guān)技術(shù)二、預(yù)防梅毒母嬰傳播相關(guān)技術(shù)三、預(yù)防乙肝母嬰傳播相關(guān)技術(shù)一、預(yù)防艾滋病母嬰傳播相關(guān)技術(shù)（一）HIV母嬰傳播的現(xiàn)狀和危機（二）抗病毒治療在母嬰阻斷的意義（三）產(chǎn)科門診開展艾滋病母嬰阻斷工作的流程（四）艾滋病母嬰阻斷的具體措施

（一）HIV母嬰傳播的現(xiàn)狀和危機1.母嬰傳播是嬰兒和兒童感染HIV的主要途徑，新生兒艾滋病病毒感染約有90%是通過母嬰傳播而獲得的。2.據(jù)UNAIDS/WHO估計，2013年全球新發(fā)艾滋病感染人數(shù)和艾滋病相關(guān)死亡的人數(shù)分別為210萬和150萬，其中約1/10是兒童。（二）抗病毒治療在母嬰阻斷的意義

1.抗病毒藥物治療，理想狀態(tài)是控制病毒的數(shù)量達(dá)測不出的水平。此時HIV垂直傳播的發(fā)生率極低。2.將使采用母乳喂養(yǎng)者發(fā)生艾滋病母嬰傳播的風(fēng)險從原有的35%降低到5%（甚至更低），使人工喂養(yǎng)者發(fā)生艾滋病母嬰傳播的風(fēng)險從原有的25%降低到小于2%，同時確保提高了母嬰存活率和生存質(zhì)量。（二）產(chǎn)科門診開展艾滋病母嬰阻斷工作的流程：1.篩查陰性提供檢測后咨詢。2.篩查結(jié)果不確定，醫(yī)院送血樣到CDC確認(rèn)確認(rèn)陽性，上報疫情卡。3.陽性孕婦告知母嬰傳播的可能，幫助孕婦作出胎兒去留決定：選擇繼續(xù)妊娠，轉(zhuǎn)介到抗病毒治療點治療檢測4.產(chǎn)科門診專門診室孕期保健，有其他高危因素可請高危診室專家會診。5.盡早開始抗病毒治療。6.確定定點分娩醫(yī)院、告知分娩前獲得檢測結(jié)果（四）艾滋病母嬰阻斷的具體措施：1.抗反轉(zhuǎn)錄病毒治療2.產(chǎn)科干預(yù)—提供安全的助產(chǎn)服務(wù)3.人工喂養(yǎng)（1）抗病毒治療前的綜合評估：開始抗病毒治療時，應(yīng)綜合考慮各種情況：藥物的效力—方案的選擇實驗室要求為將來的治療保留可能性病人預(yù)期依從性

不良反應(yīng)及并發(fā)的疾病

藥物對胎嬰兒的影響（2）孕產(chǎn)婦抗病毒治療時機和治療前的檢查孕期或臨產(chǎn)發(fā)現(xiàn)感染、尚未接受抗病毒治療的孕產(chǎn)婦，不論CD4水平及臨床分期，應(yīng)即刻給予抗病毒治療。孕前已接受抗病毒治療的孕產(chǎn)婦，根據(jù)病毒載量檢測結(jié)果進行病毒抑制效果評估。如果病毒抑制效果理想（即病毒載量小于最低檢測限），可保持原治療方案不變；否則，調(diào)整抗病毒治療用藥方案。

（2）孕產(chǎn)婦抗病毒治療時機和治療前的檢查：

孕產(chǎn)婦抗病毒用藥前、用藥過程中應(yīng)進行相關(guān)的檢測，并結(jié)合臨床癥狀對孕產(chǎn)婦感染狀況進行評估，以便確定用藥方案和監(jiān)測治療效果。

用藥前：CD4+T、病毒載量及血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能、腎功能、血脂、血糖等。

用藥中：孕婦隨訪監(jiān)測時間點：0、0.5、1、2、3個月，穩(wěn)定者此后每3個月檢測一次，不穩(wěn)定者，視具體況酌情增加隨訪。

孕晚期：進行1次病毒載量檢測，在分娩前獲得檢測結(jié)果。（3）國家免費提供的抗病毒治療藥物核苷和核苷酸類反轉(zhuǎn)錄酶抑制齊多夫定（AZT、ZDV）劑（NRTIs）拉米夫定（3TC）司他夫定（d4T）替諾福韋（TDF）阿巴卡韋（ABC）非核苷類反轉(zhuǎn)錄酶抑制劑依非韋侖（EFV）（NNRTIs）奈韋拉平（NVP）蛋白酶抑制劑（PIs）洛匹那韋＋利托那韋）（LPV/r，克力芝）

（3）國家免費提供的抗病毒治療藥物：孕期推薦的抗HIV藥物

推薦使用含有AZT的方案,因其在減少圍生期傳播的作用不可替代對于CD4大于250的婦女，避免使用NVP如果使用非核苷類藥物（NVP或EFV)，停藥時應(yīng)比其它藥物早停一個星期在孕期的頭三個月避免使用EFVLPV/r抗病毒作用于多個位點，作用大，不易產(chǎn)生耐藥，可用于母嬰阻斷。

（4）孕產(chǎn)婦抗病毒治療方案：推薦方案孕期或臨產(chǎn)發(fā)現(xiàn)感染、尚未接受抗病毒治療的孕產(chǎn)婦，應(yīng)即刻給予抗病毒治療方案推薦以下任一或根據(jù)實際情況調(diào)整方案一：齊多夫定（AZT）+拉米夫定（3TC）+洛匹那韋/利托那韋（LPV/r），或方案二：替諾福韋（TDF）+拉米夫定（3TC）+依非韋倫（EFV）（4）孕產(chǎn)婦抗病毒治療方案：（推薦方案）藥物單次劑量使用方法AZT300mg1天2次3TC300mg1天1次LPV/r200mg/50mg/片，2片1天2次TDF300mg1天1次EFV600mg1天1次（5）注意事項：孕前已接受抗病毒治療的孕產(chǎn)婦，根據(jù)病毒載量檢測結(jié)果評估：病毒載量小于最低檢測限，可保持原治療方案不變；療效不好則調(diào)整抗病毒治療用藥方案。一旦發(fā)現(xiàn)艾滋病感染孕產(chǎn)婦，無論其是否進行CD4+T淋巴細(xì)胞計數(shù)和病毒載量檢測，也無論其檢測結(jié)果如何，都要盡快開始抗病毒治療。②在分娩結(jié)束后，無論采用何種嬰兒喂養(yǎng)方式，均無需停藥，盡快將其轉(zhuǎn)介到抗病毒治療機構(gòu)，繼續(xù)后續(xù)抗病毒治療服務(wù)。

（5）注意事項：特別強調(diào)，對于選擇母乳喂養(yǎng)的產(chǎn)婦，如因特殊情況需要停藥，應(yīng)用抗病毒藥物至少要持續(xù)至母乳喂養(yǎng)結(jié)束后一周當(dāng)孕產(chǎn)婦血紅蛋白低于90g/L或中性粒細(xì)胞低于0.75×109/L，建議不選或停用AZT。應(yīng)用TDF前，須進行腎臟功能評估（6）嬰兒抗病毒用藥方案：

嬰兒應(yīng)在出生后盡早（6～12小時內(nèi)）開始服用抗病毒藥物，可以選擇奈韋拉平（NVP）或齊多夫定（AZT）方案中的任意一種。嬰兒若接受母乳喂養(yǎng)，應(yīng)首選NVP方案。

（6）嬰兒抗病毒用藥方案：——NVP出生體重（g）用藥劑量用藥時間≥250015mg（1.5ml）每天1次＜2500≥200010mg（1.0ml）每天1次＜2000g2mg/kg（0.2ml/kg）每天1次?孕期開始用藥者，嬰兒應(yīng)服藥至出生后4～6周?產(chǎn)時或產(chǎn)后開始用藥者，嬰兒應(yīng)服用6~12周?母親哺乳期未用抗病毒藥物，則嬰兒持續(xù)應(yīng)用抗病毒藥物至母乳喂養(yǎng)停止后1周

（6）嬰兒抗病毒用藥方案：—齊多夫定（AZT）出生體重（g）用藥劑量用藥時間≥2500g15mg（1.5ml）每天2次＜2500≥200010mg（1.0ml）每天2次＜2000g2mg/kg（0.2ml/kg）每天2次孕期開始用藥者，嬰兒應(yīng)服藥至出生后4～6周產(chǎn)時或產(chǎn)后開始用藥者，嬰兒應(yīng)服用6~12周母親哺乳期未用抗病毒藥物，則嬰兒持續(xù)應(yīng)用抗病毒藥物至母乳喂養(yǎng)停止后1周

（7）抗病毒藥物對胎嬰兒的影響短期副作用：新生兒線粒體毒性常見，表現(xiàn)為出生后嚴(yán)重酸中毒，多系統(tǒng)衰竭和貧血。采用齊多夫定（AZT）和拉米夫定（3TC）治療的新生兒出現(xiàn)肝功能異常。采用Ritonavir(RTV),拉米夫定（3TC） 多夫定（AZT）聯(lián)合治療的孕婦，新生兒出現(xiàn)早產(chǎn)、低血糖高膽紅素血癥、中性粒細(xì)胞減少癥和貧血的比率明顯增高。（7）抗病毒藥物對胎嬰兒的影響遠(yuǎn)期副作用：?致畸性：EFV在動物試驗中出現(xiàn)無腦兒、無眼畸形及腭裂。?致癌性：AZT可導(dǎo)致新生老鼠肝、肺

及生殖道腫瘤發(fā)生率增加。（7）抗病毒藥物的副作用：HIV抗病毒藥物致畸作用分級常見的毒副反應(yīng)具有潛在致命危險毒副反應(yīng)

美國FDA規(guī)定藥物致畸分級標(biāo)準(zhǔn)

美國FDA規(guī)定藥物致畸分級標(biāo)準(zhǔn)：A

嚴(yán)格的臨床試驗證實沒有致畸作用B

沒有證據(jù)證明具有人類致畸作用：動物試驗顯示有危險，但沒有人類試驗的證據(jù)，或者是動物試驗顯示沒有致畸作用，但沒有進行人類試驗來證明。C

不能排除致畸作用：缺乏人類試驗證實，但是動物試驗證實有致畸危險或者同樣也缺乏證據(jù)證實致畸作用，但是潛在的危險可能小于藥物的藥理作用。D

有致畸作用：通過調(diào)查性研究或者上市后的數(shù)據(jù)顯示有致畸作用，但是潛在的益處可能大于風(fēng)險。X

孕婦禁用：動物試驗和人類試驗，或者調(diào)查研究以及上市后的報告顯示有明顯的致畸作用。HIV抗病毒藥物致畸作用分級：

藥物名稱FDA致畸作用分級

AZTC3TCCLPV/rCTDFBEFVDNVPB

常見的毒副反應(yīng)?胃腸道反應(yīng)：惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉等?過敏反應(yīng)：皮疹、肝功能損害、發(fā)熱?骨髓抑制：貧血、粒細(xì)胞減少?肝臟毒性：酶、膽紅素升高?中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：眩暈、惡夢、抑郁、情緒異常、頭痛、失眠

常見的毒副反應(yīng)腎毒性:肌酐升高、腎功能不全、蛋白尿、腎衰竭、腎小管損傷伴低磷血癥（Fanconi綜合征）、腎性尿崩癥、急性腎小管壞死、多尿高乳酸血癥/乳酸酸中毒脂肪代謝異常綜合征：脂肪萎縮、脂肪重新分布、高脂血癥周圍神經(jīng)病變：麻木、疼痛、肌無力

藥物的常見毒副反應(yīng)AZT胃腸道反應(yīng)、骨髓抑制（常見于頭4月）、頭痛、失眠、皮膚指甲色素沉著NVP過敏反應(yīng)、肝毒性NVP中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、過敏反應(yīng)、肝毒性LPV/r胃腸道反應(yīng)、腹瀉、脂代謝異常、高血糖、肝毒性TDF腎毒性拉米夫定（3TC）是所有抗病毒藥物中不良反應(yīng)最少的。偶見過敏、乳酸酸中毒、脂肪變性大部分的抗病毒藥物都可以引起胃腸道反應(yīng)、腹瀉、疲乏等不良反應(yīng)。具有潛在致命危險毒副反應(yīng)：

?超敏反應(yīng)重度皮疹、S-J綜合征

?重度肝功能損害

?乳酸酸中毒

?4級神經(jīng)損害

?胰腺炎

?嚴(yán)重的腎損害2.產(chǎn)科干預(yù)—提供安全的助產(chǎn)服務(wù)

（1）是否應(yīng)選擇剖宮產(chǎn)？

孕期提供充分的咨詢，幫助感染孕婦及其家人盡早確定分娩醫(yī)院，及時到醫(yī)院待產(chǎn)。

艾滋病感染不作為實施剖宮產(chǎn)的指征的三種情況：孕早、中期已經(jīng)開始抗病毒治療、規(guī)律服用藥物，沒有艾滋病臨床癥狀；孕晚期病毒載量＜1000拷貝數(shù)/毫升；已經(jīng)臨產(chǎn)的孕產(chǎn)婦。

（2）安全助產(chǎn)服務(wù)——產(chǎn)時產(chǎn)程中應(yīng)盡量避免可能增加母嬰傳播危險的損傷性操作：會陰切開、人工破膜、胎頭吸引器或產(chǎn)鉗、宮內(nèi)胎兒頭皮監(jiān)測等會陰側(cè)切

（2）安全助產(chǎn)服務(wù)——產(chǎn)時新生兒出生后應(yīng)及時使用流動的溫水進行清洗，用洗耳球清理鼻腔及口腔粘膜，縮短新生兒接觸母親血液、羊水及分泌物的時間。清理過程操作手法應(yīng)輕柔，避免損傷皮膚和黏膜。

（3）住院時的管理：艾滋病感染孕婦有條件時提供單間，做好隔離防護，保護感染者隱私入院簽署知情同意書還應(yīng)包含有新生兒服藥及喂養(yǎng)方式。胎盤由醫(yī)院銷毀不得帶回

（3）住院時的管理：入院病歷必須記錄①感染確診時間②用藥情況：開始服藥時間、藥物名稱、劑量③最近一次檢測情況（CD4、病毒載量）④艾滋病癥狀（發(fā)熱、消瘦、肺炎、皮疹、慢性腹瀉等）⑤藥物不良反應(yīng)（如白細(xì)胞降低、肝損、貧血、皮疹等）（4）助產(chǎn)時預(yù)防職業(yè)暴露剖宮產(chǎn)術(shù)或接產(chǎn)中實施普遍性防護措施（手套、眼罩、一次性防滲手術(shù)衣等），減少分娩過程中疾病的傳播。如發(fā)生職業(yè)暴露立即向科主任、醫(yī)院院感科報告。產(chǎn)后嚴(yán)格消毒房間、設(shè)備。手術(shù)器械及一次性醫(yī)療用品使用后應(yīng)按醫(yī)院感染性廢物要求處理。胎盤應(yīng)雙層包裝密封后送指定地點處理。

（5）嬰兒喂養(yǎng)咨詢與指導(dǎo)：提倡人工喂養(yǎng)，避免母乳喂養(yǎng)，杜絕混合喂養(yǎng)。對感染孕產(chǎn)婦及其家人進行嬰兒喂養(yǎng)方式的可接受性、知識和技能、可負(fù)擔(dān)性、可持續(xù)性等條件的綜合評估，給予技術(shù)指導(dǎo)。人工喂養(yǎng)者，指導(dǎo)正確沖配、器具清潔消毒等。母乳喂養(yǎng)者，要做好充分的咨詢，強調(diào)喂養(yǎng)期間母親或嬰兒堅持服用抗病毒藥物，指導(dǎo)正確的純母乳喂養(yǎng)方式和乳房護理。告知母乳喂養(yǎng)時間最好不超過6個月，盡早改為人工喂養(yǎng)。

（6）產(chǎn)科出院醫(yī)囑：產(chǎn)婦出院后服藥、檢測及隨訪到當(dāng)?shù)乜共《局委熼T診。42天常規(guī)產(chǎn)后檢查——分娩醫(yī)院或當(dāng)?shù)蒯t(yī)院。新生兒納入高危管理，出院后于出生后6周（42天）到當(dāng)?shù)囟c門診保健和感染早期診斷。二、預(yù)防梅毒母嬰傳播相關(guān)技術(shù)1.妊娠期梅毒定義：

指妊娠期發(fā)生或發(fā)現(xiàn)的活動性梅毒或隱性梅毒.是梅毒病程中的一個特殊階段,就母親而言其臨床表現(xiàn)為一、二、三期和隱性梅毒，母親將梅毒螺旋體通過胎盤傳給胎兒，導(dǎo)致流產(chǎn)、早產(chǎn)、死胎、胎傳梅毒發(fā)生。（1）孕婦所患梅毒的分期分型有關(guān)二期梅毒幾乎100%可感染胎兒（2）孕婦病期早晚有關(guān)：

病期越短對胎兒的破壞性越大，早期隱性梅毒的孕婦，感染性強，可使20%早產(chǎn)及40%胎傳梅毒發(fā)生。（3）孕婦梅毒血清滴度高低有關(guān)：滴度越高，死胎發(fā)生率越高

2.梅毒對孕婦的胎兒的影響

3.