退藥處方分析

退藥處方分析

第27條?！夺t(yī)療機構(gòu)藥物管理暫行規(guī)定》規(guī)定，“為了確保患者的用藥安全，藥品一經(jīng)批準(zhǔn)不得更換。”然而，患者的退出問題給藥商帶來了很大的困難。服用后藥物的相關(guān)規(guī)定與適當(dāng)?shù)囊?guī)定不一致。如果你不服用，你會擔(dān)心這將導(dǎo)致不必要的糾紛。同時，回藥的隨機性也會使患者對醫(yī)生的處方不嚴格，而且回藥的成本在一定程度上給管理帶來困難。另一方面患者在幾個部門之間來回奔波,增加患者負擔(dān),易產(chǎn)生不滿情緒。為了保證藥品安全,減少退藥,本文對我院2009年門診西藥房退藥處方進行分析,提出整改措施,以加強藥品管理,促進合理用藥。1西藥房調(diào)配處方前22009年我院門診西藥房的退藥處方記錄,包括退藥的藥品名稱、處方醫(yī)師、科室、退藥的原因。2009年我院門診西藥房調(diào)配處方644804張,退藥處方為4332張,占總處方數(shù)的0.67%。按退藥原因,退藥品種等進行統(tǒng)計并作分析。2藥物退藥情況退藥原因統(tǒng)計結(jié)果見表1。4332張退藥處方幾乎包括藥房所有種類藥品,其中抗生素最多有526張,涉及36種抗生素,其次為中成藥,第3位為激素類藥物,退藥較多的前6位種類見表2。藥師主動干預(yù)產(chǎn)生的退藥有352張,原因有輸液的溶劑選擇不當(dāng)、溶劑的用量不當(dāng)、藥物的用法用量不當(dāng)、藥品的配伍不合理,見表3。3分析3.1退休原因分析3.1.1副作用3.1.2患者不需要3.1.3住院患者采藥房負責(zé)包括患者因病情變化而需要住院治療,許多醫(yī)院的電腦系統(tǒng)門診與住院系統(tǒng)是分開的,住院患者配藥由住院藥房負責(zé),在門(急)診開的藥患者住院時往往要退藥。另外一種情況就是病情發(fā)生變化,原來開的藥不適用,如安胎患者不慎流產(chǎn),原來的安胎藥則需要退藥,這些情況下,條件合適我們都給予退藥。3.1.4輸注前采集中出現(xiàn)的問題藥師在審核、配藥、發(fā)藥過程中發(fā)現(xiàn)醫(yī)囑有疑問,主動與醫(yī)師溝通后產(chǎn)生的退藥。常見的有:(1)輸液的溶劑選擇不當(dāng),如頭孢地秦鈉配伍復(fù)方氯化鈉靜脈滴注,因其含有乳酸鈉易導(dǎo)致輸液混濁。(2)溶劑的用量不當(dāng),如阿奇霉素靜脈滴注溶劑過少,由于阿奇霉素藥物化學(xué)性刺激血管內(nèi)皮細胞,血小板或嗜堿粒細胞釋放組胺等物質(zhì)引起輸液局部靜脈疼痛,如果藥物濃度過高,輸入速度過快,血藥濃度在短時間迅速升高,可加重這些反應(yīng),阿奇霉素靜脈滴注的正確用法是1.0~2.0mg·mL-1,1mg·mL-1滴注3h,2mg·mL-1滴注1h,也就是250mg阿奇霉素需配250mL輸注,但在臨床上有的醫(yī)師處方為100mL配500mg,濃度達5mg·mL-1,這樣的濃度輸入體內(nèi),患者輸注不到10min則疼痛難忍,難以完成輸注。遇到這樣的處方我們一方面與醫(yī)師溝通,重開處方,另一方面向患者解釋,請患者配合辦理退藥。(3)藥物的用法用量不當(dāng),如維生素B1靜脈注射,氫化可的松用于肌內(nèi)注射。藥師應(yīng)與醫(yī)師溝通改正錯誤的用法,因為如果不按照藥品說明書的用法用量,一旦出現(xiàn)事故將置醫(yī)師和藥師非常不利的地位。在工作中我們發(fā)現(xiàn)部分醫(yī)師對藥品的用法模糊,往往認為可以靜脈注射的藥物一定可以肌內(nèi)注射。用量不當(dāng)常見于口服用藥次數(shù)不當(dāng),如多西環(huán)素在體內(nèi)的血漿消除半衰期為12~22h,正確服法是1日1~2次,1次2片,臨床上有時醫(yī)師開出1日3次、1次2片的醫(yī)囑,用藥量明顯加大,易引起血藥濃度在體內(nèi)積蓄導(dǎo)致不良反應(yīng)。(4)藥物配伍不合理,如泮托拉唑粉針與維生素B6注射液在同一容器內(nèi)配伍,因維生素B6的pH值為2.85,而泮托拉唑為堿性化合物,pH為9.0,與維生素B6注射液配伍后溶液的pH偏酸性,在酸性溶液中泮托拉唑不穩(wěn)定易降解。(5)診斷與用藥明顯不適,男性患者診斷為月經(jīng)失調(diào)開具烏雞白鳳丸。在實際工作中我們發(fā)現(xiàn),藥師主動干預(yù)而產(chǎn)生的退藥患者意見較少,稍作解釋患者一般都給予配合,當(dāng)然與醫(yī)師的溝通同樣重要。3.1.5醫(yī)保報銷情況收費員操作錯誤導(dǎo)致的退藥占相當(dāng)一部分,這與收費員對業(yè)務(wù)的熟練程度和醫(yī)保結(jié)算方式的多樣化有關(guān),以廣州市為例,醫(yī)保分為職工醫(yī)保、鐵路醫(yī)保、居民醫(yī)保、學(xué)生醫(yī)保、靈活就業(yè)人員醫(yī)保,其中居民醫(yī)保又有普通居民醫(yī)保和老年居民醫(yī)保,幾種醫(yī)保的報銷比例又有不同,門診收費結(jié)算有普通門(急)診統(tǒng)籌、門診慢性病結(jié)算、門診特種疾病結(jié)算,同一種藥物普通門診統(tǒng)籌與門診慢性病結(jié)算的方法不一樣,個人自付的金額也不同,如果收費員對業(yè)務(wù)不熟悉較易錯收。4措施4.1患者用藥前告知的問題藥房的咨詢窗口是與這兩方面溝通的一個很好的橋梁,發(fā)藥窗口藥師工作量大,一時半會不可能解釋清楚,可以請患者到咨詢窗口,由資深藥師向患者詳細解釋處方藥物的用法、用量、需要患者注意的事項,尤其是出現(xiàn)不良反應(yīng)時及時告知患者,同時與醫(yī)師溝通找到合適的解決方法,增加患者的依從性。對于問題醫(yī)囑,我們的做法是:由咨詢窗藥師向醫(yī)師發(fā)出醫(yī)囑疑問通知書,列明有疑問的項目,附上藥品說明書,若醫(yī)師堅持原來的醫(yī)囑則重簽名,這時與醫(yī)師溝通尤其重要,藥師提出自己的疑問和看法時要有理有據(jù),這就需要掌握相當(dāng)?shù)乃幤分R,熟悉藥品說明書。4.2注意用藥前的注冊性用藥一切以患者為中心,提高服務(wù)意識,強調(diào)“患者安全,我們的責(zé)任”,謹記用藥安全,診療時認真細致,醫(yī)師與患者的溝通是第一溝通,開具處方時多加解釋,尤其是對于實驗性或課題研究性用藥更要解釋清楚,讓患者明白用藥的目的,對于藥品說明書未注冊的用法盡量少用,無其他藥物替代必須使用時,最好讓患者簽署知情同意書,處方時多花幾分鐘,可以避免日后許多糾紛,這也是保護自己的方法;注意患者的用藥史,尤其要詢問患者的藥品不良反應(yīng)和過敏史,不開大處方,避免給患者以造成不必要的負擔(dān),減少退藥。藥師在審方、配方、發(fā)藥時要嚴謹,對藥物的注意事項、特殊用法一定要交代清楚,對于患者用藥來說藥房是重要的關(guān)口,發(fā)現(xiàn)疑問要及時糾正和解決。4.3加強藥代動力學(xué)宣傳每月進行處方點評,對出現(xiàn)問題較多的醫(yī)囑及時匯總,通過藥訊的方式公布,堅持臨床藥師下臨床,定期舉辦面向全院的藥學(xué)講座,大力宣傳合理用藥。因為藥品不良反應(yīng)的退藥,要認真記錄,并如實填寫《藥品不良反應(yīng)報告書》,及時上報藥品不良反應(yīng)監(jiān)測中心。4.4出現(xiàn)不良反應(yīng)由于收費員操作失誤產(chǎn)生的退藥,電話聯(lián)系藥房在電腦上辦理退藥,避免患者來回奔波;藥房方面的原因如帳物不符產(chǎn)生的缺藥,由藥房發(fā)出退藥憑據(jù),兩名藥師簽名;其他方面的退藥,由醫(yī)生填寫退藥通知書,兩名醫(yī)生簽名,嚴格規(guī)定并執(zhí)行退藥的期限,自費患者為1個星期內(nèi),醫(yī)保患者由于醫(yī)保系統(tǒng)的特殊性退藥必須在24小時內(nèi)辦理;對退回藥品嚴格把關(guān),逐項登記,冷藏、拆零裸露、外包裝破損藥品一律不予退藥,核對批號,防止不合格藥品回流藥房。不良反應(yīng)導(dǎo)致退藥占19.67%,其中又以抗生素引起的不良反應(yīng)居多,最多為頭孢菌素類,其次為β-內(nèi)酰胺類,第3位為氟喹諾酮類,與藥品不良反應(yīng)的文獻報告相符。這與臨床大量使用抗生素、聯(lián)合用藥多有關(guān),表明應(yīng)嚴格遵守抗生素用藥原則,加強抗生素類藥物的不良反應(yīng)監(jiān)測,以確保患者用藥安全。各種退藥品種的不良反應(yīng)癥狀以皮疹及胃腸道反應(yīng)居多,占83%以上,提示用藥后不良反應(yīng)的觀察以皮膚及胃腸道反應(yīng)為主。原因有多種,有的是看了藥品清單后嫌藥價貴,有的是取藥后發(fā)現(xiàn)家里還有同樣的藥,有的是看到醫(yī)師開的藥品以前用過覺得效果達不到自己的要求,依從性差而拒絕用藥。隨著人們的文化及素質(zhì)的提高,許多患者有看藥品說明書而對癥服藥的習(xí)慣,但對醫(yī)藥學(xué)知識一知半解,對藥品說明書上列明的各種不良反應(yīng)望而生畏,或者看到說明書上沒有列明自己癥狀,而不敢服用,醫(yī)師在短時間內(nèi)也不可能對此作出詳細的解釋,為了不引起不必要的糾紛而順從患者導(dǎo)致退藥。如我院醫(yī)師經(jīng)