不同CKD分期中醫(yī)藥合理應(yīng)用

不同CKD分期中醫(yī)藥的

合理應(yīng)用王會玲上海空軍第四五五醫(yī)院腎臟科提綱1.對CKD分期的正確解讀2.不同CKD分期中醫(yī)藥合理應(yīng)用3.中醫(yī)藥延緩CKD進展的要點4.典型案例定義：慢性腎臟?。–hronicKidneyDisease)腎損害≥3個月，腎損害指腎臟結(jié)構(gòu)或功能異常，伴/不伴GFR降低，表現(xiàn)為下列之一：---病理異常---腎損害指標(biāo)，包括血或尿成分異常，或影像學(xué)檢查異常GFR<60mL/min/1.73m2≥3個月，有或無腎損害2002年，美國腎臟病基金會的腎臟病預(yù)后質(zhì)量倡議（KidneyDiseaseOutcomesQualityInitiative，KDOQI）工作組公布了有關(guān)慢性腎臟病（chronickidneydisease，CKD）評估、分期和風(fēng)險的指南性文件，首次正式提出了CKD的定義和分期標(biāo)準(zhǔn)，該定義被廣泛接受，并沿用至今。CKD是慢性腎臟病的統(tǒng)稱CKD：通用精確的語言，使診斷標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化，有利于患者的轉(zhuǎn)診及多學(xué)科協(xié)作醫(yī)療，被廣泛應(yīng)用于各專業(yè)的臨床實踐中經(jīng)過提高全球腎臟病預(yù)后（KidneyDisease:ImprovingGlobalOutcomes，KDIGO）工作組的修改及確認(rèn)，CKD成為各種原因所致慢性腎臟疾病的統(tǒng)稱術(shù)語不再使用：慢性腎衰竭（chronicrenalfailure，CRF）、慢性腎功能不全（chronicrenalinsuf?ciency，CRI）、透析前（pre-dialysis）前終末期腎病（pre-endstagerenaldisease）等名稱Lancet2012;379:815–822流行病學(xué)調(diào)查顯示：CKD的人群患病率為10.3%～16.3%中國CKD流行病學(xué)調(diào)查：歷時4年，涉及全國13個省區(qū)市，對近5萬名18歲以上成年居民進行的慢性腎臟病研究。結(jié)果：患病率10.8%（eGFR<60ml/min占被調(diào)查者1.7%，尿ACR陽性占9.4%）推測患病人數(shù)1.195億Chineseepidemicofchronickidneydisease

基于CKD的中國患病人群調(diào)查結(jié)果2009KDIGO倫敦研討會：

—CKD分期修改意見共識在分期的基礎(chǔ)上強調(diào)根據(jù)病因（如已知）進行分類在GFR分期的基礎(chǔ)上增加白蛋白尿分期：（ACR<30,30-300,>300mg/g）CKD3期分為2個亞期（GFR30-44及45-59ml/min/1.73m2）/meetings_events/CKD_Controversies_Conference.php6關(guān)注更早期白蛋白尿LeveyAS,etal.AmJKidneyDis2009;54(2):205-26.“高值白蛋白尿”取代“微量白蛋白尿”“極高值白蛋白尿”取代“大量白蛋白尿”增加了“低值白蛋白尿（10-29mg/d）”概念，將人們關(guān)注的視線從“微量白蛋白尿”往前轉(zhuǎn)移，表明關(guān)注和重視更早期白蛋白尿增加“低值白蛋白尿”的定義以往被定義為“正常”白蛋白尿水平7單用CKD分期標(biāo)準(zhǔn)不能判斷預(yù)后2009年，KIDGO籌委會共匯集了來自全球不同地區(qū)的55個隊列人群、總樣本量超過100萬的隨訪資料。單純以GFR作為CKD分期標(biāo)準(zhǔn)并不能準(zhǔn)確預(yù)測CKD的轉(zhuǎn)歸，應(yīng)結(jié)合蛋白尿、高血壓等因素進行綜合判斷GFR水平、尿蛋白水平，均與進展至終末期腎臟病的風(fēng)險獨立相關(guān)GFR＜60ml/min的無尿蛋白者，相對風(fēng)險為34.8；GFR≥60ml/min且合并尿蛋白者，相對風(fēng)險為36.4；GFR＜60ml/min且合并尿蛋白者，相對風(fēng)險則高達500.3GFR和ACR與CKD預(yù)后風(fēng)險相關(guān)

BMJ2014Jul24;349:g4507CKD-EPI肌酐公式來估算腎小球濾過率（eGFR），對于具有糖尿病、高血壓、急性腎損傷和心血管疾病等危險因素的CKD人群，應(yīng)用肌酐-GFR和ACR進行監(jiān)測避免對CKD的誤讀CKD1～2期與不良預(yù)后間關(guān)系不明確，且缺乏特異性治療，故應(yīng)被稱為“CKD危險因素”而非“病”大部分>70歲老年人群的GFR處于CKD3期，老年人群生理功能減退能否診斷為CKD？只有極少數(shù)CKD3期患者進展至嚴(yán)重腎功能不全或衰竭

CKD3期的患病率為2.4%-18.5%，占全部CKD的比例高達56-58.8%，但CKDIV期和V期僅0.2%~0.4%正確理解，避免不必要的、過度的腎臟?？浦委?！AmericanJournalofKidneyDiseases2009;53:915-920CKD分期不適用于”AonC“病情處于急性加重過程中，非自然病史逐漸加重者，此時CKD分期應(yīng)慎重判斷－“CKD＋AKI”？應(yīng)仔細(xì)分析誘發(fā)急性腎損傷、并加速CKD進展的原因：嚴(yán)重感染、急性血容量不足、腎臟局部血供急劇減少（如腎動脈狹窄應(yīng)用ACEI/ARB），造影劑、腎毒性藥物的使用不當(dāng)，嚴(yán)重高血壓未能控制、尿路梗阻、組織創(chuàng)傷或大出血、其它器官功能衰竭（如嚴(yán)重心衰、嚴(yán)重肝衰竭等）

CKD防治目標(biāo)減慢腎臟損害的進展速度預(yù)防心血管并發(fā)癥的發(fā)生預(yù)防其他并發(fā)癥的發(fā)生如腎性骨病、貧血等提高患者生存率和生活質(zhì)量，提高社會復(fù)歸率非特異治療：優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食+a酮酸，限制磷攝入（<600mg/d）；限鹽:CKD各期均需限鹽、限制高鉀飲食攝入CKD1~2期：積極治療原發(fā)?。刂频鞍啄?、降壓、降糖、控制感染、解除尿路梗阻等）CKD3~4期：延緩腎功能損害，推薦腎臟科?？圃\治；eGFR<30ml/min進行腎臟病一體化治療評估和管理合并癥：糾正貧血，防治骨礦物質(zhì)營養(yǎng)不良，調(diào)節(jié)酸堿平衡及代謝紊亂；糾正心血管危險因素，如調(diào)脂、降壓、戒煙等CKD5期：準(zhǔn)備腎臟替代治療；如果出現(xiàn)尿毒癥征象，進行透析和腎移植治療CKD分期的西醫(yī)治療策略CKD不同分期的中醫(yī)藥治療CKD中醫(yī)稱之為慢性腎衰竭，屬于中醫(yī)水腫、癃閉、溺毒、腰痛、腎風(fēng)、腎勞、關(guān)格等范疇導(dǎo)致CKD的病因復(fù)雜，病機：各種病因傷腎臟受損，開闔失司，影響藏精泄?jié)峁δ堋＞貌≈绿?，反?fù)發(fā)作，遷延而成。正虛為本，邪實為標(biāo)，以脾腎虛衰、濁毒潴留為病機關(guān)鍵病程纏綿、預(yù)后不佳：長期病變過程中，遷延難愈，日久形成陰陽氣血俱虛，脾腎衰敗，臟腑功能失調(diào)，內(nèi)生五邪（濕、熱、痰、瘀、毒），日久則正愈虛而邪愈實，寒熱虛實錯雜，清濁不分而逆亂。中醫(yī)對CKD的認(rèn)識中醫(yī)對CKD的分期2006年中華中醫(yī)藥學(xué)會腎病分會依據(jù)K-DOQICKD分期標(biāo)準(zhǔn)，將慢性腎衰竭分為輕度、中度、重度、末期，沿用至今正虛五型:脾腎氣虛、脾腎陽虛、肝腎陰虛、氣陰兩虛、陰陽兩虛;兼證五型：濕濁、濕熱、熱毒、瘀血、風(fēng)動著眼于已經(jīng)出現(xiàn)腎功能損害（GFR下降），未強調(diào)對原發(fā)病的治療上海中醫(yī)藥雜志2006,40（8）8-9新的慢性腎衰竭分期2015年中國中西醫(yī)結(jié)合腎臟病專業(yè)委員會提出：慢性腎衰竭（CRF）特指：在CKD基礎(chǔ)上緩慢出現(xiàn)腎功能進行性減退直至衰竭的一種臨床綜合征。分早、中、晚期：早期：相當(dāng)于CKD3期（GFR30~59mL/min.1.73m2)中期：相當(dāng)于CKD4期（GFR15~29mL/min.1.73m2)晚期：相當(dāng)于CKD5期（GFR<15mL/min.1.73m2)的非透析患者中國中西醫(yī)結(jié)合雜志，2015,35（9）：1029CRF的分期治療早期：臨床上除了原發(fā)病癥狀外，開始出現(xiàn)氮質(zhì)潴留和并發(fā)癥表現(xiàn)，積極治療原發(fā)?。辉u估、預(yù)防和治療并發(fā)癥中期：患者可出現(xiàn)不同程度并發(fā)癥，要兼顧治療原發(fā)病和并發(fā)癥，延緩疾病進展晚期：已出現(xiàn)各種并發(fā)癥的不適表現(xiàn)，要減輕癥狀，對癥治療，提高生活質(zhì)量，為透析做準(zhǔn)備CFR基本證型為正虛邪實，虛實錯雜正虛：氣虛、血虛、陰虛、陽虛邪實：水濕證、濕熱證、血瘀證、溺毒證CKD分期診治原則CKD1期：控制原發(fā)病，防微杜漸，避免腎功能受損CKD2~3a期：攻補兼施，遏制進展，控制可逆因素CKD3b~4期：扶正泄?jié)?，挽救正氣，延緩進入透析CKD5期：內(nèi)外兼施，減輕癥狀，準(zhǔn)備腎臟替代治療中國中西醫(yī)結(jié)合雜志，2015,35（9）：1029CKD1期治療有慢性腎臟病史，腎功能尚正常。GFR>90ml/min控制微量蛋白尿、臨床蛋白尿、活動性血尿為關(guān)鍵辨病為主：中醫(yī)的水腫、腰痛、淋證、消渴性腎病、血尿等較模糊的疾病名稱，應(yīng)與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的原發(fā)性腎小球腎炎（如微小病變、FSGS、膜性腎病、IGA腎病......），或繼發(fā)性腎病（如糖尿病腎病、紫癜性腎炎、狼瘡性腎炎、其他......）等，明確原發(fā)病的疾病診斷，方能了解進展特點審因論治：區(qū)別外邪侵襲（風(fēng)濕熱毒）、內(nèi)生五邪（濕痰瘀毒）扶正驅(qū)邪，邪去正安：正虛為主者加強健脾益氣、澀精固攝，邪實為主者著重疏風(fēng)化濕、清熱解毒；佐以燥濕活血化瘀隨證化裁重視難治性腎病的中醫(yī)臨床研究難治性腎病為CKD1期中治療最為棘手，預(yù)后較差，最易引起腎功能下降的病種中醫(yī)認(rèn)為多為先天稟賦不足，脾腎虧虛，濕熱、熱毒、痰濁、瘀血膠著，是疾病反復(fù)發(fā)作、難治的重要機制腎臟病理提示難治的疾病如FSGS、糖尿病腎病、膜性腎病、狼瘡性腎炎等，著眼點不在于單純消除蛋白尿、血尿，不但治已病，更要”治未病”，兼顧或重點保護腎功能著眼于蛋白尿和血尿的緩解CKD伴蛋白尿、血尿持久難解，病情遷延者，多為見于難治性腎病，如FSGS、膜性腎病、狼瘡性腎炎、糖尿病腎病等；如蛋白尿仍維持在>1g/L，或伴較顯著的活動性血尿，易加劇CKD進展中醫(yī)改善蛋白尿在辨證施治基礎(chǔ)上，注意幾點：1.清利濕熱--“濕熱不除，蛋白難消“。清上焦?jié)駸嵴呖蛇x擇荊芥炭，魚腥草、金銀花、連翹、忍冬藤、玄參等；清中焦?jié)駸嵴唿S芩、柴胡、薏苡仁、梔子；清下焦?jié)駸嵴哂冒胫ι彙⑵压?、紫花地丁、薺菜花、石韋、六月雪等2.疏風(fēng)通絡(luò)--血不利則為水?？膳浜纤?、蟋蟀、蟬蛻、僵蠶、地龍等蟲類藥，搜剔經(jīng)絡(luò)，強化活血化瘀、祛風(fēng)解毒；丹參、川芎活血化瘀，少量制大黃清熱泄?jié)?.健脾固攝--邪氣已去而正氣未復(fù)，蛋白尿經(jīng)久不解，可采用益氣固攝、健脾固攝、補腎固攝等方法，中藥選用黃芪、黨參、白術(shù)、懷山藥、蓮須、芡實、金櫻子、菟絲子、五味子、覆盆子、桑螵蛸等控制活動性血尿反復(fù)發(fā)作的肉眼血尿、可持續(xù)存在的鏡下血尿是活動性血尿常見表現(xiàn)，反映出腎臟的活動性損害病機以素體陰虛復(fù)感外邪，下焦?jié)駸釆A瘀，血不循經(jīng)，灼傷腎絡(luò)而發(fā)血尿，多見下焦熱甚、濕熱蘊結(jié)、氣陰兩虛等證型以清利下焦，化瘀止血為治療要點，選用豬苓湯加味、清心蓮子飲等酌情使用三七粉，琥珀粉、白茅根、生蒲黃，涼血止血而不留瘀反復(fù)上呼吸道感染者推薦玄麥甘桔湯，或酌用牛蒡子、掛金燈、桔梗等胃熱壅盛，易反復(fù)口瘡、或便秘、唇紅干裂者，加蒲公英、黃連、金銀花等肝膽火旺，多口苦咽干目澀，加竹茹、龍膽草、柴芩等下焦有熱，重用旱蓮草30-60克，馬鞭草、白茅根等腎臟病理與中醫(yī)微觀辨證結(jié)合腎臟病理應(yīng)作為中醫(yī)微觀辨證分型的依據(jù)運用中醫(yī)理論認(rèn)識鏡下腎臟病理以腎臟改變，指導(dǎo)辨證施治系膜基質(zhì)增生、內(nèi)皮細(xì)胞增生、細(xì)胞性新月體形成等增生性病變，屬于風(fēng)濕之邪擾腎實證，應(yīng)疏風(fēng)清利濕熱，白花蛇舌草，雷公藤、忍冬藤等纖維性新月體、腎小球硬化、球囊粘連、間質(zhì)纖維化等，與痰濁特征相符，血管病變?yōu)轲鲅杞j(luò)，二者共見乃痰瘀互結(jié)，留滯腎絡(luò)，治療重在活血通絡(luò)化瘀，川芎，地龍，紅花，丹參，水蛭，鬼箭羽等CKD2~3a期中醫(yī)治療GFR45~59ml/min，腎功能輕度受損此期為腎失開闔，不能藏精泄?jié)?，但正虛不甚，邪實不重CKD2~3a期治療要點：攻補兼施，遏制進展，控制可逆因素治則：扶正與驅(qū)邪并重，攻補兼施方劑：六君子湯+調(diào)胃承氣湯，歸脾湯，桃紅四物湯脾腎雙補、固護腎氣是關(guān)鍵：可選用黨參、白術(shù)、山藥、黃芪、當(dāng)歸、熟地黃、菟絲子、黃精、山茱萸、枸杞子等通腑泄?jié)?、淡滲利濕為急務(wù)：可選用制大黃，牛蒡子，車前子，薏苡仁，白茯苓，益母草，桃仁，半枝蓮，石韋、土茯苓、六月雪、玉米須、豬苓等健脾補腎與通腑泄?jié)岵⑴e，守方長期服用，可長時間穩(wěn)定腎功能辨識急性加重因素本期可以在CKD1期基礎(chǔ)上，因某些因素使血肌酐突然升高，而轉(zhuǎn)入CKD2~3期，甚至CKD5期，應(yīng)注意辨別急性加重因素有：發(fā)生感染，存在高凝狀態(tài)，深靜脈血栓，原發(fā)病未控制或急性加重，嚴(yán)重高血壓未控制，血容量不足（低血壓、脫水、大出血等），尿路梗阻、腎毒性藥物，造影劑，馬兜鈴酸中藥，不當(dāng)攝入高蛋白飲食，其他臟器疾病加重等盡量爭取行腎穿刺明確病理診斷，對指導(dǎo)治療很有幫助控制加劇腎臟損害的因素，有可能遏制或逆轉(zhuǎn)腎損害進展，促使腎功能恢復(fù)。不可誤認(rèn)為病程進入CKD5期，采用不當(dāng)治療措施，而使患者失去逆轉(zhuǎn)機會CKD3b~4期治療本期為腎病久損不復(fù)，邪難除而正愈傷，原發(fā)病已難治愈，轉(zhuǎn)為虛勞，患者出現(xiàn)腰酸乏力，面色不華，夜尿頻等腎元衰竭，濁瘀內(nèi)阻，本虛標(biāo)實為基本病機，治療宜補氣滋腎填精，除濕化瘀泄?jié)?；平補平泄，以保護殘余腎功能，維持升清降濁機能，延緩病情進展為核心研究提示CKD3期患者以腎氣陰（血）虛、腎絡(luò)瘀痹、風(fēng)濕內(nèi)擾、濕熱內(nèi)蘊為基本證候，腎氣陰（血）虛證很突出治療以六味地黃湯為主，菟絲子、桑螵蛸、仙靈脾、枸杞補益腎元；黃芪、當(dāng)歸補氣血；川芎、丹參活血；制大黃、虎杖、大腹皮，王不留行通腑泄?jié)?《世界科學(xué)技術(shù):中醫(yī)藥現(xiàn)代化》,2012(5):1988-1991RCT研究證實中醫(yī)藥延緩CKD進展中藥辨證組方對慢性腎臟病3期的腎保護作用--315例多中心、前瞻性、雙盲、隨機對照試驗：13家醫(yī)院參與氣血（陰）兩虛：生黃芪、太子參、當(dāng)歸、女貞子腎絡(luò)瘀痹：積雪草、丹參、桃仁、大黃風(fēng)濕擾腎：雷公藤、漢防己、鬼箭羽濕熱內(nèi)蘊：虎杖、川連、土茯苓、六月雪結(jié)果：中藥治療24周后，Scr下降，GFR升高，不良反應(yīng)??；而西藥貝那普利治療組，Scr增高，17.2%由CKD3期進展到4期王永鈞，何立群，孫偉，等《世界中醫(yī)藥》,2013(9):1001-1005CKD5期非透析治療