慢性肺源性心臟病(教學(xué))

慢性肺源性心臟病

肺源性心臟病簡稱肺心病，是指由肺組織或肺動(dòng)脈及胸廓的病變引起的肺循環(huán)阻力增加，出現(xiàn)肺動(dòng)脈高壓，導(dǎo)致右心室肥大、擴(kuò)大，甚至發(fā)生右心衰竭的心臟病。有急性與慢性之分，臨床上以慢性最為多見。肺組織或肺動(dòng)脈胸廓的病變肺循環(huán)阻力肺動(dòng)脈高壓右心衰竭一概念★二病因,病理1肺（支氣管-肺疾病）最多見，慢支并肺氣腫80%~90%；其次為其它常見肺疾?。合⒅U(kuò)等。2胸（胸廓運(yùn)動(dòng)障礙性疾病）3血管（肺血管疾?。?其它睡眠呼吸暫停各種病因作用肺動(dòng)脈高壓右心室肥厚和/或擴(kuò)大心衰三發(fā)病機(jī)理四臨床表現(xiàn)原發(fā)病的表現(xiàn)+肺動(dòng)脈高壓及右心室肥大的表現(xiàn)+呼衰和/或心衰+其它器官損害的表現(xiàn)。按其功能的代償與否分為兩期：

1肺、心功能代償期（緩解期）：

2肺、心功能失代償期（急性加重期）：

A.呼衰

B.心衰

一、肺、心功能代償期（緩解期）（一）肺部原發(fā)疾病表現(xiàn)

咳、痰、喘，乏力、心悸、氣促，干、濕啰音。肺氣腫征。（二）肺動(dòng)脈高壓和右心室肥大①肺氣腫征②右心室肥大：上腹部、劍突下心臟搏動(dòng)，三尖瓣區(qū)心音強(qiáng)，大于心尖區(qū)，三尖瓣區(qū)收縮期雜音。③肺動(dòng)脈高壓：由于肺細(xì)小動(dòng)脈痙攣所致，P2>A2，P2亢進(jìn)，第二心音分裂。④肺原發(fā)病

二、肺心功能失代償期（急性加重期）（一）呼吸衰竭氣體交換不能滿足組織和細(xì)胞代謝的需要。PaO2<(60mmHg)和（或）PaCO2>(50mmHg)，引起一系列生理功能和代謝紊亂的臨床綜合征。癥狀：呼吸困難加重，夜間為甚，常有頭痛、失眠、食欲下降，但白天嗜睡，甚至出現(xiàn)表情淡漠、神智恍惚、瞻妄的肺心腦病的表現(xiàn)

1、低氧血癥：PaO2<8Kpa(60mmHg)表現(xiàn)：呼吸困難、紫鉗、頭痛、煩躁不安、譫妄、昏迷。

2、二氧化碳潴留：PaCO2>6.67Kpa(50mmHg)

表現(xiàn)：頭疼、多汗、白天嗜睡，夜晚失眠、皮膚粘膜血管擴(kuò)張，皮膚潮紅，呈醉酒貌，結(jié)膜充血水腫，嚴(yán)重患者出現(xiàn)意識(shí)模糊或昏迷等精神癥狀，稱為肺性腦病，肺腦死亡率高。3、CO2麻痹狀態(tài)：A血PCO2＞80mmHg的患者其呼吸中樞對CO2儲(chǔ)溜已不敏感，此時(shí)主要依靠缺氧對頸A竇及主A體的化學(xué)感受器的刺激來維持呼吸，若再給吸入高濃度O2側(cè)病人呼吸反而減弱而進(jìn)入昏迷。

4、肺性腦病：由于慢性心肺疾病，導(dǎo)致病人缺氧和二氧化碳潴留，出現(xiàn)精神神經(jīng)癥狀和體征，甚至昏迷，稱為肺性腦病。分級(jí)：分為三級(jí)：

1、輕型：神志恍惚、嗜睡或精神異常、興奮多語，但無神經(jīng)系統(tǒng)體征；

2、中等型：半昏迷，肌肉抽動(dòng)，對各種刺激反應(yīng)遲鈍，無消化道出血和DIC；

3、重型：昏迷，視乳頭水腫，生理反射消失，出現(xiàn)病理反射，可合并消化道出血或DIC。（二）心力衰竭右心衰為主。主要癥狀：氣促、心悸、食欲不振、腹脹、惡心等心臟、呼吸、消化癥狀。。體征：①頸靜脈怒張---肺氣腫使胸腔內(nèi)壓升高，阻礙腔靜脈回流②肝腫大、壓痛，肝頸靜脈回流征陽性、水腫③奔馬律、心律失常，心率增快。④少數(shù)休克、肺水腫、全心衰。六輔助檢查1、X線檢查◆胸、肺基礎(chǔ)疾病及急性肺部感染的特征◆肺動(dòng)脈高壓征

1、右下肺動(dòng)脈干擴(kuò)張，橫徑≥15mm；

2、右下肺動(dòng)脈橫徑/氣管橫徑≥1.07；

3、肺動(dòng)脈段明顯突出，其高度≥3mm；

4、右心室增大征，心尖上翹。2.心電圖右心室肥大的表現(xiàn)，如電軸右偏、肺性P波等3、超聲心動(dòng)圖檢查1、右心室流出道內(nèi)徑增寬（

30mm）；2、右心室內(nèi)徑增寬（20mm）；3、右心室前壁厚度增厚；4、右肺動(dòng)脈內(nèi)徑或肺動(dòng)脈干增寬；5、右心房增大4、血液檢查：紅細(xì)胞和血紅蛋白可增高、正?；蚪档汀：喜⒏腥緯r(shí)白細(xì)胞總數(shù)增加，血小板明顯下降時(shí)應(yīng)警惕DIC。5、血?dú)夥治觯旱脱跹Y、高碳酸血癥。七診斷和鑒別診斷（一）.診斷標(biāo)準(zhǔn)慢性肺胸疾病肺動(dòng)脈高壓右心室肥大右心衰表現(xiàn)肺心病原則★：1分期施治、防治結(jié)合。2急性加重期:治療原則是治肺為主,治心為輔。積極控制感染、通暢呼吸道，糾正呼吸功能衰竭是治療的關(guān)健及基礎(chǔ)。3緩解期：預(yù)防為主。治療一、急性加重期治療原則◆氧療◆控制感染◆控制心力衰竭◆控制心律失常◆抗凝治療◆加強(qiáng)護(hù)理工作

1、氧療：是肺心病急性加重期住院患者的基礎(chǔ)治療.氧合水平PaO2>60mmHg

或SaO2,>90%即可.可經(jīng)鼻導(dǎo)管或面罩吸氧.2、控制感染◆由于多數(shù)肺心病急性加重期系由細(xì)菌感染誘發(fā)(25%被認(rèn)為是病毒),故抗感染治療在肺心病急性加重期是有效的.◆抗生素的選擇3、控制心力衰竭◆肺心病患者一般在積極控制感染，改善呼吸功能后心力衰竭便能改善。◆但對治療后無效的較重病人可適當(dāng)選用利尿劑、強(qiáng)心及血管擴(kuò)張劑。遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜、利尿、強(qiáng)心、擴(kuò)血管藥物并發(fā)癥1、肺性腦病2、酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂3、心律失常4、休克5、消化道出血6、DIC病史資料患者，鄭xx，女性，70歲，農(nóng)保，文盲，育有2子2女，社會(huì)支持系統(tǒng)良好，無藥物食物過敏史，因“咳嗽咳痰15年加重伴水腫3天”來院就診，近幾年使用家庭氧療，3天前無明顯誘因下出現(xiàn)四肢水腫，今患者病情無好轉(zhuǎn)，急診送入我院。查體：患者神志清，口唇紫紺，雙眼球結(jié)膜水腫，頸靜脈怒張，雙肺呼吸音粗，可聞及干濕啰音，心律齊，腹軟，無壓痛及反跳痛，四肢高度浮腫。測T36.0℃，P76次/分，R34次/分，BP125/64mmHg，SpO266%,BS7.0mmol/L，抽急診BNP：27500（pg/ml）。心超報(bào)告：三尖瓣輕度反流，左動(dòng)脈瓣輕度蛻變伴反流，左室舒張功能減退，提示肺動(dòng)脈高壓。1.醫(yī)師初步診斷：1.慢性阻塞性肺疾病急性加重期，2.慢性肺源性心臟病，作為急診室護(hù)士或當(dāng)班護(hù)士你該怎么處理?1.安置半臥位2.遵醫(yī)囑使用文丘里面罩給氧（氧濃度50%）、心電監(jiān)護(hù)使用3.建立靜脈通路，遵醫(yī)囑使用強(qiáng)心、利尿、平喘、激素等治療4.抽血?dú)夥治黾把獦?biāo)本送檢5.病情觀察：觀察患者意識(shí)、皮膚黏膜情況、呼吸頻率、節(jié)律、尿量的變化，吸氧和用藥后效果評(píng)價(jià)6.做好相關(guān)記錄2.經(jīng)過上述處理后患