高血壓與臨床

高血壓與臨床甘肅省慶陽市寧縣人民醫(yī)院王安寧

高血壓是以動脈血壓持續(xù)升高為主要特征的心血管綜合征,可分為原發(fā)性高血壓（高血壓病，俗稱高血壓）和繼發(fā)性高血壓。

它不僅是其一種疾病，更是心、腦血管病最重要的危險(xiǎn)因素；不論其病因如何，或遲或早，心、腦、腎都會受到侵犯；而且整個(gè)機(jī)體都會受累。高血壓的概念

高血壓的現(xiàn)狀及流行趨勢

高血壓是一個(gè)比較普遍的健康狀況，在出血性卒中和缺血性心腦血管病可干預(yù)的危險(xiǎn)因素中，高血壓超過年齡、性別、吸煙、肥胖等各種危險(xiǎn)因素。

根據(jù)2002年調(diào)查數(shù)據(jù)，我國18歲以上成人高血壓患病率為18.8%，城鄉(xiāng)無明顯差別。2012年數(shù)據(jù)顯示：全國高血壓患病人數(shù)為2.7億，每10個(gè)成年人中至少有2個(gè)患高血壓。目前的嚴(yán)峻形勢:心腦血管病居城鄉(xiāng)居民死亡原因的第一位，心腦血管病的主要危險(xiǎn)因素為高血壓。高血壓流行的一般規(guī)律：高血壓隨年齡增長而升高，男性多于女性，且年齡早于女性；女性多在絕經(jīng)期后發(fā)病，且迅速上升，甚至高于男性。我國高血壓病的流行特點(diǎn)

1.從南方到北方，高血壓患病率呈遞增趨勢。2.吸煙、飲酒等不良生活危險(xiǎn)因素嗜好，男性和女性均在增

加，特別是青少年；從而使高血壓不斷年輕化。

3.鹽和飽和脂肪酸的攝入（飽和脂肪促進(jìn)消化道對膽固醇的

吸收）也在人群中增加，其攝入越多血壓越高。

4.高緯度寒冷地區(qū)患病率高于低溫度溫暖地區(qū)。

5.藏族、蒙古族和朝鮮族患病率較高，而壯族苗族和彝族患

病率較低，這可能與地理環(huán)境及生活方式有關(guān)。高血壓病的危險(xiǎn)因素1.超重和肥胖

正常體重指數(shù)19-24kg/m2，

體重指數(shù)≥24kg/m2為超重，≥28kg/m2為肥胖，每增加3kg/m2，血壓增高危險(xiǎn)為男50%，女55%；腹型肥胖腹部脂肪積聚越多，血壓水平就越高；男性腰圍≥90cm，女性

≥85cm，發(fā)生高血壓的風(fēng)險(xiǎn)為正常體型人的4倍以上。2.吸煙

2010年的全球成人煙草調(diào)查報(bào)告顯示，我國15歲及以上男性現(xiàn)在吸煙率為52.9%，女性現(xiàn)在吸煙率為2.4%，15歲以上的煙民達(dá)到3.56億。3.過量飲酒

如果每天平均飲酒＞3杯（1標(biāo)準(zhǔn)杯相當(dāng)于12克酒精，約合360克啤酒、100克葡萄酒、30克白酒），收縮壓與舒張壓分別升高3.5mmHg與2.1mmHg，且血壓上升幅度隨飲酒量增加而增大。高血壓病的危險(xiǎn)因素4.長期精神過度緊張，從事高度精神緊張的工作。5.高鈉低鉀膳食

鈉鹽攝入量平均每天增加2克，收縮壓和舒張壓分別增高2mmHg和1.2mmHg。我國大部分地區(qū)，平均每天鈉鹽攝入量12-15克，而西方僅

為3克。6.血脂異常

高膽固醇、高低密度脂蛋白或低高密度脂蛋白血癥。7.高尿酸血癥8.糖尿病、糖耐量或空腹血糖受損9.有高血壓家族史10.A型性情人﹙好勝心、事業(yè)心、占有欲強(qiáng)的人﹚

以上危險(xiǎn)因素越多，高血壓發(fā)生率越高繼發(fā)性高血壓

指某些確定的疾病引起血壓升高，約占高血壓的10%。1.腎臟疾病?腎動脈病：狹窄、硬化、栓塞、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、結(jié)節(jié)性動脈周圍炎和其他膠原病等。?腎實(shí)質(zhì)?。耗I小球腎炎、腎盂腎炎、腎盂積水、多囊腎、腎

腫瘤、糖尿病腎病、腎淀粉樣變性、腎結(jié)石等。?腎周圍?。耗I周圍炎、腫瘤等。?輸尿管?。耗虻姥装Y、腫瘤或結(jié)石阻塞等。2.心血管疾病?主動脈瓣關(guān)閉不全、完全性房室傳導(dǎo)阻滯。?主動脈縮窄、主動脈血栓性狹窄。

?多發(fā)性大動脈炎3.中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病?腦腫瘤

繼發(fā)性高血壓

?顱內(nèi)高壓癥。4.內(nèi)分泌及代謝性疾病?甲亢、甲減。?嗜鉻細(xì)胞瘤。?庫欣綜合征。?原發(fā)性醛固酮增多癥。?腎上腺生殖腺綜合征。?腎素分泌瘤。?肢端肥大癥。?高鈣血癥。?腺垂體機(jī)能亢進(jìn)。?絕經(jīng)期綜合征。

繼發(fā)性高血壓5.藥物化學(xué)性

口服避孕藥、腎上腺皮質(zhì)激素以及同化激素、非緇體類抗炎藥、擬交感藥、三環(huán)類抗抑郁藥、可卡因、生胃酮、酪氨酸、苯丙胺、紅細(xì)胞生成素、環(huán)抱霉素和免疫抑制劑、甘草、麻黃、苦柑。6.其它?妊娠高血壓綜合征?紅細(xì)胞增多癥?睡眠呼吸暫停綜合征?假性高血壓：指袖帶測壓比直接動脈內(nèi)測壓收縮壓＞10mmHg,舒張壓＞15mmHg，多見于脈壓較大的老年人。?飲食和日常生活：應(yīng)用丹胺氧化酶抑制劑時(shí)，飲牛奶、香蕉、扁豆；潤膚增白劑。

高血壓并發(fā)癥

高血壓導(dǎo)致左室肥厚，心影呈“靴型”高血壓左心室肥厚

腦梗塞

蛛網(wǎng)膜下腔出血

腦出血

LeatheryGranularity良性腎硬化BenignNephrosclerosis腎皮質(zhì)顆粒高血壓導(dǎo)致腎臟損害

良性腎動脈硬化LeatheryGranularity

腎皮質(zhì)顆粒

腎萎縮高血壓對視網(wǎng)膜的損傷

Grade（分級）I

：

視網(wǎng)膜動脈輕度硬化II：視網(wǎng)膜動脈中度硬化和狹窄、靜脈阻塞。FocalArteriolarspasmIII：視網(wǎng)膜滲出、出血、水腫，動脈顯著硬化、狹窄。

IV

：III

級改變＋視乳頭水腫dot-blotandCottonwoolandhard

高血壓性視網(wǎng)膜病變主動脈夾層動脈瘤高血壓與動脈粥樣硬化

1.高血壓是動脈粥樣硬化的主要危險(xiǎn)因素和病因。

2.高血壓可引起心動脈（冠狀動脈）、主動脈、周圍動脈粥樣硬化。

3.腦動脈、腎動脈粥樣硬化性狹窄能引起動脈血壓升高、繼發(fā)性高血壓。

4.動脈粥樣硬化致使的高血壓，為收縮期高血壓；脈壓增大為其臨床特征。

高血壓與AD和VCI

阿爾茨海默?。ˋlzheimerdiseaseAD）和血管性認(rèn)知損害（Vascularformsofcognitive-impairmentVCI）傳統(tǒng)上被認(rèn)為是單獨(dú)的或不同的疾病。但近十多年的研究，它們與高血壓有關(guān)。

1.高血壓是一種高患病率的血管性危險(xiǎn)因素，在許多流行病學(xué)研究中顯示與癡呆和認(rèn)知功能下降有關(guān)（火奴魯魯亞洲老年研究所，對一項(xiàng)3703例日本裔美國人的隊(duì)列研究，提示一種直接的因果現(xiàn)象，并提醒早期血壓處理對延遲甚至預(yù)防認(rèn)知功能下降的潛在重要性。這些及其他人群為基礎(chǔ)的研究，諸如鹿特丹、烏普薩拉、芬蘭及弗萊明漢研究提供支持高血壓作為一種血管性危險(xiǎn)因素與晚期認(rèn)知損害或衰退相關(guān)的證據(jù)）。

高血壓與AD和VCI2.高血壓可引起涉及認(rèn)知的腦關(guān)鍵區(qū)域的腦血管損傷。3.VCI的特征是由腦血管疾病所引起的，可有從輕微到嚴(yán)重的認(rèn)知功能障礙的不同表現(xiàn)。

4.老年人常見包括AD和VCI二者的混合性神經(jīng)病變，而血管性危險(xiǎn)因素和動脈粥樣硬化在AD和VCI的發(fā)病中可能起重要作用。

5.早期血壓處理對延遲甚至預(yù)防認(rèn)知功能下降有潛在的重要性。

高血壓與腦小血管病

1.腦內(nèi)的終末動脈動脈和小動脈，常位于易受到缺血性改變的影響的邊緣帶區(qū)，并因長期高血壓而加重。這些改變包括微血管纖維化和基膜增厚，從而導(dǎo)致小動脈管腔狹窄；引起腦小血管病（腔隙性腦梗死、腦微量出血）。2.小血管病的發(fā)生被認(rèn)為是由于繼發(fā)于高血壓的發(fā)作性低灌注，導(dǎo)致深穿支血管的腦動脈硬化。

3.腦微量出血（CerebralmicrobleedsCMB）常表現(xiàn)為無癥狀性，通常是基底節(jié)或皮質(zhì)下小血管破裂的結(jié)果；臨床在MRI的梯度回波（GRE）或T2加權(quán)像后顯示比較敏感；與高血壓相關(guān)的CMB常發(fā)生于基底節(jié)、丘腦、腦干及小腦。

4.CMB與血壓之間有高度的相關(guān)性，長期血壓增高可增加個(gè)體的CMB風(fēng)險(xiǎn)。高血壓與心電圖

由于血壓長期升高使左心室收縮負(fù)荷加重，久之，左心室因代償而發(fā)生肥厚和擴(kuò)張。高血壓心電圖可出現(xiàn)下列改變：

1.左心室肥厚與勞損

2.心臟受累重,可出現(xiàn)雙側(cè)心室肥厚與勞損。

3.心律失常：心房顫動、期前收縮、房室或束支傳導(dǎo)阻滯，以心房顫動、右束支傳導(dǎo)阻滯為多見，特別是中青年患者。

4.可出現(xiàn)P波增寬或切跡，V1導(dǎo)聯(lián)P波終末電勢（ptf-V1）值增大。

高血壓與腦部影像學(xué)

1.高血壓對腦結(jié)構(gòu)與功能的影響可分為三大類：⑴高血壓對腦組織完整性的影響，⑵高血壓對腦血管的影響，⑶高血壓對腦代謝與功能的影響；這些影響對神經(jīng)影像學(xué)提供了基礎(chǔ)與發(fā)展。

2.MRI是普遍認(rèn)為對高血壓影響最為敏感的成像方式。

3.CT對血液及血液產(chǎn)物尤為敏感，但對高血壓或甚至4～6小時(shí)內(nèi)缺血事件的缺血病變都不敏感，然而CT灌注成像（CTP）卻對幾乎即刻的缺血改變有敏感性。

4.高血壓不僅與大的和小的血管供血區(qū)梗死、白質(zhì)疏松及較嚴(yán)重的白質(zhì)病變有關(guān)，也與通過腦容積減少評估腦組織喪失有關(guān)，測量高血壓對腦的影響時(shí)常應(yīng)用白質(zhì)病變與腦容積的特征；高信號白質(zhì)病變反映了某些類型隱蔽的血管性損傷，且常與高血壓有關(guān)。這些病變常見于液體衰減反轉(zhuǎn)成像（FLAIR）或T2WI的快速自旋轉(zhuǎn)回波成像（FSE）。老年人與高血壓老年性高血壓，作為一個(gè)特殊階段的心血管疾患，有以下幾方面特征：

1.老年人多為單純收縮期高血壓，其脈壓增寬的原因是動脈粥樣硬化和纖維化，血管彈性差。

2.

老年起病的高血壓，多為繼發(fā)性高血壓。

3.60歲以上的老年高血壓患者，收縮壓和危險(xiǎn)呈正相關(guān)，舒張壓和危險(xiǎn)呈負(fù)相關(guān)。4.老年性高血壓的治療，以降低收縮壓為主；以鈣離子拮抗劑和利尿劑效果明顯。

5.硝酸脂類藥物，可直接舒張大動脈血管平滑肌，改善大動脈彈性，影響脈搏波速度，降低收縮壓。

早判斷、早就診、早治療首先考慮

1.血壓增高是繼發(fā)性高血壓嗎？

2.有無靶器官損害？3.靶器官損害的表現(xiàn)：

腦和眼：頭暈、眩暈、視力下降、短暫意識喪失、感覺及運(yùn)動障礙。

心臟：心悸、胸痛、氣短、踝部水腫。

腎臟：口渴、多尿、夜尿、血尿。

外周血管：肢端發(fā)冷、間歇性跛行

。

提示繼發(fā)性高血壓的線索

1.起病于30歲前以及男性起病于55歲以后的高血壓。2.血壓超過180/110mmHg以上。3.陣發(fā)性高血壓發(fā)作時(shí)頭痛、皮膚蒼白、出汗等4.血壓升高伴肢體無力麻痹，常呈周期性發(fā)作。5.高血壓伴腹部有雜音。6.降壓治療效果差的高血壓。7.夜尿增多、有腎臟疾病家族史的高血壓。8.應(yīng)用致血壓升高藥物等期間發(fā)生的高血壓。9.妊娠期間發(fā)生的高血壓。繼發(fā)性高血壓的特點(diǎn)

1.腎血管性疾病腎臟疾?。簞用}硬化高血壓家族史、腹部血管雜音，腎實(shí)質(zhì)性病變慢性起病相關(guān)疾病表現(xiàn)，浮腫、血尿、蛋