傷口造口護(hù)理-課件(PPT演示)

傷口造口護(hù)理內(nèi)容簡(jiǎn)介傷口的定義傷口分類傷口護(hù)理造口術(shù)后護(hù)理的護(hù)理周圍并發(fā)癥的處理常用物品介紹造口袋更換步驟傷口的定義是指皮膚組織的完整性受到破壞，并常伴有機(jī)體物質(zhì)的缺失，同時(shí)皮膚的正常功能受損。傷口的分類（按顏色分）1．紅色傷口：指治療過(guò)程中有健康血流的肉芽組織傷口或增生期外觀紅色傷口，清潔或正在愈合中的傷口也屬于此類傷口。

2．黃色傷口：指?jìng)谕庥^有壞死殘留物，傷口基底多附有黃色分泌物和脫落壞死組織。一般黃色傷口又指感染傷口。

傷口的分類（按顏色分）3．黑色傷口：指缺乏血液供應(yīng)而壞死并有干硬痂的傷口，如糖尿病足干性壞疽、深度壓瘡表面的壞死痂皮。

4．混合傷口：指紅色和黑色混合性傷口，黃色和黑色混合性傷口，紅、黃、黑混合性傷口。傷口顏色的分類黑色傷口（Black）缺乏血液供應(yīng)的壞死組織，軟或硬，結(jié)痂，滲出液少或無(wú)。傷口顏色的分類黃色傷口（Yellow）有腐肉、滲出液或感染。傷口顏色的分類紅色傷口（Red）健康血流的肉芽組織，清潔，正在愈合中。傷口顏色的分類粉色傷口（Pink）有粉紅色的上皮化組織；新生上皮組織嬌嫩，正在爬皮階段。壓力性損傷好發(fā)部位高風(fēng)險(xiǎn)患者特有發(fā)生部位1.氣管插管:壓墊放置及固定不當(dāng)可導(dǎo)致舌，口唇及面頰等部位。2.氣管切開(kāi):固定帶如護(hù)理不當(dāng)，易造成頸部損傷。3.無(wú)創(chuàng)通氣面罩的使用過(guò)緊，易導(dǎo)致鼻梁，鼻翼，面頰等部位的損傷。4.鼻胃管固定不當(dāng)，鼻腔，鼻翼部容易有損傷。高風(fēng)險(xiǎn)患者特有發(fā)生部位5.心電監(jiān)護(hù)儀導(dǎo)線，電極片；6.測(cè)血壓的袖帶；血氧檢測(cè)指套7.腹帶，胸帶，約束帶8.引流管，導(dǎo)尿管導(dǎo)致的損傷9.使用冰毯，冰帽10.敷料導(dǎo)致?lián)p傷：膠帶粘貼過(guò)緊。損傷發(fā)生的原因預(yù)防壓力性損傷的措施1.體位和體位的變換2.減壓護(hù)理3.減少摩擦力和剪切力4.保護(hù)皮膚5.加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持體位和體位變換定時(shí)檢查全身皮膚受壓處，協(xié)助臥床的患者兩小時(shí)翻身一次，可采用左側(cè)臥位，右側(cè)臥位，仰臥位等體位。功能位功能位包括:手部功能位，腕部功能位，肩部功能位，髖關(guān)節(jié)功能位，膝關(guān)節(jié)功能位，踝關(guān)節(jié)功能位等的擺放。足下垂：為防止足下垂可以穿功能鞋或用軟枕將腳掌撐起。減壓的護(hù)理使用預(yù)防壓瘡的床或坐墊，如:氣墊床，翻身床將枕頭，氣墊，棉墊放置在骨突處以分散壓力。足跟或骨突出受壓發(fā)紅時(shí)，可用賽膚潤(rùn)給予按摩，溫水擦浴促進(jìn)血液循環(huán)。使用軟枕抬高肢體，避免繼續(xù)受壓。減壓的護(hù)理將床褥保持平整，每次改變體位后，均要檢查患者身下無(wú)導(dǎo)管或監(jiān)護(hù)導(dǎo)線等硬物。減壓的護(hù)理利用中單搬運(yùn)，協(xié)助翻身的方式移動(dòng)患者，不要用拖拉或滑動(dòng)的方式以減少摩擦力和剪切力。為減少摩擦力和剪切力，抬高床頭的同時(shí)也應(yīng)抬高床尾。減少摩擦力和剪切力保持皮膚的彈性，清潔與干燥，使用乳液和潤(rùn)膚油，維持皮膚柔軟度和完整性。對(duì)大小便失禁的患者，使用無(wú)酒精的濕巾紙。如果大便次數(shù)大于三次，清潔肛周皮膚后可涂護(hù)臀霜或皮膚保護(hù)膜。水樣便予人工肛袋或肛管接集尿袋置于肛門收集大便。如床單沾有排泄物應(yīng)及時(shí)更換。保護(hù)皮膚保護(hù)皮膚肥胖：身體的皺褶處，如勁周，腋下，乳房下，腹股溝，會(huì)陰，陰囊等，徹底清潔保持干燥，用紗布或棉墊墊起。必要時(shí)可用氧氣吹干。多汗:徹底清潔汗液，及時(shí)更換汗?jié)竦囊路虼舱直粏?。使用成人護(hù)理墊時(shí)盡量在其表面鋪一張棉布條。加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持注意營(yíng)養(yǎng)的攝入，特別是蛋白質(zhì)，可促進(jìn)正氮平衡和組織生長(zhǎng)。另外，維他命A/C,葉酸及礦物質(zhì)鋅鐵鎂等也能協(xié)助傷口的愈合。妥善固定各種管路每天更換黏貼部位，在高舉平臺(tái)固定在臉上，防止鼻梁壓瘡的發(fā)生。每天上/下午更換經(jīng)口氣管插管的固定膠布一次，壓墊左右變換固定位置，被血液，唾液浸濕后，隨時(shí)更換妥善固定各種管路尿管高舉平臺(tái)固定在大腿內(nèi)側(cè)，避免牽拉打折扭曲管道。深靜脈置管貼膜固定后，再用膠布黏沾在“飛機(jī)”上，加固管道防脫落。約束帶約束帶布質(zhì)柔軟，內(nèi)襯海綿，松緊適宜，每?jī)尚r(shí)松開(kāi)檢查。處理的原則1.鑒定壓瘡的成因2.排除/減少引起壓瘡的因素3.確定臨床目標(biāo)---根據(jù)整體病情/預(yù)后壓瘡治療的措施康惠爾皮膚保護(hù)膜;對(duì)于大便次數(shù)多的患者，可以有效的預(yù)防肛周淹紅。壓瘡產(chǎn)品的使用透明貼/潰瘍貼:表皮有/無(wú)破損有發(fā)紅的患者可以直接使用。壓瘡產(chǎn)品的使用

滲液吸收貼：皮膚創(chuàng)面新鮮有滲液時(shí)，生理鹽水清潔后使用。如果創(chuàng)面有膿性分泌物時(shí)，清創(chuàng)后使用。骶尾部壓瘡且稀便次數(shù)較多者，可在水膠體敷料周圍使用透明皮膚膜，防止大便污染傷口。壓瘡產(chǎn)品的使用

現(xiàn)代護(hù)理的發(fā)展方向---防治結(jié)合“預(yù)防壓瘡發(fā)生”被認(rèn)為是最經(jīng)濟(jì)的壓瘡護(hù)理手段預(yù)防勝于治療什么是造口

造口（stoma）一詞來(lái)源于希臘語(yǔ)，意思是口或開(kāi)口。常見(jiàn)的造口有回腸造口，結(jié)腸造口和尿路造口。腸造口俗稱為“人工肛門”。它是因醫(yī)療為目的，如治療腸道疾病，而人為造成的肛門改道，建立腸道于腹部體表相通的一個(gè)通道，其開(kāi)口為造口，使大小便通過(guò)該造口排出體外。造口表面為腸粘膜，紅潤(rùn)有光澤。造口沒(méi)有神經(jīng)組織，無(wú)痛覺(jué)。由于造口無(wú)括約肌及其神經(jīng)感應(yīng)器，所以不能感知便意，并進(jìn)行忍耐。既不能通過(guò)自己的意志控制排便這一生理過(guò)程。造口種類根據(jù)手術(shù)記錄確認(rèn)造口的類型：

結(jié)腸造口回腸造口泌尿造口等。二、※造口術(shù)后護(hù)理的護(hù)理

（一）造口的觀察和評(píng)估

造口的活力：呈牛肉紅或粉紅色，表面平坦且濕潤(rùn)。造口的高度：造口高度可以記錄為平坦、突出、回縮或脫垂。造口的形狀及大小：可記錄為圓形、橢圓形、不規(guī)則性，理想的造口為圓形造口的位置：記錄造口的位置可以用右上腹、右下腹、左上腹、左下腹、傷口正中或臍部來(lái)描述。造口的類型：根據(jù)手術(shù)記錄確認(rèn)造口的類型，如結(jié)腸造口、回腸造口、泌尿造口等。（二）造口周圍皮膚的評(píng)估

正常周圍皮膚是健康和完整的。（三）皮膚粘膜縫線的評(píng)估檢查是否有皮膚粘膜分離、感染或皮膚對(duì)縫線材質(zhì)敏感。正常造口粘膜位于表皮下層，沒(méi)有張力。（四）造口功能的評(píng)估（1）泌尿造口：術(shù)后即有尿液排泄，最初的2~3天，尿液呈淡紅色，之后恢復(fù)正常黃色。（2）回腸造口：一般術(shù)后48-72小時(shí)開(kāi)始排泄。最初有可能排出遠(yuǎn)端小腸儲(chǔ)存的液體。腸蠕動(dòng)恢復(fù)后，每天排出的量可超過(guò)1000ml，排泄物為流質(zhì)狀、持續(xù)排放，排泄物對(duì)皮膚的腐蝕性很強(qiáng)。要特別監(jiān)測(cè)病人的水電解質(zhì)情況。（3）結(jié)腸造口：橫結(jié)腸造口通常在術(shù)后3-4天開(kāi)始排放，排泄物從糊狀到柔軟。降結(jié)腸和乙狀結(jié)腸造口一般在術(shù)后5天開(kāi)始排放，排泄物柔軟或成形大便。三、腸造口及其周圍并發(fā)癥的處理并發(fā)癥出血(Stomalbleeding)水腫（Stomaloedema）缺血（Ischaemic）皮膚黏膜分離（Mucocutaneousseparation）回縮（Retraction）脫垂（Prola）肉芽腫（Granuloma）并發(fā)癥的處理出血(Stomalbleeding)

通常在術(shù)后72小時(shí)內(nèi)發(fā)生。臨床癥狀：造口粘膜表面出血，造口與皮膚的邊緣滲血；腸腔內(nèi)出血。造口并發(fā)癥護(hù)理措施：查找出血原因；密切觀察：出血的量顏色等，并做好記錄和交班；止血：輕微出血用棉球或紗布加壓即可；效果欠佳可用皮膚保護(hù)粉或藻酸鈣敷料再進(jìn)行按壓；若出血較多較頻，用1‰腎上腺素溶液浸濕的紗布加壓，或云南白藥粉外敷后用紗布加壓。檢查血液凝血功能；選擇適當(dāng)?shù)脑炜谟闷罚淮罅繚B血，則需入手術(shù)室治療或輸血；腸腔內(nèi)出血，報(bào)告醫(yī)生治療原發(fā)病。造口的并發(fā)癥水腫（Stomaloedema）臨床癥狀：造口隆起，腫脹和繃緊，粘膜發(fā)亮。通常發(fā)生在術(shù)后早期。造口的并發(fā)癥護(hù)理措施：

輕微者暫不用處理；

嚴(yán)重者用3%高滲鹽水濕敷或硫酸鎂濕敷；評(píng)估造口用品的使用技巧，大2-3mm,避免造口用品緊箍腫脹的造口而影響血液循環(huán)導(dǎo)致缺血壞死；后期出現(xiàn)造口水腫，大多發(fā)生在癌癥晚期病人出現(xiàn)低蛋白血癥伴全身水腫；使用大容量，一件式造口袋，底板柔軟，注意裁剪技巧。造口的并發(fā)癥缺血（Ischaemic）臨床癥狀：最嚴(yán)重的早期并發(fā)癥，往往發(fā)生在術(shù)后24~48小時(shí)輕度造口缺血壞死：造口邊緣暗紅色或微呈黑色，范圍不超過(guò)造口粘膜外1/3，尚未有分泌物增多和異常臭味，造口皮膚無(wú)改變；中度造口缺血壞死：造口粘膜外中2／3呈紫黑色，有分泌物和異常臭味，但造口中央粘膜仍呈淡紅色或紅色，用力摩擦可見(jiàn)粘膜出血；重度造口缺血壞死：造口粘膜全部呈漆黑色，有多量異常臭味的分泌物，摩擦粘膜未見(jiàn)出血點(diǎn)，為嚴(yán)重缺血壞死；腸造口的并發(fā)癥造口的并發(fā)癥護(hù)理措施：密切觀察及報(bào)告；用透明造口袋方便觀察，造口粘膜完全變黑，應(yīng)同時(shí)檢查腸腔血運(yùn)情況；去除及避免一切可能加重造口缺血壞死的因素，底板開(kāi)口要比造口大，防止緊壓造口；嚴(yán)重者需要手術(shù)治療；若是造口腸段壞死在筋膜下，腸內(nèi)容物可滲至腹腔引起糞水性腹膜炎，需立即急診手術(shù)；正常部分和壞死部分的表皮組織出現(xiàn)明確界線后，予清除壞死組織，粘膜缺血部分會(huì)自動(dòng)脫離，清除壞死組織后會(huì)愈合；缺血會(huì)引致皮膚黏膜分離，形成二期愈合，故會(huì)有疤痕形成，日后造口可能會(huì)有回縮及狹窄。造口的并發(fā)癥皮膚黏膜分離（Mucocutaneousseparation）臨床癥狀：腸造口處腸粘膜與腹壁皮膚的縫合處分離，常見(jiàn)于術(shù)后早期。造口的并發(fā)癥護(hù)理措施：預(yù)防:手術(shù)前改善病者營(yíng)養(yǎng)狀況；用棉簽探查分離的深度，清除局部的黃色腐肉或壞死組織；若表淺者可用親水性敷料如潰瘍粉涂上后，再用防漏膏保護(hù)分離部份；若分離范圍大、深及滲液多，生理鹽水清洗后，予海藻類敷料填塞，用防水性敷料或防漏膏保護(hù)分離部份，再貼造口袋。一般2-3天更換一次分離處敷料及造口袋；皮膚黏膜分離處愈合后，指導(dǎo)擴(kuò)肛，預(yù)防造口狹窄。造口的并發(fā)癥回縮（Retraction）臨床癥狀：造口內(nèi)陷低于皮膚表面，引起排泄物滲漏，導(dǎo)致造口周圍皮膚皮膚損傷。護(hù)理措施：微凸底盤(pán)可用于非嚴(yán)重的病例；皮膚有損傷者，可用護(hù)膚粉或無(wú)痛護(hù)膚膜；乙狀結(jié)腸造口而皮膚有持續(xù)性損傷，考慮用結(jié)腸灌洗法；減輕體重；嚴(yán)重的病例可能需要手術(shù)治療。造口的并發(fā)癥造口的并發(fā)癥脫垂（Prola）臨床癥狀：發(fā)生率約為8.5%，表現(xiàn)為腸管由造口內(nèi)向外翻出來(lái)，可有數(shù)厘米至１０－２０cm，可能引起水腫、出血、潰瘍或缺血而壞死。對(duì)患者心理影響較大。造口的并發(fā)癥護(hù)理措施：選擇一件式透明造口袋造口袋，可容納脫垂的腸管，便于觀察；指導(dǎo)患者準(zhǔn)確測(cè)量造口大小及掌握正確的粘貼方法，尺寸要恰當(dāng)（以腸管直徑最大為標(biāo)準(zhǔn)，不能單純測(cè)量底部），減少換袋次數(shù)；指導(dǎo)將脫垂的部分從造口推回腹內(nèi)；指導(dǎo)患者了解腸梗阻、腸壞死的癥狀和體征；心理上的支持；反復(fù)回納無(wú)效的嚴(yán)重病例需要手術(shù)治療。造口的并發(fā)癥肉芽腫（Granuloma）臨床癥狀：通常發(fā)生于黏膜與皮膚接觸處，圍繞造口邊緣生長(zhǎng)，為良性組織。大部份由于縫線引起，也可能由于堅(jiān)硬造口物品(如底板)刺激造口邊緣所致。造口的并發(fā)癥護(hù)理措施：檢查造口周圍是否有縫線仍未脫落；指導(dǎo)患者正確測(cè)量造口尺寸，避免底板經(jīng)常摩擦造口邊緣引起肉芽增生；小的肉芽腫用硝酸銀點(diǎn)灼，一般3天/次，大的用線結(jié)扎脫落或用激光。常用物品介紹皮膚保護(hù)膜產(chǎn)品作用：

1、保護(hù)皮膚，減小皮膚在受到由于粘合、摩擦?xí)r帶來(lái)的損傷

2、保護(hù)皮膚免受大小便浸漬或傷口滲出液浸漬帶來(lái)的損傷

3、不會(huì)使皮膚開(kāi)裂、剝落或產(chǎn)生污跡

4、防水

5、適合在各種氣候和條件下使用

6、對(duì)使用者無(wú)任何不良干擾

7、節(jié)約操作時(shí)間

使用方法：

1、清潔所要保護(hù)的部位，晾干

2、用袋內(nèi)紗布均勻地將保護(hù)劑涂抹在皮膚上

3、數(shù)秒種后，保護(hù)劑會(huì)自然形成一層保護(hù)膜

4、如果皮膚已經(jīng)破損，涂抹時(shí)會(huì)略感刺痛

5、更換造口袋或底盤(pán)時(shí)，不必特意將保護(hù)膜剝除，它會(huì)隨粘貼件一起被揭下

造口袋底盤(pán)

產(chǎn)品說(shuō)明：

1、具有較強(qiáng)的柔韌性、粘性及皮膚順應(yīng)性，安全、不易出現(xiàn)滲漏

2、不需腰帶底盤(pán)，可以直接與腰帶配合使用

3、全面保護(hù)皮膚和造口，使用方便防漏膏使用說(shuō)明

1、可直接從管中擠至您想涂抹的皮膚部位，如在造口周圍涂抹一圈。2、也可以直接把防漏膏抹在造口袋或底盤(pán)的粘貼材料上，然后再將造口袋或者底盤(pán)貼在造口周圍。3、如需要，可用濕潤(rùn)的手指或壓舌板把防漏膏抹平。4、如果皮膚褶皺或傷疤過(guò)深，建議分層涂抹，每層涂抹間隔30秒。5、防漏膏在每次使用完后要立即蓋上蓋子以免防漏膏變干、變硬6、防漏膏的去除很方便：在取下造口袋或底盤(pán)時(shí)這些防漏膏會(huì)同時(shí)脫離皮膚，皮膚上的殘留部分可用溫水去除。

防漏條防漏條使用方法與防漏膏相似，既可以在貼造口袋粘膠前環(huán)繞貼在造口周圍，又可以在貼了底盤(pán)后再環(huán)繞貼在造口周圍以有效保護(hù)造口，防止?jié)B漏。

造口袋更換步驟1、使用早口尺量出造口大小2、裁剪底盤(pán)洞口3、貼好底盤(pán)4、備好造口袋5、兩手捏緊鎖扣，聽(tīng)見(jiàn)輕輕的“咔噠”聲，就證明造口袋已經(jīng)安全的裝在地盤(pán)上了術(shù)后康復(fù)

(一）沖涼（洗澡）：

當(dāng)手術(shù)的切口縫線已拆線，切口完全愈合后，可以沖涼（洗澡），造口似口腔粘膜一樣，不怕水，水也不會(huì)從