臨床中補(bǔ)鉀方法和注意事項(xiàng)

./補(bǔ)鉀原則：1、不宜過早〔見尿補(bǔ)鉀30-40ml/h2、不宜過濃〔濃度不超過0.3%3、不宜過快〔成人30-40滴/分,小兒酌減4、不宜過多〔成人每日不超過6g注意事項(xiàng)：1、鉀禁靜脈推注；2、嚴(yán)重低鉀時,補(bǔ)鉀應(yīng)先快后慢,最快每小時＜1gkcl,一般每小時0.75g；注意補(bǔ)鉀過快造成的高鉀血癥。3-4.5gkcl可使血鉀暫升高1-1.5mmol/L,補(bǔ)10-12gkcl可使血鉀暫時升高2.5-3.5mmol/L,但不久還可下降；3、不能操之過急,每日6g為宜；4、注意補(bǔ)Mg；5、補(bǔ)鉀最好用生理鹽水,最好不用葡萄糖溶液,否則可能會使血清鉀更低。當(dāng)然濃度太高<5‰>只能用中心靜脈補(bǔ),不然對血管的刺激很大!6、用微泵補(bǔ)鉀容易控制速度,比較安全!7、口服10%的kcl溶液吸收好,而且安全,所以低鉀患者能夠口服補(bǔ)鉀的盡量選擇口服!其實(shí)對于危重病患者的補(bǔ)鉀,我們往往會遇見這樣的情況：那就是患者血鉀非常低,甚至低于2.5mmol/L以下,此時是需要快速提升血鉀濃度至相對安全的水平,而危重病患者胃腸道可能又不能使用,常規(guī)補(bǔ)鉀〔0.3％濃度需要帶入大量液體,這在危重病人身上往往受到極大限制。在臨床上我們常常通過深靜脈用微量泵直接泵入10％氯化鉀,1g氯化鉀在1～2小時內(nèi)泵入,3～4小時復(fù)查血鉀,而從未出現(xiàn)過血鉀過高及其他相關(guān)并發(fā)癥的情況。資料顯示可從深靜脈補(bǔ)鉀,受濃度限制小〔因?yàn)閷ρ艽碳ば?而速度才是至關(guān)重要的。1gKCl/h相當(dāng)于13mmol/h,這是允許的補(bǔ)鉀速度〔<20mmol/h。故低鉀病人緊急情況下、不能大量輸液時,可以從深靜脈泵入10％氯化鉀。當(dāng)然胃腸道補(bǔ)鉀是最安全的。安全補(bǔ)鉀的關(guān)鍵不是濃度,而是速度<20mmol/h〔華盛頓內(nèi)科手冊第30版。而具體的方法應(yīng)當(dāng)遵循以下原則：1.重度缺鉀〔血鉀小于2mmol/L應(yīng)首選靜脈補(bǔ)鉀,尤其建議深靜脈,采用靜脈灌注泵。濃度最高不超過60‰。最常用KCL1g－1.5g/50ml,〔20－30‰速度不超過20mmol/H〔1.5g/H。由于濃度較高,應(yīng)該進(jìn)行持續(xù)心臟監(jiān)護(hù)和測定血漿鉀,避免嚴(yán)重高鉀血癥和心臟停搏.如無條件開放中心靜脈,盡管高濃度鉀對靜脈刺激極大,權(quán)衡利弊,仍應(yīng)進(jìn)行外周補(bǔ)鉀,濃度最高不超過30‰,速度同上。注意：此時仍應(yīng)強(qiáng)調(diào)控制輸入速度,必須應(yīng)用微泵。速度同前述。2.血鉀接近正常以后補(bǔ)鉀以口服為主,靜脈為輔。口服和靜脈同時進(jìn)行。濃度超過0.6%的KCl溶液直接刺激淺靜脈導(dǎo)致內(nèi)皮細(xì)胞腫脹、血管痙攣,形成靜脈炎,最終導(dǎo)致靜脈血栓形成,同時由于局部高濃度K+離子的刺激,患者的痛感強(qiáng)烈。因此,無論在國內(nèi)還是國外的醫(yī)療常規(guī)內(nèi)都嚴(yán)禁經(jīng)過外周靜脈輸入超過0.6%的K+溶液,也就是說外周最高濃度是0.45%。一般來說,國內(nèi)除ICU以外,基本上外周靜脈補(bǔ)鉀都使用0.3%的氯化鉀溶液,補(bǔ)充速度雖然慢一點(diǎn),但是安全系數(shù)則要高得多且不容易出現(xiàn)糾紛〔國內(nèi)的醫(yī)療環(huán)境,安全第一口服補(bǔ)鉀：10％的KCL,每次10ml,每日3－4次?？梢约尤氲匠戎懈纳瓶诟?宜加用胃黏膜保護(hù)劑,減少高濃度的鉀對對胃黏膜的刺激造成胃黏膜糜爛出血。對于口服補(bǔ)鉀的一個認(rèn)識誤區(qū)就是口服補(bǔ)鉀不會引起高鉀血癥,所以口服補(bǔ)鉀同樣要注意監(jiān)測血鉀。3.還可以灌腸補(bǔ)鉀,但應(yīng)用較少?？捎蒙睇}水20ml+10%KCL30ml保留灌腸,保留時間最好在15-20分鐘以上,1-2次/天,〔間隔時間10-12小時,但危重病例不宜灌腸補(bǔ)鉀.4.觀察是否存在其他問題,是否有稀釋性的低納血癥,查血?dú)?糾正代謝性堿中毒,補(bǔ)鉀的同時補(bǔ)點(diǎn)鎂。5.補(bǔ)鉀所用液體：補(bǔ)充KCl,用葡萄糖液不是理想選擇,因?yàn)殡S后增高病人血漿胰島素水平可導(dǎo)致一過性低鉀血癥加重,癥狀加劇,特別是洋地黃化病人.注意很多人喜歡用極化液補(bǔ)鉀,這個時候先不要加用胰島素,以免進(jìn)一步減低血鉀水平。配液選擇：稀釋氯化鉀應(yīng)選擇鹽水,盡量避免使用葡萄糖溶液尤其是高糖溶液,因?yàn)槠咸烟沁M(jìn)入體內(nèi)后會增加胰島素的分泌,從而促使鉀離子向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移而加重低鉀血癥。配液濃度、補(bǔ)液速度：常規(guī)補(bǔ)鉀原則是濃度不大于0.3%、速度不大于40滴/分鐘、見尿補(bǔ)鉀,但是嚴(yán)重低鉀患者應(yīng)具體對待。特殊患者補(bǔ)鉀：如患者并有高血壓、心功能不全而又低血鉀時怎么辦？這時既要限制液體的量又要限制鹽的入量但又要補(bǔ)鉀,按常規(guī)方法補(bǔ)鉀肯定有矛盾,解決這一矛盾的唯一辦法就是提高氯化鉀溶液濃度而減慢輸入的速度,最好方法是采用"微量泵"控制輸液,可用30mL鹽或糖水加氯化鉀20mL以20~25mL/h速度給藥,既控制了液體量又補(bǔ)充了鉀。對于一時難以糾正的重癥低鉀血癥患者應(yīng)該考慮控制液體的入量,因?yàn)榇罅葵}水輸入體內(nèi)后會導(dǎo)致滲透性利尿從而增加鉀的排出,不利于低血鉀的糾正,此時采取"微量泵補(bǔ)鉀"技術(shù)不失為一選擇方法。靜脈補(bǔ)鉀的途徑：<0.3%時可選用外周靜脈；而>0.3%時應(yīng)考慮應(yīng)用中心靜脈,以防高濃度鉀對靜脈的刺激造成外周靜脈炎。高濃度補(bǔ)鉀最好能在ICU中或嚴(yán)密監(jiān)測下進(jìn)行。我們的經(jīng)驗(yàn)是1%KCl100ml一小時勻速泵完補(bǔ)鉀,根據(jù)低鉀的程度來決定是補(bǔ)1g還是2g再復(fù)查血清鉀后決定是否需要繼續(xù)補(bǔ)鉀。一、關(guān)于鉀的代謝1、消化道內(nèi)的正常代謝：成人每日攝取鉀鹽2-4g即能夠滿足代謝之需。K在食道中不吸收；胃內(nèi)有少量K穿過胃黏膜細(xì)胞；小腸〔主要是回腸吸收攝入K量的90%；其余10%左右隨糞便排出體外。K被吸收的可能機(jī)制：①腸壁細(xì)胞由受體調(diào)節(jié)的"鈉泵"主動轉(zhuǎn)運(yùn)②直接通過小腸粘膜上皮細(xì)胞之間的連接間隙進(jìn)入③K在空回腸腔側(cè)細(xì)胞膜對K幾乎不滲透,入血機(jī)制是通過細(xì)胞旁短路吸收。在各種消化液中,小腸液和血漿K濃度近似,唾液、胃液、膽汁、胰液中K均高于血漿。成年人每日消化液總量為6-7L,正常情況下消化液中的電解質(zhì)幾乎全部重吸收,再加上攝入的電解質(zhì),消化道每日約交換K150-200mmol左右〔空腸以上部位以排K為主,回腸段以吸收K為主。消化道內(nèi)K的正常代謝和K量的穩(wěn)定是血漿K的起始因素,也是總體鉀量、細(xì)胞內(nèi)外K量恒定在一定范圍的重要保證。2、鉀在消化道內(nèi)的吸收鉀攝入之后不停的被吸收,吸收量與攝入量固然成正相關(guān),但吸收入血的速度應(yīng)該認(rèn)為是比較緩和的。有資料證明進(jìn)食K后數(shù)小時當(dāng)中,血K濃度變化并不大,并未見血K顯著增高的現(xiàn)象,這雖然與腎臟進(jìn)行排K調(diào)節(jié)有關(guān),其中也可能存在著一種腸道吸收K的緩調(diào)節(jié)機(jī)制,進(jìn)食后大量消化液分泌也是這種緩調(diào)節(jié)機(jī)制的組成部分。消化液的K濃度經(jīng)常高于血漿K的濃度就提示著這種調(diào)節(jié)機(jī)制的存在。有時口服補(bǔ)K的劑量雖然比較大,但對病員總是比較安全的,其道理應(yīng)該也在于此。另一方面從臨床觀察又發(fā)現(xiàn),胃腸道對K的吸收并非隨血K濃度高低調(diào)節(jié)其吸收量和吸收速度。在低血鉀時,消化道總體吸收功能常受影響,因此此時多有食欲不振、惡心、嘔吐,可以直接影響K的吸收；高血鉀時,腸道也并未因血鉀濃度的增高而對K不予吸收。正常人從食物中攝入的鉀在40-120mmol,變化較大。由于機(jī)體對鉀的平衡調(diào)控較好,血清鉀濃度不會改變：當(dāng)每日攝入鉀在15-20mmol時,經(jīng)過4-7天后尿排出鉀才開始減少,此時體內(nèi)缺鉀已達(dá)250mmol左右；當(dāng)每日攝入鉀1-10mmol時,尿鉀和糞便排鉀雖然有比較明顯的減少,但仍較攝入的鉀多,這種情況甚至能夠持續(xù)21天之久。二、關(guān)于補(bǔ)鉀：1、在應(yīng)用排鉀利尿劑、腎上腺皮質(zhì)醇類藥物、胃腸減壓、禁食、腹瀉、嘔吐等,都可引起鉀丟失,應(yīng)口服鉀鹽預(yù)防低鉀。2、大部分低鉀血癥的病人,血K濃度在3.0-3.5mmol/L之間,這樣的血清K濃度一般說來不會發(fā)生嚴(yán)重的問題?？诜淃}即可。〔氯化鉀：13.3mmol/g枸櫞酸鉀：8.3mmol/g醋酸鉀：6mmol/g。3、若不能口服或缺鉀量很大時,需靜脈滴注補(bǔ)鉀。需注意：①無尿一般不補(bǔ)鉀,除非血鉀明顯降低〔1日無尿血鉀上升0.3mmol/L。②常規(guī)靜脈補(bǔ)鉀方法是氯化鉀1.5g加入生理鹽水500ml靜滴,若氯化鉀濃度過高,因輸液時靜脈疼痛病人常不能接受；若需增加補(bǔ)鉀量又不能大量補(bǔ)液時,可同時加31.5%谷氨酸鉀〔5.5mmol/g10-20ml于同一液體中靜脈滴入。③補(bǔ)鉀速度過快可發(fā)生高鉀血癥,因輸入的鉀需經(jīng)過15小時細(xì)胞內(nèi)外才能達(dá)到平衡,4小時才能經(jīng)腎排出,一般補(bǔ)鉀速度的限度為40mmol/h；〔心臟術(shù)后出現(xiàn)心律失常凡血鉀低于4mmol/L,應(yīng)再補(bǔ)充高濃度鉀溶液,成人可在半小時內(nèi)滴入氯化鉀1.0~1.5g,一般心律失?？梢垣@得糾正。④若遇到缺K所致的心律失常、呼吸肌麻痹、腸麻痹等嚴(yán)重病情,表示體內(nèi)缺鉀程度太重,補(bǔ)鉀量應(yīng)大,速度也應(yīng)加快,極限濃度可提高到1%KCl,但必須有心電圖監(jiān)護(hù)觀察。⑤病情嚴(yán)重,又限制補(bǔ)液時,可以在嚴(yán)密監(jiān)視下,提高濃度達(dá)60mmol/L,此時需選用大靜脈或中心靜脈插管；〔心臟手術(shù)術(shù)前、術(shù)后大量利尿,往往低血鉀比較多見,一般應(yīng)經(jīng)深靜脈補(bǔ)鉀,濃度0.3%~3%不等,依據(jù)血鉀情況而定。CVP的正常范圍：5-12CMH2O。影響因素:1.病理因素:1>升高:右心及雙心衰,房顫,肺梗死,輸液量過多,縱隔壓迫,張力性氣胸,慢性肺疾患,縮窄