醫(yī)師變更執(zhí)業(yè)申請審核表

#醫(yī)師變更執(zhí)業(yè)申請審核表（示范文本）申請人姓名：徐XX醫(yī)師資格證書編碼：XXXXXXXXXXXXXXXXXXXX醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼：XXXXXXXXXXXXXXXXXXXX填表時間：乂乂乂乂年乂月X日★以下內(nèi)容請申請人認(rèn)真閱讀后填寫:.申請人已知悉并認(rèn)同以下事宜:☆（1）通過網(wǎng)上申請（預(yù)審）的，在衛(wèi)生計生行政部門通知辦結(jié)后，申請人或其委托代理人需到行政審批窗口提交或者郵寄申請材料原件，經(jīng)與網(wǎng)上提交材料核對無誤后領(lǐng)?。ɑ蚪秽]）行政許可證件（文書），但衛(wèi)生計生行政部門辦結(jié)后告知無需提交申請材料原件的除外。（2）申請人同意衛(wèi)生計生行政部門可采取包括快遞到付在內(nèi)的方式郵寄送達(dá)行政許可證件（文書）。行政許可證件（文書）郵寄至申請人確認(rèn)的送達(dá)地址并經(jīng)簽收，即視為衛(wèi)生計生行政部門已依法送達(dá)。.申請人自愿選擇以下行政許可證件（文書）送達(dá)方式（請在相應(yīng)項前的口中打^，且只能選擇其中一種送達(dá)方式；如未選擇填寫，則默認(rèn)為申請人或其委托代理人到行政審批窗口自行領(lǐng)取，但衛(wèi)生計生行政部門主動采取郵寄送達(dá)方式并告知申請人的除外）：V（1）申請人或其委托代理人到行政審批窗口自行領(lǐng)??；□不接受郵寄送達(dá)（▲如同時選擇該項，則衛(wèi)生計生行政部門不采取郵寄送達(dá)，須由申請人或其委托代理人到行政審批窗口自行領(lǐng)?。。￢通過網(wǎng)上申請（預(yù)審），需提交、核驗申請材料原件，證書記載事項簽注打印。□（2）申請材料原件口已在行政審批窗口現(xiàn)場提交口將在網(wǎng)上申請預(yù)審?fù)ㄟ^后郵寄提交，請快遞郵寄至以下地址： （郵政編碼： ），收件人： ，收件人聯(lián)系手機(jī)（電話）： 申請人簽名：徐XX 日期：XXXX年X月X日填表說明.本表供醫(yī)師變更執(zhí)業(yè)地點(diǎn)、執(zhí)業(yè)范圍、執(zhí)業(yè)類別等執(zhí)業(yè)注冊事項，以及同一執(zhí)業(yè)地點(diǎn)內(nèi)變更主要執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)時使用。其中，“變更執(zhí)業(yè)地點(diǎn)”限醫(yī)師申請變更唯一的執(zhí)業(yè)地點(diǎn)，且需明確新執(zhí)業(yè)地點(diǎn)的主要執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)?，F(xiàn)執(zhí)業(yè)地點(diǎn)不含浙江省的執(zhí)業(yè)醫(yī)師申請同時在浙江省進(jìn)行首次（或重新）執(zhí)業(yè)注冊的，按照醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊（增加執(zhí)業(yè)地點(diǎn)）辦理。.內(nèi)容應(yīng)具體、真實，字跡端正清楚，并請勿使用鉛筆、原珠筆填寫。.表內(nèi)的年月日時間，一律用公歷阿拉伯?dāng)?shù)字填寫。.申請執(zhí)業(yè)級別請選填執(zhí)業(yè)醫(yī)師或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師。.申請執(zhí)業(yè)類別請選填臨床、中醫(yī)（含中醫(yī)、民族醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合）、口腔或者公共衛(wèi)生。.學(xué)歷應(yīng)填寫與申請類別相應(yīng)的最高學(xué)歷。.“照片”一律用近6個月2寸白底免冠正面半身照片。.“業(yè)務(wù)水平考核機(jī)構(gòu)或組織的名稱、考核培訓(xùn)時間及結(jié)果”欄由申請變更醫(yī)師執(zhí)業(yè)范圍者填寫，同時需提供考核或培訓(xùn)機(jī)構(gòu)的證明。.依法需特別限制醫(yī)師執(zhí)業(yè)范圍的，注冊主管部門應(yīng)當(dāng)在醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書“備注”欄中注明，并書面告知申請人上述執(zhí)業(yè)范圍限制及其依據(jù)、救濟(jì)權(quán)利。.申請變更執(zhí)業(yè)類別的，須提供醫(yī)師資格證書（驗原件，留存復(fù)印件），并將原類別的醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書交回原注冊主管部門方可另行注冊。.如填寫內(nèi)容較多，相應(yīng)欄目可另加附頁。

.申請人情況照片姓名徐XX 性別女民族漢族出生日期XXXX年XX月XX日專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)士身份證號3303XXXXXXXXXXXXXX執(zhí)業(yè)級別執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師所學(xué)系、專業(yè)XXXXXXXXXXX學(xué)歷大專家庭地址及郵政編碼浙江省溫州市鹿城區(qū)XX街道XX路XXX號健康狀況健康業(yè)務(wù)水平考核機(jī)構(gòu)或組織名稱、考核培訓(xùn)時間及結(jié)果（限申請變更醫(yī)師執(zhí)業(yè)范圍者填寫）何時何地因何種原因受過何種處罰或處分無其他要說明的問題無個人工作經(jīng)歷時間單位技術(shù)職務(wù)證明人XXXX年XX月起樂清市XXXXX醫(yī)院醫(yī)士XXX注：個人工作經(jīng)歷欄如不夠，請自行另附頁。

.醫(yī)師申請變更執(zhí)業(yè)注冊事項原執(zhí)業(yè)類別申請變更執(zhí)業(yè)類別原執(zhí)業(yè)范圍申請變更執(zhí)業(yè)范圍原執(zhí)業(yè)地點(diǎn)樂清市申請變更執(zhí)業(yè)地點(diǎn)甌海區(qū)原主要執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)名稱樂清市XXXXX醫(yī)院醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證登記號XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX聯(lián)系電話XXXXXXXX地址及郵政編碼樂清市北白象鎮(zhèn)XX路XX號（325603）申請變更主要執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)名稱甌海區(qū)XXXXX醫(yī)院醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證登記號XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX聯(lián)系電話XXXXXXXX地址及郵政編碼甌海區(qū)茶山街道XX路XXX號（325035）申請變更注冊理由工作單位由樂清市XXXXX醫(yī)院變動至甌海區(qū)XXXXX醫(yī)院，申請變更執(zhí)業(yè)地點(diǎn)。本人聲明如下：遵守誠實守信準(zhǔn)則，所填寫內(nèi)容及提供的申請材料均真實有效，如隱瞞有關(guān)事實、提供（填寫）虛假申請材料（內(nèi)容）將自愿接受相應(yīng)失信管理與懲戒措施。申請人簽字：徐XX XXXX年X月X日衛(wèi)生計生行政部門意見執(zhí)業(yè)級別：執(zhí)業(yè)類別：執(zhí)業(yè)范圍：執(zhí)業(yè)地點(diǎn)：主要執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)：