SQ-18-2022 水產(chǎn)品調(diào)查表（三區(qū)三州）

CGFDC-SQ-18/2022水產(chǎn)品調(diào)查表（三區(qū)三州）申請人（蓋章）.申請日期年月日中國綠色食品發(fā)展中心

填表說明一、本表適用于鮮活水產(chǎn)品及捕撈、收獲后未添加任何配料的冷凍、干燥等簡單物理加工的水產(chǎn)品。加工過程中，使用了其它配料或加工工藝復(fù)雜的腌熏、罐頭、魚糜等產(chǎn)品，需填寫《加工產(chǎn)品調(diào)查表》。二、本表一式三份，中國綠色食品發(fā)展中心、省級(jí)工作機(jī)構(gòu)和申請人各一份。三、本表應(yīng)如實(shí)填寫，所有欄目不得空缺，未填部分應(yīng)說明理由。四、本表無簽字、蓋章無效。五、本表的內(nèi)容可打印或用藍(lán)、黑鋼筆或簽字筆填寫，語言規(guī)范準(zhǔn)確、印章（簽名）端正清晰。六、本表可從中國綠色食品發(fā)展中心網(wǎng)站下載，用A4紙打印。七、本表由中國綠色食品發(fā)展中心負(fù)責(zé)解釋。

一水產(chǎn)品基本情況產(chǎn)品名稱品種名稱面積（萬畝）養(yǎng)殖周期養(yǎng)殖方式養(yǎng)殖模式基地位置捕撈區(qū)域水深（米）（僅深海捕撈）注：1.“養(yǎng)殖周期”應(yīng)填寫從苗種養(yǎng)殖到商品規(guī)格所需的時(shí)間；2.“養(yǎng)殖方式”可填寫湖泊養(yǎng)殖/水庫養(yǎng)殖/近海放養(yǎng)/網(wǎng)箱養(yǎng)殖/網(wǎng)圍養(yǎng)殖/池塘養(yǎng)殖/蓄水池養(yǎng)殖/工廠化養(yǎng)殖/稻田養(yǎng)殖/其他養(yǎng)殖等；3.“養(yǎng)殖模式”可填寫單養(yǎng)/混養(yǎng)/套養(yǎng)。二產(chǎn)地環(huán)境基本情況產(chǎn)地是否位于生態(tài)環(huán)境良好、無污染地區(qū)？□是□否產(chǎn)地是否距離公路、鐵路、生活區(qū)50m以上，距離工礦企業(yè)1km以上？□是□否流入養(yǎng)殖/捕撈區(qū)的地表徑流是否含有工業(yè)？□是□否流入養(yǎng)殖/捕撈區(qū)的地表徑流是否含有農(nóng)業(yè)？□是□否流入養(yǎng)殖/捕撈區(qū)的地表徑流是否含有生活污染物？□是□否綠色食品生產(chǎn)區(qū)和常規(guī)生產(chǎn)區(qū)之間是否設(shè)置物理屏障？□是□否綠色食品生產(chǎn)區(qū)和常規(guī)生產(chǎn)區(qū)的進(jìn)水和排水系統(tǒng)是否單獨(dú)設(shè)立？□是□否生產(chǎn)是否對(duì)環(huán)境或周邊其他生物產(chǎn)生污染？□是□否簡述養(yǎng)殖尾水的排放情況。注：相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)見《綠色食品產(chǎn)地環(huán)境質(zhì)量》(NY/T391)和《綠色食品產(chǎn)地環(huán)境調(diào)查、監(jiān)測與評(píng)價(jià)規(guī)范》(NY/T1054)。

三苗種情況外購苗種品種名稱外購苗種規(guī)格外購來源投放規(guī)格及投放量苗種消毒方法投放前暫養(yǎng)場所消毒方法自繁自育苗種品種名稱苗種培育周期投放規(guī)格及投放量苗種消毒方法繁育場所消毒方法四飼料使用情況產(chǎn)品名稱品種名稱飼料及飼料添加劑生長階段天然餌料外購飼料自制飼料餌料品種飼料名稱主要成分年用量（噸/畝）來源原料名稱年用量（噸/畝）比例（%）來源注：1.相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)見《綠色食品飼料及飼料添加劑使用準(zhǔn)則》（NY/T471）；2.生長階段應(yīng)包括從苗種到捕撈前以及暫養(yǎng)期各階段飼料使用情況；3.使用酶制劑、微生物、多糖、寡糖、抗氧化劑、防腐劑、防霉劑、酸度調(diào)節(jié)劑、粘結(jié)劑、抗結(jié)塊劑、穩(wěn)定劑或乳化劑應(yīng)填寫添加劑具體通用名稱。

五飼料加工及存儲(chǔ)情況□不涉及

飼料（□是，□否）需要加工？如是，飼料出成率是多少？________請描述加工過程：飼料存儲(chǔ)過程采取何種措施防潮、防鼠、防蟲？□未處理□防潮設(shè)施□硬化地面□定時(shí)清潔□干燥通風(fēng)□捕鼠工具□防蟲設(shè)施□其他___________請說明如何防止綠色食品與非綠色食品飼料混淆？□未處理□專人管理□專用車間□專用生產(chǎn)線□專用庫房□隔離裝置□分區(qū)存放□其他________□不涉及注：相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)見《綠色食品飼料及飼料添加劑使用準(zhǔn)則》（NY/T471）和《綠色食品儲(chǔ)藏運(yùn)輸準(zhǔn)則》（NY/T1056）。六肥料使用情況□不涉及肥料名稱來源用量使用方法用途使用時(shí)間注：1.相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)見《綠色食品肥料使用準(zhǔn)則》（NY/T394）；2.表格不足可自行增加行數(shù)。

七疾病防治情況□不涉及產(chǎn)品名稱藥物/疫苗名稱使用方法停藥期注：1.相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)見《綠色食品漁藥使用準(zhǔn)則》（NY/T755）；2.表格不足可自行增加行數(shù)。八水質(zhì)改良情況□不涉及藥物名稱用途用量使用方法來源注：1.相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)見《綠色食品漁藥使用準(zhǔn)則》（NY/T755）；2.表格不足可自行增加行數(shù)。九捕撈情況產(chǎn)品名稱捕撈時(shí)間捕撈規(guī)格收獲量（噸）捕撈工具□漁網(wǎng)□延繩釣□曳繩釣□竿釣□手釣□其他_______________捕撈方式□拖網(wǎng)□敷網(wǎng)□耙刺□圍網(wǎng)□抄網(wǎng)□籠壺□刺網(wǎng)□掩罩□地拉網(wǎng)□張網(wǎng)□陷阱□其他_______________十初加工、包裝、儲(chǔ)藏和運(yùn)輸□不涉及水產(chǎn)品收獲后是否進(jìn)行初加工□未處理□整理□清洗□分類□晾曬□裝箱□分級(jí)□保鮮□其他_____請描述初加工的工藝流程及條件□不涉及工藝流程：簡述儲(chǔ)藏方法及倉庫衛(wèi)生情況。簡述存儲(chǔ)過程防潮、防鼠、防蟲措施水產(chǎn)品收獲后采取什么管理措施防止有害生物發(fā)生？□未處理□分區(qū)管理□專人負(fù)責(zé)□顯著標(biāo)識(shí)□其他___________使用什么包裝材料，是否符合食品級(jí)要求？□未包裝□瓦楞紙包裝□牛皮紙包裝□甘草包裝□塑料包裝□珍珠棉□紙漿托□阻燃海綿□其他____說明運(yùn)輸方式及運(yùn)輸工具。簡述運(yùn)輸工具清潔措施運(yùn)輸過程中?；睿ūｕr）措施□未處理□臭氧保鮮□微凍保鮮□鹽藏保鮮□冰藏保鮮□凍結(jié)保鮮□氣調(diào)保鮮□冷鹽水保鮮□速凍保鮮□酶法保鮮□其他_______________倉庫衛(wèi)生情況□較差□一般□良好采取什么措施確保綠色食品與其他產(chǎn)品防混、防污、隔離措施□不涉及□未處理□分區(qū)管理□專人負(fù)責(zé)□顯著標(biāo)識(shí)□其他_______________注：相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)見《綠色食品包裝通用準(zhǔn)則》（NYT658）和《綠色食品儲(chǔ)藏運(yùn)輸準(zhǔn)則》（NYT1056）。

十一廢棄物處理及環(huán)境保護(hù)措施養(yǎng)殖場是否具備有效養(yǎng)殖尾水處理系統(tǒng)？□是