SQ-05-2022 水產(chǎn)品調(diào)查表

-4-CGFDC-SQ-05/2022水產(chǎn)品調(diào)查表申請(qǐng)人（蓋章）申請(qǐng)日期年月日中國(guó)綠色食品發(fā)展中心

填表說(shuō)明一、本表適用于鮮活水產(chǎn)品及捕撈、收獲后未添加任何配料的冷凍、干燥等簡(jiǎn)單物理加工的水產(chǎn)品。加工過(guò)程中，使用了其它配料或加工工藝復(fù)雜的腌熏、罐頭、魚(yú)糜等產(chǎn)品，需填寫(xiě)《加工產(chǎn)品調(diào)查表》。二、本表一式三份，中國(guó)綠色食品發(fā)展中心、省級(jí)工作機(jī)構(gòu)和申請(qǐng)人各一份。三、本表應(yīng)如實(shí)填寫(xiě)，所有欄目不得空缺，未填部分應(yīng)說(shuō)明理由。四、本表無(wú)簽字、蓋章無(wú)效。五、本表的內(nèi)容可打印或用藍(lán)、黑鋼筆或簽字筆填寫(xiě)，語(yǔ)言規(guī)范準(zhǔn)確、印章（簽名）端正清晰。六、本表可從中國(guó)綠色食品發(fā)展中心網(wǎng)站下載，用A4紙打印。七、本表由中國(guó)綠色食品發(fā)展中心負(fù)責(zé)解釋。

一水產(chǎn)品基本情況產(chǎn)品名稱(chēng)品種名稱(chēng)面積（萬(wàn)畝）養(yǎng)殖周期養(yǎng)殖方式養(yǎng)殖模式基地位置捕撈區(qū)域水深（米）（僅深海捕撈）注：1.“養(yǎng)殖周期”應(yīng)填寫(xiě)從苗種養(yǎng)殖到商品規(guī)格所需的時(shí)間；2.“養(yǎng)殖方式”可填寫(xiě)湖泊養(yǎng)殖/水庫(kù)養(yǎng)殖/近海放養(yǎng)/網(wǎng)箱養(yǎng)殖/網(wǎng)圍養(yǎng)殖/池塘養(yǎng)殖/蓄水池養(yǎng)殖/工廠化養(yǎng)殖/稻田養(yǎng)殖/其他養(yǎng)殖等；3.“養(yǎng)殖模式”可填寫(xiě)單養(yǎng)/混養(yǎng)/套養(yǎng)。二產(chǎn)地環(huán)境基本情況產(chǎn)地是否位于生態(tài)環(huán)境良好、無(wú)污染地區(qū)，是否避開(kāi)污染源？產(chǎn)地是否距離公路、鐵路、生活區(qū)50m以上，距離工礦企業(yè)1km以上？流入養(yǎng)殖/捕撈區(qū)的地表徑流是否含有工業(yè)、農(nóng)業(yè)和生活污染物？綠色食品生產(chǎn)區(qū)和常規(guī)生產(chǎn)區(qū)之間是否設(shè)置物理屏障？綠色食品生產(chǎn)區(qū)和常規(guī)生產(chǎn)區(qū)的進(jìn)水和排水系統(tǒng)是否單獨(dú)設(shè)立？簡(jiǎn)述養(yǎng)殖尾水的排放情況。生產(chǎn)是否對(duì)環(huán)境或周邊其他生物產(chǎn)生污染？注：相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)見(jiàn)《綠色食品產(chǎn)地環(huán)境質(zhì)量》（NY/T391）和《綠色食品產(chǎn)地環(huán)境調(diào)查、監(jiān)測(cè)與評(píng)價(jià)規(guī)范》（NY/T1054）。

三苗種情況外購(gòu)苗種品種名稱(chēng)外購(gòu)苗種規(guī)格外購(gòu)來(lái)源投放規(guī)格及投放量苗種消毒方法投放前暫養(yǎng)場(chǎng)所消毒方法自繁自育苗種品種名稱(chēng)苗種培育周期投放規(guī)格及投放量苗種消毒方法繁育場(chǎng)所消毒方法四飼料使用情況產(chǎn)品名稱(chēng)品種名稱(chēng)飼料及飼料添加劑生長(zhǎng)階段天然餌料外購(gòu)飼料自制飼料餌料品種飼料名稱(chēng)主要成分年用量（噸/畝）來(lái)源原料名稱(chēng)年用量（噸/畝）比例（%）來(lái)源注：1.相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)見(jiàn)《綠色食品飼料及飼料添加劑使用準(zhǔn)則》（NY/T471）；2.“生長(zhǎng)階段”應(yīng)包括從苗種到捕撈前以及暫養(yǎng)期各階段飼料使用情況；3.使用酶制劑、微生物、多糖、寡糖、抗氧化劑、防腐劑、防霉劑、酸度調(diào)節(jié)劑、粘結(jié)劑、抗結(jié)塊劑、穩(wěn)定劑或乳化劑應(yīng)填寫(xiě)添加劑具體通用名稱(chēng)。

五飼料加工及存儲(chǔ)情況簡(jiǎn)述飼料加工流程簡(jiǎn)述飼料存儲(chǔ)過(guò)程防潮、防鼠、防蟲(chóng)措施綠色食品與非綠色食品飼料是否分區(qū)儲(chǔ)藏，如何防止混淆？注：相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)見(jiàn)《綠色食品飼料及飼料添加劑使用準(zhǔn)則》（NY/T471）和《綠色食品儲(chǔ)藏運(yùn)輸準(zhǔn)則》（NY/T1056）。六肥料使用情況肥料名稱(chēng)來(lái)源用量使用方法用途使用時(shí)間注：1.相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)見(jiàn)《綠色食品肥料使用準(zhǔn)則》（NY/T394）；2.表格不足可自行增加行數(shù)。七疾病防治情況產(chǎn)品名稱(chēng)藥物/疫苗名稱(chēng)使用方法停藥期注：1.相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)見(jiàn)《綠色食品漁藥使用準(zhǔn)則》（NY/T755）；2.表格不足可自行增加行數(shù)。

八水質(zhì)改良情況藥物名稱(chēng)用途用量使用方法來(lái)源注：1.相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)見(jiàn)《綠色食品漁藥使用準(zhǔn)則》（NY/T755）；2.表格不足可自行增加行數(shù)。九捕撈情況產(chǎn)品名稱(chēng)捕撈規(guī)格捕撈時(shí)間收獲量（噸）捕撈方式及工具

十初加工、包裝、儲(chǔ)藏和運(yùn)輸是否進(jìn)行初加工（清理、晾曬、分級(jí)等）？簡(jiǎn)述初加工流程簡(jiǎn)述水產(chǎn)品收獲后防止有害生物發(fā)生的管理措施使用什么包裝材料，是否符合食品級(jí)要求？簡(jiǎn)述儲(chǔ)藏方法及倉(cāng)庫(kù)衛(wèi)生情況。簡(jiǎn)述存儲(chǔ)過(guò)程防潮、防鼠、防蟲(chóng)措施說(shuō)明運(yùn)輸方式及運(yùn)輸工具。簡(jiǎn)述運(yùn)輸工具清潔措施簡(jiǎn)述運(yùn)輸過(guò)程中?；睿ūｕr）措施簡(jiǎn)述與同類(lèi)非綠色食品產(chǎn)品一起儲(chǔ)藏、運(yùn)輸中的防混、防污、隔離措施注：相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)見(jiàn)《綠色食品包裝通用準(zhǔn)則》（NYT658）和《