【ch03】臨床實(shí)驗(yàn)(涉及人的)研究中的倫理問(wèn)題

生物醫(yī)學(xué)工程倫理臨床實(shí)驗(yàn)(涉及人的)研究中的倫理問(wèn)題第三章教育部生物醫(yī)學(xué)工程類專業(yè)教學(xué)指導(dǎo)委員會(huì)“十三五”規(guī)劃教材01人體試驗(yàn)的意義和必要性人體試驗(yàn)的意義和必要性01簡(jiǎn)單地說(shuō)，人體試驗(yàn)是指以人體作為受試對(duì)象，用人為的實(shí)驗(yàn)有控制地對(duì)受試者進(jìn)行觀察和研究的醫(yī)學(xué)過(guò)程。從行為目的的角度可將人體試驗(yàn)定義為“用以驗(yàn)證假設(shè)、獲取結(jié)論、增進(jìn)醫(yī)學(xué)知識(shí)的活動(dòng)”，也有學(xué)者將其定義為“以開(kāi)發(fā)、改善醫(yī)療技術(shù)及增進(jìn)醫(yī)學(xué)新知為目的，對(duì)人體進(jìn)行醫(yī)療技術(shù)、藥品或醫(yī)療器械試驗(yàn)研究之行為”；凹或者可以從方法程序的角度，將人體試驗(yàn)定義為一種“新的醫(yī)療方法或醫(yī)療技術(shù)，于動(dòng)物實(shí)驗(yàn)成功后，初期試用于人類傷病之治療、矯正、預(yù)防，而其療效尚未經(jīng)過(guò)證實(shí)或尚無(wú)完全成功把握之醫(yī)療行為”，也可以說(shuō)是“以健康的人或病人作為受試目標(biāo)，通過(guò)人為的干預(yù)，有控制地對(duì)受試者進(jìn)行觀察和研究的活動(dòng)”。人體試驗(yàn)的意義和必要性01人體試驗(yàn)是醫(yī)學(xué)的起點(diǎn)和發(fā)展手段。眾所周知，任何一種知識(shí)或技術(shù)的發(fā)展都離不開(kāi)長(zhǎng)期的經(jīng)驗(yàn)積累，醫(yī)學(xué)的發(fā)端與發(fā)展更是如此。從某種意義上說(shuō)，沒(méi)有人體試驗(yàn)，就不會(huì)有醫(yī)學(xué)的發(fā)展與進(jìn)步。任何一種新藥上市，或者新的醫(yī)療技術(shù)、醫(yī)療方法的實(shí)施，以及新的醫(yī)療器械的使用都需要通過(guò)一定的人體試驗(yàn)。人體試驗(yàn)的意義和必要性01人體試驗(yàn)通常在常規(guī)臨床應(yīng)用之前進(jìn)行，發(fā)生在醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)研究和動(dòng)物實(shí)驗(yàn)之后。需要注意的是，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)始終無(wú)法取代人體試驗(yàn)，而且動(dòng)物實(shí)驗(yàn)的結(jié)果不能直接推廣應(yīng)用到人的身上。這是因?yàn)?，首先，?dòng)物和人在生物個(gè)體上存在很大差別，比如在遺傳基因等方面。其次，人類的高級(jí)之處在于可以進(jìn)行語(yǔ)言交流，而在對(duì)動(dòng)物進(jìn)行試驗(yàn)時(shí)，我們無(wú)法獲知?jiǎng)游锸欠窭斫庠囼?yàn)的相關(guān)信息，最終可能導(dǎo)致研究得不到有效試驗(yàn)數(shù)據(jù)而喪失部分意義。更為重要的是，某些疾病不能用動(dòng)物復(fù)制模型，這類疾病更需要人體試驗(yàn)研究，排斥人體試驗(yàn)將帶來(lái)非常嚴(yán)重的后果。02人體試驗(yàn)設(shè)計(jì)的基本倫理要求人體試驗(yàn)設(shè)計(jì)的基本倫理要求02為了達(dá)到倫理學(xué)的高標(biāo)準(zhǔn)，每個(gè)研究者都應(yīng)該向自己提出以下問(wèn)題：(1)參與研究會(huì)引起哪些傷害(包括健康、經(jīng)濟(jì)、精神、社會(huì)、法律方面的傷害)；(2)參與研究能獲得哪些利益(包括健康、經(jīng)濟(jì)、精神、社會(huì)、法律方面的利益)；

(3)能否通過(guò)改變研究形式而消除或降低傷害；(4)如果采用另一種不同的研究設(shè)計(jì)，在科學(xué)和倫理學(xué)上有什么意義?如果不采用另一種研究設(shè)計(jì)，會(huì)有哪些科學(xué)和倫理學(xué)方面的問(wèn)題。人體試驗(yàn)設(shè)計(jì)的基本倫理要求02人體試驗(yàn)研究設(shè)計(jì)應(yīng)該達(dá)到的倫理學(xué)要求包括以下幾項(xiàng)：(1)研究項(xiàng)目所要回答的問(wèn)題應(yīng)該符合受試者及受試者所在地區(qū)或國(guó)家的健康需要，被研究的干預(yù)措施也應(yīng)該是有效的而且是當(dāng)?shù)厣袩o(wú)能與之相比的措施；(2)研究項(xiàng)目的設(shè)計(jì)，必須以科學(xué)文獻(xiàn)提供的全部知識(shí)、充分的實(shí)驗(yàn)室工作和動(dòng)物實(shí)驗(yàn)為基礎(chǔ)，符合公認(rèn)的科學(xué)原則；(3)受試者的入選和排除標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)符合利益和負(fù)擔(dān)公平分配的原則；(4)研究設(shè)計(jì)應(yīng)該避免偏倚并采用隨機(jī)對(duì)照方法，對(duì)照藥物的選擇應(yīng)該充分考慮到安全有效原則；(5)研究設(shè)計(jì)中應(yīng)就如何取得受試者的知情同意做出具體規(guī)定(特別是當(dāng)研究在發(fā)展中國(guó)家或貧困邊遠(yuǎn)地區(qū)開(kāi)展時(shí))，應(yīng)當(dāng)包括研究過(guò)程中獲取知情同意的程序和監(jiān)督措施；人體試驗(yàn)設(shè)計(jì)的基本倫理要求02人體試驗(yàn)研究設(shè)計(jì)應(yīng)該達(dá)到的倫理學(xué)要求包括以下幾項(xiàng)：(6)對(duì)于研究中的利益和風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)進(jìn)行認(rèn)真的倫理學(xué)分析，力求做到風(fēng)險(xiǎn)最小化和利益最大化，設(shè)計(jì)中應(yīng)盡可能包括降低風(fēng)險(xiǎn)的措施以及試驗(yàn)進(jìn)程中對(duì)受試者風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行定期監(jiān)督的計(jì)劃；(7)研究設(shè)計(jì)中應(yīng)含有保護(hù)個(gè)人隱私和資料保密的具體措施；(8)在可能的情況下，設(shè)計(jì)中應(yīng)說(shuō)明如果被試驗(yàn)的干預(yù)措施被證明有效，在試驗(yàn)結(jié)束后應(yīng)向受試者和其他人群提供該干預(yù)措施。人體試驗(yàn)設(shè)計(jì)的基本倫理要求02生命四項(xiàng)倫理原則運(yùn)用在人體試驗(yàn)中，也同樣構(gòu)成了保護(hù)受試者的基本原則。首先，在人體試驗(yàn)中，只有尊重受試者的自主權(quán)，才能保障受試者的個(gè)人尊嚴(yán)，使受試者做出是否參與試驗(yàn)的決定，實(shí)踐個(gè)人的價(jià)值。其次，不傷害原則要求醫(yī)生除了不可以傷害患者外，也不可以對(duì)患者造成無(wú)謂的風(fēng)險(xiǎn)。第三，有利原則的本意是要求醫(yī)生在不傷害他人之外，進(jìn)一步關(guān)心并提升患者的利益。第四，公正原則決定如何分配社會(huì)上各種資源、利益、責(zé)任與負(fù)擔(dān)。公正原則的核心內(nèi)容，體現(xiàn)為人體試驗(yàn)產(chǎn)生的利益應(yīng)當(dāng)由誰(shuí)來(lái)享有，同時(shí)，負(fù)擔(dān)應(yīng)當(dāng)由誰(shuí)來(lái)承擔(dān)。人體試驗(yàn)設(shè)計(jì)的基本倫理要求02總的來(lái)說(shuō)，涉及人的生物醫(yī)學(xué)研究中，有兩個(gè)問(wèn)題不容忽視，其一是涉及人的研究應(yīng)具備什么樣的條件才能被允許進(jìn)行，其二是如何保障參與研究的受試者的自身權(quán)益。因?yàn)榱私鉀Q上述兩個(gè)問(wèn)題，世界各國(guó)均出臺(tái)了一系列法律、法規(guī)。03研究的風(fēng)險(xiǎn)與受益研究的風(fēng)險(xiǎn)與受益03受試者的權(quán)益、安全和健康必須高于對(duì)科學(xué)和社會(huì)利益的考慮；在醫(yī)學(xué)實(shí)踐和醫(yī)學(xué)研究中，絕大多數(shù)干預(yù)措施具有風(fēng)險(xiǎn)，并有可能造成負(fù)擔(dān)，只有在研究目的的重要性高于受試者的風(fēng)險(xiǎn)和負(fù)擔(dān)的情況下，涉及人類受試者的醫(yī)學(xué)研究才可以開(kāi)展；所有涉及人類受試者的醫(yī)學(xué)研究項(xiàng)目在開(kāi)展前，必須認(rèn)真評(píng)估該研究對(duì)個(gè)人和群體造成的可預(yù)見(jiàn)的風(fēng)險(xiǎn)和負(fù)擔(dān)，并比較該研究為他們或其他受影響的個(gè)人或群體帶來(lái)的可預(yù)見(jiàn)的益處。研究的風(fēng)險(xiǎn)與受益03臨床試驗(yàn)面臨的風(fēng)險(xiǎn)一般包括試驗(yàn)風(fēng)險(xiǎn)與治療風(fēng)險(xiǎn)。試驗(yàn)風(fēng)險(xiǎn)是由試驗(yàn)研究行為造成的，治療風(fēng)險(xiǎn)是即使不參加臨床研究、在治療過(guò)程中也會(huì)承擔(dān)的風(fēng)險(xiǎn)。倫理審查應(yīng)區(qū)別風(fēng)險(xiǎn)是由試驗(yàn)造成的還是由治療造成的，只有試驗(yàn)風(fēng)險(xiǎn)才在倫理審查的范圍之內(nèi)。倫理委員會(huì)在將某一行為排除出風(fēng)險(xiǎn)與受益分析的考慮范圍時(shí)，應(yīng)確信這一行為確實(shí)是治療行為而非試驗(yàn)行為。試驗(yàn)風(fēng)險(xiǎn)由研究過(guò)程中可能采取的特殊研究措施或者由為保證研究的科學(xué)性而使用的設(shè)計(jì)方法造成。一、研究的風(fēng)險(xiǎn)研究的風(fēng)險(xiǎn)與受益03試驗(yàn)風(fēng)險(xiǎn)可以分為身體傷害風(fēng)險(xiǎn)、心理傷害風(fēng)險(xiǎn)、社會(huì)傷害風(fēng)險(xiǎn)及經(jīng)濟(jì)損害風(fēng)險(xiǎn)。(1)身體傷害。身體傷害通常包括輕微疼痛、不適或侵入性醫(yī)學(xué)方法的損傷，或藥物副作用的傷害。(2)心理傷害。包括侵犯隱私或違反保密原則造成的心理傷害。(3)社會(huì)傷害。侵犯隱私和違反保密原則可能會(huì)造成受試者在其公司或社會(huì)群體中難堪，被“貼上標(biāo)簽”，甚至失業(yè)。(4)經(jīng)濟(jì)損害。參與試驗(yàn)可導(dǎo)致受試者額外的花費(fèi)。一、研究的風(fēng)險(xiǎn)研究的風(fēng)險(xiǎn)與受益03二、研究的受益臨床試驗(yàn)研究的預(yù)期受益主要包括兩大類：受試者的受益和社會(huì)的受益。受試者的受益包括受試者參加研究接受的對(duì)疾病的直接診斷、治療或檢查。這些行為可以起到緩解病癥的作用或者增加患者對(duì)所患病癥更深刻的認(rèn)識(shí)，從而使患者受益。另一類是社會(huì)的受益，患者和健康受試者也可能同意參加與其所患病癥無(wú)關(guān)，或者雖與其所患病癥有關(guān)但不能給他們提供任何診斷、治療或檢查益處的研究。研究的風(fēng)險(xiǎn)與受益03三、風(fēng)險(xiǎn)與受益的合理性評(píng)價(jià)風(fēng)險(xiǎn)與受益比是否合理是倫理委員會(huì)必須做出的主要的倫理判斷。對(duì)風(fēng)險(xiǎn)與受益的評(píng)估，首先需要了解風(fēng)險(xiǎn)的性質(zhì)，鑒別試驗(yàn)風(fēng)險(xiǎn)與治療風(fēng)險(xiǎn)，分辨出哪些風(fēng)險(xiǎn)是在倫理審查范圍內(nèi)的，哪些風(fēng)險(xiǎn)不需要進(jìn)行倫理審查。然后，倫理委員會(huì)需要對(duì)風(fēng)險(xiǎn)的等級(jí)和程度進(jìn)行評(píng)估。評(píng)估臨床試驗(yàn)風(fēng)險(xiǎn)的等級(jí)和程度可以在風(fēng)險(xiǎn)大于最小風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，積極評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的概率及影響試驗(yàn)風(fēng)險(xiǎn)的因素，盡量在可能的范用內(nèi)，實(shí)現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)最小化，以保護(hù)受試者的權(quán)益。研究的風(fēng)險(xiǎn)與受益03三、風(fēng)險(xiǎn)與受益的合理性風(fēng)險(xiǎn)與受益評(píng)估不是一個(gè)技術(shù)性的評(píng)估，通常取決于社會(huì)通行的標(biāo)準(zhǔn)和受試者對(duì)風(fēng)險(xiǎn)和受益的判斷。風(fēng)險(xiǎn)與受益比是否合理不僅依賴于已有的關(guān)于試驗(yàn)風(fēng)險(xiǎn)和受益的信息，還取決于該信息的可信度。倫理委員會(huì)對(duì)風(fēng)險(xiǎn)和受益的評(píng)估應(yīng)考慮受試人群的特征或疾病的狀態(tài)，還應(yīng)考慮受試者對(duì)風(fēng)險(xiǎn)和受益的不同感受。倫理委員會(huì)成員應(yīng)該牢記受試者自己對(duì)風(fēng)險(xiǎn)和受益的評(píng)價(jià)也是主觀的。在對(duì)受試者有直接受益前景的研究中，某些風(fēng)險(xiǎn)是合理的。風(fēng)險(xiǎn)的合理性主要取決于所治療的目標(biāo)病癥的性質(zhì)。研究的風(fēng)險(xiǎn)與受益03三、風(fēng)險(xiǎn)與受益的合理性當(dāng)超出了上述的風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，倫理審查委員會(huì)必須進(jìn)行以下裁定：(1)研究設(shè)計(jì)是針對(duì)受試者所患疾病，或針對(duì)他們特別易感的狀態(tài)；(2)在研究所處條件下或相應(yīng)的臨床環(huán)境下，研究干預(yù)措施的風(fēng)險(xiǎn)僅略大于對(duì)他們進(jìn)行常規(guī)體格檢查或心理檢查的風(fēng)險(xiǎn)；(3)研究目的十分重要，能證明受試者風(fēng)險(xiǎn)增大的合理性；(4)研究干預(yù)措施與受試者曾經(jīng)歷的或在臨床條件下可能經(jīng)歷的干預(yù)措施比較是相當(dāng)?shù)?。研究的風(fēng)險(xiǎn)與受益03三、風(fēng)險(xiǎn)與受益的合理性具體需要注意的內(nèi)容還包括以下五點(diǎn)。(1)涉及弱勢(shì)群體的臨床試驗(yàn)，不能免除知情同意。在臨床試驗(yàn)風(fēng)險(xiǎn)與受益方面，需要給予弱勢(shì)群體特殊的保護(hù)，倫理審查需注意以下兩點(diǎn)：①對(duì)于沒(méi)有直接受益的試驗(yàn)，試驗(yàn)風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)該不大于最小風(fēng)險(xiǎn)；②當(dāng)受試者不能給予充分知情同意時(shí)，需要獲得其合法代表的知情同意。如有可能，應(yīng)同時(shí)獲得受試者本人的同意。研究的風(fēng)險(xiǎn)與受益03三、風(fēng)險(xiǎn)與受益的合理性具體需要注意的內(nèi)容還包括以下五點(diǎn)。(2)對(duì)風(fēng)險(xiǎn)與受益的評(píng)估，可以構(gòu)建量化評(píng)分表。將涉及風(fēng)險(xiǎn)與受益的細(xì)化要點(diǎn)進(jìn)行具體量化評(píng)分，制作量化評(píng)分表。(3)風(fēng)險(xiǎn)告知和試驗(yàn)受益方面的問(wèn)題。研究者應(yīng)該客觀并盡可能詳細(xì)地告知受試者在研究中可能面臨的風(fēng)險(xiǎn)和危害情況，遵守知情同意原則。臨床試驗(yàn)的受益和風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)在目標(biāo)疾病人群中得到公平分配。研究的風(fēng)險(xiǎn)與受益03三、風(fēng)險(xiǎn)與受益的合理性具體需要注意的內(nèi)容還包括以下五點(diǎn)。(4)要注意受試者招募的公平性，避免過(guò)度勸誘。受試者的招募應(yīng)是公平的，不應(yīng)存在任何歧視，即目標(biāo)人群的選擇是正當(dāng)?shù)摹?5)加強(qiáng)試驗(yàn)跟蹤審查的重要性。跟蹤審查是試驗(yàn)開(kāi)始后，對(duì)試驗(yàn)全過(guò)程的持續(xù)審查直到研究結(jié)束。風(fēng)險(xiǎn)與受益的評(píng)估不能只重視初始審查，忽視跟蹤審查。跟蹤審查對(duì)風(fēng)險(xiǎn)與受益的評(píng)估具有重要意義。04以脆弱人群為生物醫(yī)學(xué)工程研究受試者的倫理問(wèn)題以脆弱人群為生物醫(yī)學(xué)工程研究受試者的倫理問(wèn)題04在研究中易受傷害和缺乏自我保護(hù)能力的人群被稱為脆弱人群(VulnerablePopulation)，主要包括以下四種類型。(1)處于從屬地位的人。(2)處于某些強(qiáng)制性機(jī)構(gòu)的管轄下而不具有法律行為能力的受試者。(3)老弱病殘群體。(4)社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位低下人群。以脆弱人群為生物醫(yī)學(xué)工程研究受試者的倫理問(wèn)題04倫理委員會(huì)在對(duì)脆弱人群參與臨床試驗(yàn)進(jìn)行審查時(shí)要特別注意以下問(wèn)題：(1)以脆弱人群為受試者的必要性是否已經(jīng)得到科學(xué)上的論證；(2)確保脆弱人群受試者的知情同意選擇是出于真正的自主自愿，而不是在不正當(dāng)影響或欺騙、強(qiáng)制、壓力、脅迫或暴力之下做出的；(3)無(wú)行為能力的脆弱人群受試者必須由其監(jiān)護(hù)人或法定代理人代行知情同意決定，并在受試者能力所及的程度內(nèi)取得其本人的同意或贊同；(4)要保護(hù)脆弱人群受試者的權(quán)利和福利，向受試者和相關(guān)脆弱人群承諾在研究結(jié)束后為他們合理地提供作為研究結(jié)果的診斷、治療、預(yù)防產(chǎn)品和措施；(5)研究給脆弱人群受試者帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)一般不應(yīng)超過(guò)最低風(fēng)險(xiǎn)。以脆弱人群為生物醫(yī)學(xué)工程研究受試者的倫理問(wèn)題04此外，我們還需要重點(diǎn)關(guān)注未成年人、婦女、囚犯等參與醫(yī)學(xué)人體試驗(yàn)時(shí)的法律問(wèn)題。(1)未成年人參與醫(yī)學(xué)人體試驗(yàn)的法律問(wèn)題在進(jìn)行涉及未成年，人的醫(yī)學(xué)研究之前，研究者必須確保研究滿足以下幾個(gè)條件：①若以成人為受試對(duì)象，研究不能同樣有效地進(jìn)行；②研究的目的是獲得有關(guān)未成年人智力或行為障礙者的健康的知識(shí)；③其父母或法定代理人給予了許可，獲得了每位未成年人在其能力范圍內(nèi)所給予的同意或者贊成；④未成年人拒絕參加或者拒絕繼續(xù)參加研究的訴求將得到尊重。以脆弱人群為生物醫(yī)學(xué)工程研究受試者的倫理問(wèn)題04此外，我們還需要重點(diǎn)關(guān)注未成年人、婦女、囚犯等參與醫(yī)學(xué)人體試驗(yàn)時(shí)的法律問(wèn)題。(2)婦女參與人體試驗(yàn)的法律問(wèn)題對(duì)于婦女參與人體試驗(yàn)的問(wèn)題，研究者、研發(fā)單位或倫理審查委員會(huì)不應(yīng)排除育齡期婦女參加生物醫(yī)學(xué)研究，研究期間有懷孕的可能不能作為排除或限制其參加研究的理由。討論內(nèi)容主要包括，如果受試者懷孕，參加研究是否會(huì)危害到胎兒或她本人。在試驗(yàn)中如果出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)或可能會(huì)給她們帶來(lái)嚴(yán)重后果的情況，應(yīng)向倫理委員會(huì)和藥品監(jiān)督管理局及時(shí)匯報(bào)，同時(shí)必須改變?cè)囼?yàn)措施或停止試驗(yàn)。(3)囚犯參與醫(yī)學(xué)人體試驗(yàn)的法律問(wèn)題在人權(quán)保護(hù)日益受到重視的今天，即便是對(duì)囚犯而言，他們所擁有的沒(méi)有被法律剝奪或限制的權(quán)利，仍然應(yīng)得到充分的尊重。05知情同意知情同意05知情同意(InformedConsent)是指研究者在告知受試者一項(xiàng)臨床試驗(yàn)的相關(guān)情況后，受試者出于自愿，確認(rèn)同意參加該項(xiàng)臨床試驗(yàn)的過(guò)程。所謂知情，對(duì)于研究者來(lái)說(shuō)是一種告知義務(wù)，即按照醫(yī)療規(guī)范或者自身道德良知的要求，把關(guān)于人體試驗(yàn)的干預(yù)風(fēng)險(xiǎn)、操作程序、預(yù)計(jì)價(jià)格等相關(guān)信息盡可能詳盡地告知受試者，并讓他們充分理解的義務(wù)；所謂同意，指的是受試者擁有自由決定是否參與治療或人體研究的道德權(quán)利，是人的自由本質(zhì)的體現(xiàn)，是知情同意權(quán)的核心。知情同意05知情同意原則中常見(jiàn)的主要問(wèn)題有：受試者對(duì)自身知情同意權(quán)的保護(hù)意識(shí)缺乏或淡??；知情同意書的信息不完整；由于知情同意書的語(yǔ)言文字表達(dá)過(guò)于專業(yè)，或者部分研究者告知受試者的信息不全面、內(nèi)容不具體，使得受試者未能“充分理解”；知情同意書的簽署時(shí)間滯后于參加臨床試驗(yàn)的時(shí)間；在簽署過(guò)程中出現(xiàn)的例如篩選失敗的受試者未簽署知情同意書；在研究過(guò)程中出現(xiàn)涉及試驗(yàn)的重大新信息或問(wèn)題時(shí)，研究者未再次取得受試者同意等。知情同意書是確認(rèn)每位受試者自愿參加某一臨床試驗(yàn)的文件證明，必須妥善保存。知情同意05知情同意權(quán)包括知情和同意兩部分。在人體試驗(yàn)中，知情指研究者將試驗(yàn)運(yùn)行的原理、試驗(yàn)開(kāi)展的過(guò)程、試驗(yàn)中可能面臨的風(fēng)險(xiǎn)等內(nèi)容告知受試者并且使受試者充分理解。同意則是潛在受試者在知情之后的同意，需要個(gè)體在全面理解試驗(yàn)及其存在的風(fēng)險(xiǎn)后，同意成為受試者參與到試驗(yàn)中。另外，受試者必須出于自愿，也就是在不受任何外界因素干擾、引誘、強(qiáng)迫的情況下，做出參加試驗(yàn)的決定。一、知情同意的倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)知情同意05(1)“知情”的要求。研究者要向受試者提供關(guān)于人體試驗(yàn)的真實(shí)、足夠、完整的信息，而且要使受試者對(duì)這些信息有正確的理解，使他們可以根據(jù)這些信息做出理性判斷。相反，提供虛假片面的信息使受試者無(wú)法理解、難以理性判斷，是不符合知情同意原則的。一、知情同意的倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)知情同意05(2)“同意”的要求。第一，受試者必須具有同意的能力，一般考慮年齡和精神狀況這兩個(gè)可操作的因素，即受試者是否能夠勝任這種“同意”決策，是否有昏迷、癡呆等精神障礙。第二，受試者的同意必須是自主自愿的同意，研究者需取得受試者的自愿同意后才可進(jìn)行試驗(yàn)。這樣做不僅遵守了國(guó)際通用的醫(yī)學(xué)法規(guī)，保護(hù)了受試者的利益，同時(shí)也尊重了人的基本權(quán)益和尊嚴(yán)。一、知情同意的倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)知情同意05知情同意的例外必須符合四個(gè)條件：第一，為了準(zhǔn)確的試驗(yàn)數(shù)據(jù)必須做出知情同意的保留；第二，試驗(yàn)造成的風(fēng)險(xiǎn)不會(huì)超過(guò)規(guī)定的最低限度；第三，受試者知道自己被隱瞞或者不被完全告知；第四，受試者在以上三個(gè)條件下同意參與試驗(yàn)。一、知情同意的倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)知情同意05受試者在理解研究者的說(shuō)明與告知后，必須自愿做出同意才能參與試驗(yàn)。因此，受試者必須具備同意能力，即必須具備理解與做出理性決定的能力，才有資格行使同意權(quán)，進(jìn)而參與試驗(yàn)。自愿且具備同意能力是受試者做出同意過(guò)程中的兩個(gè)重要條件。參與試驗(yàn)的同意必須出于自愿，即必須在自由意志下做出同意，這樣才能保障受試者的自主權(quán)；反之，若受試者的同意并非出于自愿，即其同意是在他人意志的支配下做出的，那么受試者將淪為受到他人操縱與剝削的客體。二、確保受試者自愿參與知情同意05在人體試驗(yàn)中，同意能力是指受試者能夠理解試驗(yàn)的程序、目的、風(fēng)險(xiǎn)和好處等信息，能夠根據(jù)自己的情況權(quán)衡利弊得失，能夠?qū)γ媲暗倪x擇做出評(píng)價(jià)，能夠理解所采取行動(dòng)的后果，能夠根據(jù)這種知識(shí)和；運(yùn)用這些能力做出決定。是否具備同意能力可以參照民事行為能力制度的判斷標(biāo)準(zhǔn)，以具體受試者有無(wú)識(shí)別能力為判斷依據(jù)。二、確保受試者自愿參與知情同意05三、脆弱人群的知情同意通常認(rèn)為，生物醫(yī)學(xué)研究中脆弱人群受試者包括成為受試者的危重癥患者、嬰幼兒、孕婦、哺乳期婦女、老年人、囚犯等。對(duì)這些受試者尤其需要清楚地解釋參與人體試驗(yàn)研究和醫(yī)療的區(qū)別，客觀地說(shuō)明研究本身不同于醫(yī)療，其目的在于獲取與醫(yī)療和健康有關(guān)的知識(shí)，研究中有不少未知因素，既可能給他們帶來(lái)利益，也可能帶來(lái)風(fēng)險(xiǎn)，這樣做是為了防止他們產(chǎn)生錯(cuò)誤觀念，把研究和醫(yī)療混為一談。確保脆弱人群受試者的選擇完全出于自主自愿原則，而不是在不正當(dāng)?shù)挠绊懟蚱垓_、強(qiáng)制、壓力、脅迫、暴力之下做出的。知情同意05四、知情同意文件和知情同意過(guò)程1.知情同意文件知情同意文件是書面的、簽有姓名和日期的知情同意書，故知情同意文件也被稱為知情同意書。知情同意書的內(nèi)容涉及該人體試驗(yàn)研究的目的、過(guò)程、計(jì)劃以及潛在危險(xiǎn)和益處，還應(yīng)列明受試者或病人權(quán)利等要素。記載內(nèi)容應(yīng)以具體、真實(shí)為標(biāo)準(zhǔn)，使用易被受試者理解的方式予以表明。知情同意05四、知情同意文件和知情同意過(guò)程知情同意書主要包括以下要素：(1)試驗(yàn)名稱、試驗(yàn)的性質(zhì)、試驗(yàn)?zāi)康?、參加試?yàn)的大致人數(shù)；(2)試驗(yàn)內(nèi)容簡(jiǎn)介、被隨機(jī)分到各組的概率、試驗(yàn)期限；(3)受試者的責(zé)任，應(yīng)遵循的試驗(yàn)步驟(須明確告知所有侵入性操作，試驗(yàn)步驟應(yīng)簡(jiǎn)明易懂，必要時(shí)采用流程圖的形式)；(4)與試驗(yàn)相關(guān)的不便、預(yù)期風(fēng)險(xiǎn)、不適和不良反應(yīng)，以及當(dāng)發(fā)生與試驗(yàn)相關(guān)的損害時(shí)，受試者可以獲得的治療和相應(yīng)的補(bǔ)償；(5)預(yù)期的受益，當(dāng)受試者沒(méi)有直接受益時(shí)，應(yīng)告知受試者；知情同意05四、知情同意文件和知情同意過(guò)程(6)受試者可獲得的備選治療，以及備選治療重要的潛在風(fēng)險(xiǎn)和受益；(7)試驗(yàn)相關(guān)的費(fèi)用，應(yīng)告知試驗(yàn)過(guò)程中哪些費(fèi)用由受試者承擔(dān)，哪些費(fèi)用由申辦方承擔(dān)，是否有補(bǔ)償/交通費(fèi)及具體的數(shù)額和支付方式；(8)受試者隱私的保護(hù)，說(shuō)明如何對(duì)受試者信息進(jìn)行保密，對(duì)可以接觸受試者個(gè)人資料的人員的規(guī)定，說(shuō)明在必要時(shí)，試驗(yàn)項(xiàng)目申辦者、倫理委員會(huì)、政府管理部門按規(guī)定可以查閱參加試驗(yàn)的受試者的資料；除法規(guī)允許外，受試者參加臨床試驗(yàn)的相關(guān)記錄應(yīng)保密，不得公開(kāi)；如果發(fā)布試驗(yàn)結(jié)果，受試者的身份信息仍應(yīng)保密；(9)說(shuō)明參加試驗(yàn)是自愿的；(10)當(dāng)存在有關(guān)受試者權(quán)利的問(wèn)題，以及發(fā)生試驗(yàn)相關(guān)傷害時(shí)，有聯(lián)系人及聯(lián)系方式。知情同意05四、知情同意文件和知情同意過(guò)程知情同意書應(yīng)由倫理委員會(huì)審核通過(guò)并應(yīng)包括需要讓受試者知道的所有信息，負(fù)責(zé)征集知情同意的研究者或工作人員也應(yīng)在同意書上簽名。知情同意不只是在宣讀同意書后讓受試者簽字的例行公事，而應(yīng)該是一個(gè)互動(dòng)的過(guò)程。如果研究項(xiàng)目比較復(fù)雜，應(yīng)該允許受試者保留一份知情同意書。在一些特殊情況下，知情同意可以采取口頭形式，但要求有一位獨(dú)立的證人在知情同意書上簽字證明受試者已表示口頭同意。知情同意05四、知情同意文件和知情同意過(guò)程2.知情同意過(guò)程知情同意被定義為一個(gè)過(guò)程，即某個(gè)人通過(guò)這個(gè)過(guò)程在了解了試驗(yàn)的所有相關(guān)信息之后，自愿表達(dá)他或她參加該項(xiàng)試驗(yàn)的意愿。知情同意05四、知情同意文件和知情同意過(guò)程知情同意過(guò)程的要素是“理解”。(1)知情同意的說(shuō)明過(guò)程應(yīng)采用受試者或其合法代表能夠理解的語(yǔ)言和文字。(2)研究者或其委托執(zhí)行知情同意過(guò)程的人，應(yīng)當(dāng)對(duì)受試者不明白的內(nèi)容或提出的任何與試驗(yàn)有關(guān)的問(wèn)題，給予詳盡而清楚的解釋。(3)必須給受試者充分的時(shí)間來(lái)考慮是否愿意參加該項(xiàng)目。(4)對(duì)沒(méi)有能力表達(dá)同意的受試者，應(yīng)向其法定代理人提供上述介紹與說(shuō)明。(5)知情同意的過(guò)程應(yīng)當(dāng)在安靜和獨(dú)立的環(huán)境下進(jìn)行，避免受試者受到壓力。(6)無(wú)論研究者本人還是有關(guān)人員均不能脅迫或不正當(dāng)?shù)赜绊懯茉囌咦龀鍪欠駞⒓釉囼?yàn)的決定。知情同意05四、知情同意文件和知情同意過(guò)程簽署知情同意書是知情同意過(guò)程的又一要素，包括以下幾點(diǎn)：(1)必須由受試者或其法定代理人在知情同意書上簽字并注明日期；(2)執(zhí)行知情同意過(guò)程的研究者或其代表也需在知情同意書上簽名并注明日期；(3)在受試者或其合法代表均無(wú)閱讀能力時(shí)，則在整個(gè)知情過(guò)程中應(yīng)有一名見(jiàn)證人在場(chǎng)，經(jīng)過(guò)詳細(xì)解釋知情同意書后，受試者或其合法代表做口頭同意，并由見(jiàn)證人簽名和注明日期；知情同意05四、知情同意文件和知情同意過(guò)程簽署知情同意書是知情同意過(guò)程的又一要素，包括以下幾點(diǎn)：(4)對(duì)無(wú)行為能力的受試者，如果倫理委員會(huì)原則上同意，且當(dāng)研究者認(rèn)為受試者參加試驗(yàn)符合其本身利益時(shí)，則這些病人也可以進(jìn)入試驗(yàn)，同時(shí)應(yīng)由其法定監(jiān)護(hù)人簽名并注明日期；(5)如果由受試者、見(jiàn)證人或監(jiān)護(hù)人簽字的知情同意書均無(wú)法取得，則必須由研究者將上述情況和不能取得的詳細(xì)理由記錄在案并簽字；(6)向每一個(gè)受試者提供一份雙方都簽過(guò)字的知情同意書復(fù)印件。知情同意05四、知情同意文件和知情同意過(guò)程知情同意書與知情同意過(guò)程組成知情同意。知情同意書和知情同意過(guò)程是相互聯(lián)系的。知情同意的本義是：對(duì)患者的權(quán)利、尊嚴(yán)、人格和自由的尊重，只能在知情同意過(guò)程中獲得。知情同意書只是知情同意過(guò)程的結(jié)果，因此，知情同意過(guò)程重于知情同意書。知情同意的基礎(chǔ)是研究者和受試者有一個(gè)共同的利益目的一治療疾病、維護(hù)人體健康。雙方不是對(duì)立的兩極，而是利益的統(tǒng)一體。知情同意05五、研究過(guò)程中的知情同意在周期較長(zhǎng)的研究項(xiàng)目中，研究者有時(shí)需要定期請(qǐng)受試者重新確認(rèn)其知情同意，或取得新的知情同意，主要包括以下幾種情況：(1)當(dāng)研究方案發(fā)生實(shí)質(zhì)性改變時(shí)；(2)在研究項(xiàng)目結(jié)束前就已經(jīng)獲得可能影響受試者知情同意態(tài)度的研究結(jié)果時(shí)；(3)出現(xiàn)了有可能影響對(duì)研究產(chǎn)品的風(fēng)險(xiǎn)利益評(píng)估的新文獻(xiàn)資料時(shí)；(4)出現(xiàn)了有可能影響研究項(xiàng)目的其他新的診斷、治療、預(yù)防方法時(shí)。06保護(hù)個(gè)人隱私和保密保護(hù)個(gè)人隱私和保密06隱私是指?jìng)€(gè)人生活中不愿向他人公開(kāi)或被他人知悉的秘密。隱私包括如下敏感信息：

(1)性取向、性表演、性工作者的信息；(2)酗酒或?yàn)E用毒品的信息；(3)不法行為的信息；(4)一些如果泄露出來(lái)可以對(duì)個(gè)人的經(jīng)濟(jì)地位、工作、名譽(yù)造成不良影響的信息；(5)一些通常只記錄于患者病歷，如果泄露會(huì)造成社會(huì)輿論或歧視的信息；(6)個(gè)人心理健康狀況的信息；(7)其他并無(wú)列出，但在某些文化背景中被認(rèn)為是敏感的不宜公開(kāi)的信息。保護(hù)個(gè)人隱私和保密06與人體醫(yī)學(xué)研究相關(guān)的隱私，主要包括以下幾個(gè)方面：

(1)受試者的姓名、住址、電話；(2)病歷資料，包括疾病診斷、就診記錄、理化檢查報(bào)告等；(3)肖像；(4)身體肌膚形態(tài)等。保護(hù)個(gè)人隱私和保密06一、保密、保護(hù)個(gè)人隱私與倫理學(xué)基本原則倫理學(xué)的核心問(wèn)題是對(duì)人的尊重，而尊重人的一一個(gè)重要方面是尊重人的隱私。無(wú)論是在醫(yī)療還是在研究工作中，保密和保護(hù)個(gè)人隱私都是必須恪守的原則。研究者的倫理學(xué)義務(wù)就是要采取一切可能的措施保障受試者的隱私權(quán)，對(duì)研究資料保守秘密，使受試者不會(huì)因?yàn)橘Y料和個(gè)人隱私的泄露而受到傷害。尊重和保護(hù)病人的隱私被認(rèn)為是醫(yī)生最重要的職業(yè)道德。保護(hù)個(gè)人隱私和保密06一、保密、保護(hù)個(gè)人隱私與倫理學(xué)基本原則保密的具體措施包括如下幾點(diǎn)。(1)最小限度地涉及受試者的個(gè)人隱私，避免收集對(duì)研究不必要的個(gè)人隱私的資料，避免過(guò)多地侵害受試者的隱私。(2)妥善處理相關(guān)的電子文件或紙質(zhì)文件，要進(jìn)行加密或上鎖。(3)加強(qiáng)研究人員的保密意識(shí)：研究人員要從受試者的角度考慮問(wèn)題，避免主觀臆斷。(4)使用編碼管理個(gè)人信息，最好的保護(hù)個(gè)人信息和保密的方法是使用匿名。(5)如果簽字的知情同意書會(huì)對(duì)受試者隱私甚至安全造成威脅，則可以在知情同意的前提下免除知情同意簽字。(6)限制使用這些隱私信息的權(quán)限。保護(hù)個(gè)人隱私和保密06二、破壞隱私和保密可能造成的后果在醫(yī)療和醫(yī)學(xué)