帶狀皰疹及皰疹后神經(jīng)痛-課件

帶狀皰疹及皰疹后神經(jīng)痛發(fā)病率90%的患者伴有急性期疼痛

帶狀皰疹發(fā)病率為1.25%，即我國約有1600萬帶狀皰疹患者PHN是臨床最常見的NP類型如治療不當，約10%-25%患者將發(fā)展為帶狀皰疹后神經(jīng)痛PHN患者往往病史長、疼痛劇烈、控制困難身體功能損害遠遠超過急性期

高崇榮、樊碧發(fā)等《神經(jīng)病理性疼痛診療學(xué)》人民衛(wèi)生出版社2013（662-665）病因水痘-帶狀皰疹病毒具有嗜神經(jīng)和皮膚的特性皰疹病毒共同的生物學(xué)特性：

α亞科（HSV1/HSV2/VZV）感染宿主范圍廣，細胞繁殖快，容易形成CPE，常潛伏在神經(jīng)節(jié)中。

病毒復(fù)制過程復(fù)雜但較為有序

均有特異性編碼的酶或蛋白質(zhì)，并參與核酸代謝DNA合成，蛋白質(zhì)加工：重要酶：胸苷激酶TK；DNA多聚酶；蛋白激酶

均可引起原發(fā)性或復(fù)發(fā)性感染帶狀皰疹發(fā)病機制到達皮膚，帶狀皰疹、VZV復(fù)活，大量復(fù)制急性疼痛破壞神經(jīng)組（HZ）進入脊神經(jīng)背根和顱神織到達表皮細胞，引起水經(jīng)神經(jīng)節(jié)永久潛伏水痘-帶狀皰疹病毒痘疹（VZV）初次感染，引通過感覺神經(jīng)軸突起水痘免疫下降（刺激）通過皮膚黏膜感覺神經(jīng)帶狀皰疹急性期發(fā)病機制機體內(nèi)環(huán)境發(fā)生變化神經(jīng)節(jié)病毒激活復(fù)制，大量繁殖沿感覺神經(jīng)纖維至皮膚侵犯皮膚引起復(fù)發(fā)感染，出現(xiàn)皰疹、疼痛高崇榮等，《神經(jīng)性疼痛診療學(xué)》，2006:339-340皰疹舉例：眼部帶狀皰疹為三叉神經(jīng)眼支受累，額部、頭頂部、上眼瞼群集性小水皰，炎癥顯著，劇痛，可累及角膜至全眼球炎——失明。皰疹舉例：泛發(fā)性帶皰：常見體弱、腫瘤、大量激素或免疫抑制劑用者，V播散，皮損泛發(fā)，伴高熱、肺炎、腦損害——死亡。皰疹舉例：Ramsay-Hunt綜合征：耳帶狀皰疹或膝狀神經(jīng)痛，膝神經(jīng)節(jié)受累，影響面神經(jīng)的運動和感覺,面癱—耳痛——外耳道皰疹發(fā)疹前痛或頓挫時，應(yīng)與偏頭痛、肋間神經(jīng)痛、急性闌尾炎、坐骨神經(jīng)痛皰疹舉例

帶狀皰疹病毒性腦炎皮疹出現(xiàn)后3~5周，精神癥狀---意識障礙---小腦癥狀—腦神經(jīng)麻痹CT多灶性缺血和出血性梗死CSFLC升高為主

帶狀皰疹病毒性心肌炎感染后7~12天，左側(cè)胸背部，ECG異常，肌鈣蛋白T和I均升高，CK-MB可升高

排尿、排便障礙會陰部帶皰病毒侵犯腰骶神經(jīng)帶狀皰疹臨床關(guān)心的問題Worriedthatapregnant,elderly,orinfantcontactwillbeinfectediftheygettooclose?Haveyourpatientseveraskedyouabouttheirriskofhavingherpeszostertwice?Shouldtheybevaccinated?Whatarethecosts?Risks?Inwhattimelineshouldantiviraltherapybeemployed?Isthereevidenceforprednisoneorgabapentin?Incase-basedform,theseandothercomplexbutcommonscenarioswillbeexaminedusingviralmechanisticandclinicalcluesandupdatedpreventionandtreatmentguidelines.

AntiviraltherapyhasbecomethecornerstoneintheManagementofherpeszoster.帶狀皰疹疼痛分期LOGO急性期（即帶狀皰疹性疼痛，HZ)與帶狀皰疹后疼痛（PHN)是根據(jù)疼痛持續(xù)時間長短來劃分的慢性期介于兩者之間的為亞急性期PHN：指急性期后持續(xù)疼痛超過三個月者亞急性期急性期HZ：指出疹最初30天內(nèi)的疼痛《神經(jīng)病理性疼痛學(xué)》.人民衛(wèi)生出版社.高崇榮、樊碧發(fā)等2013.6621急性疼痛到慢性疼痛的轉(zhuǎn)歸發(fā)作病程急性疼痛慢性疼痛<3個月≥3-6個月

經(jīng)常有明顯的組織損傷神經(jīng)系統(tǒng)活動增強損傷修復(fù)后疼痛消失是機體保護功能

疼痛長達3-6月甚至更久2損傷修復(fù)后疼痛仍存在2多不屬于保護性機制3機體健康下降3

1.ColeBE.HospPhysician2002;38:23-302.TurkDC,OkifujiA.Bonica’sManagementofPain2001:17-253.ChapmanCR,StillmanM.PainandTouch.1996:315-342《中國帶狀皰疹治療指南》：總治療目標建議1緩解急性疼痛限制皮不同階段治療目標不同2：急性期：控制癥狀及后遺痛預(yù)防慢性期：減輕疼痛，提高生存質(zhì)量損的擴散縮短皮損持續(xù)時間預(yù)防和減輕PHN等并發(fā)癥2.高崇榮、樊碧發(fā)等1.中國醫(yī)師協(xié)會皮膚科醫(yī)師分會《神經(jīng)病理性疼痛診療學(xué)《中國帶狀皰疹治療指南》人民衛(wèi)生出版社》專家組2013疼痛是帶狀皰疹急性期主要表現(xiàn)之一??急性帶狀皰疹患者90%以上會有疼痛包括自發(fā)性疼痛和誘發(fā)性疼痛，多數(shù)患者疼痛程度非常劇烈，疼痛常常難以忍受急性期大多數(shù)患者疼痛會達到或超過10次/h，部分疼痛嚴重的患者可達5-10次/min日常生活明顯受影響，尤其夜間睡眠障礙??高崇榮等,《神經(jīng)性疼痛診療學(xué)》,2006:339-342急性帶狀皰疹疼痛常包含神經(jīng)病理性疼痛成份急性帶狀皰疹可導(dǎo)致神經(jīng)損傷，引起含神經(jīng)病理性疼痛（NP)成份的混合性疼痛1病毒的復(fù)制和免疫反應(yīng)，破壞神經(jīng)組織2受侵害的神經(jīng)節(jié)出現(xiàn)急性炎癥、出血、壞死3大多數(shù)急性帶狀皰疹患者，在受神經(jīng)節(jié)支配的皮膚區(qū)域出現(xiàn)中至重度疼痛2多達90%帶狀皰疹患者均存在混合性疼痛：含有神經(jīng)病理性疼痛和傷害感受性疼痛成分疼痛，急性期疼痛常為中至重度31.高崇榮等，2.《Johnson神經(jīng)病理性疼痛診療學(xué)，etal.BMCMedicine.2010(8)37》，2006:339-3403.AnneLouise,etal.TheJournalofPain,2008(9)1:S10-S18指南推薦加巴噴丁用于帶狀皰疹急性期疼痛的治療急性期治療目標1控制癥狀預(yù)防PHN發(fā)生1.急性帶狀皰疹存在神經(jīng)病理性疼痛(NP)，應(yīng)聯(lián)用神經(jīng)病理性疼痛治療藥物22.2009年發(fā)表于MAYOCLINPROC的綜述中明確指出：急性帶狀皰疹疼痛可用帶狀皰疹后神經(jīng)痛治療藥物治療33.2010年IASP指南推薦加巴噴丁、普瑞巴林、阿米替林可作為急期帶狀皰疹神經(jīng)病理性疼痛治療首選1.高崇榮、樊碧發(fā)等2.GuidetoPainManagementinLow《神經(jīng)病理性疼痛診療學(xué)》人民衛(wèi)生出版社-ResourceSettings20133.PRIYASAMPATHKUMAR,etal.MayoClinProc.2009(84)3:274-280PHN是急性帶狀皰疹主要后遺癥，主要表現(xiàn)為疼痛

約10-25%的帶狀皰疹患者會發(fā)展為PHN1抑郁、焦慮及自主神經(jīng)功能瘙癢和感覺異常障礙?慢性疼痛引起心理和情緒異常變化疼痛??以緊縮感、蟻行感、瘙癢為主單純的持續(xù)性瘙癢少見須對癥治2???自發(fā)性閃電樣、刀割樣、撕裂樣發(fā)作，超過50%患者針刺樣疼痛伴隨持續(xù)性燒灼痛疼痛破壞患者生活模式，對機體造成嚴重損害療2.高崇榮、樊碧發(fā)等1.PhilipA,ThakurR.《神經(jīng)病理性疼痛診療學(xué)JPalliatMed.2011Jun;14(6):765》人民衛(wèi)生出版社2013-73糖皮質(zhì)激素在帶狀皰疹中的應(yīng)用

早期合理應(yīng)用，適合老年頭面部帶皰患者抑制神經(jīng)水腫及炎癥過程減輕神經(jīng)痛和背根神經(jīng)節(jié)的炎癥后纖維化隨著年齡增長，PHN發(fā)病率增加?PHN的發(fā)病率隨年齡增長而增加，40%50歲以上感染帶狀皰疹的患者患有PHN,而70歲以上發(fā)病率高達75%2-3其中疼痛時間持續(xù)超過1年的可能性：10-49歲組為4%-10%，50-79歲組為18%-48%盡早關(guān)注高危因素，及時治療PHN影響因素產(chǎn)生后果年齡年齡越大，發(fā)生PHN的可能越大急性帶狀皰疹疼痛的強度疼痛越劇烈，發(fā)生PHN的可能越大皮損嚴重程度水皰越多，皮損范圍越廣，發(fā)生PHN可能越大先兆疼痛與急性期體溫升高先兆疼痛越明顯，體溫超過38.5°C，發(fā)生PHN可能越大皮損區(qū)感覺異常感覺減退越明顯，發(fā)生PHN可能越大性別女性更易發(fā)生PHN患者免疫力越低，發(fā)生PHN可能越大體液及細胞免疫水平急性期免疫反應(yīng)越強烈，持續(xù)時間越長，發(fā)生PHN可黃宇光，徐建國等，PhilipA,ThakurR.能越大《神經(jīng)病理性疼痛臨床診療學(xué)JPalliatMed.2011Jun;14(6):765》，2010:310-73帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛與中樞敏化過度興奮神經(jīng)元病毒入侵Ca2+通道神經(jīng)損傷或病變突觸前膜Ca2+中樞敏化脊髓背角電壓門控鈣通(脊髓及脊髓以上邊緣皮層)α2-δ亞基道2-亞基*過度表達感覺皮層鈣離子大量內(nèi)流神經(jīng)遞質(zhì)一兩條條上行下通路行神經(jīng)元鈣離子依賴的神經(jīng)遞質(zhì)過Ca2+通道突觸后膜度釋放外周神經(jīng)NMDA-R、AMPA-R、通mGlu-R、等NK1、TrkB神經(jīng)元過度興奮NMDA-R：N-甲基-M-天冬氨酸受體；AMPA-R：路AMPA受體；mGlu-R：代謝型谷氨酸鹽受體；NK1：神經(jīng)激肽1；TrkB：酪氨酸激酶受體B脊髓背角中樞敏化1.2.3.4.ChunDavidJ.Dooley,etal.TRENDSinPharmacologicalSciences.2006(28)2:75AlbanLatremoliere,etal.TheJournalofPain.2009:9(19)-YingLi,etal.JNeurosci.2004September29;24(39):8494–8499.-82.JoachimScholzandCliffordJ.Woolf.natureneurosciencesupplement。2002(5):10621068（表現(xiàn)為痛覺超敏等）*2-亞基包括1,2,3,4亞型，研究發(fā)現(xiàn)2-1參與中樞敏化中樞敏化機制電壓依賴Ca離子通道K離子通道PKCGABAERK1/2PPCAMKⅡGlyCAMKⅡPKCPKAPKAPKCPKCERK1/2鈣離子通道增加NMDA和AMPA受體活化AMPAR受體內(nèi)化甘氨酸和GABA減少膜興奮性增強，突觸易化，脫抑制自發(fā)興奮性增強，外周激活閾值降低，感受域面積擴大痛覺過敏、痛覺異化LatremoliereA,WoolfCJ.CentralSensitization:AGeneratorofPainHypersensitivitybyCentralNeuralPlasticity.JPain.2009.10(9):895–926.加巴噴丁作用機制：抑制中樞敏化1.與感覺神經(jīng)元突觸前的電壓依賴性鈣離子通道上的α2δ亞單位相結(jié)合，從而降低突觸前遞質(zhì)的釋放；1.抗驚厥、抗癲癇2.治療神經(jīng)病理性疼痛3.心境穩(wěn)定劑2.拮抗N-甲基-D-天冬氨酸（NMDA）受體；3.增加GABA介導(dǎo)通路的抑制性輸入。1.ChengJK,ChiouLC.MechanismsoftheAntinociceptiveActionofGabapentin.JPharmacolSci2006.100,471–4862.迭力?說明書2009.加巴噴丁從機制上治療PHN疼痛NMDA、Cavα2δ1感覺皮層-情緒/睡眠邊緣系統(tǒng)+GABA-下行調(diào)節(jié)脊髓背角NMDA、Cavα2δ1背根神經(jīng)節(jié)上行傳入外周神經(jīng)損傷外周傷害性感受器疼痛、睡眠、焦慮/抑郁之間的聯(lián)系神經(jīng)病理性疼痛患者常常伴有生活質(zhì)量的下降及各種功能受損疼痛功能損傷焦慮癥或抑郁癥睡眠障礙NicholsonandVerma.PainMed.2004;5(suppl.1):S9-S27PHN治療策略

降低中樞敏化是關(guān)鍵

早治療益于晚治療

鎮(zhèn)靜優(yōu)于鎮(zhèn)痛

系統(tǒng)優(yōu)于局部或外用藥物

臨床醫(yī)生應(yīng)記住由神經(jīng)病理性疼痛帶來的伴隨疾病如睡眠障礙，焦慮及情緒失常的處理也非常重要。加巴噴丁有效緩解PHN患者情緒狀況抑郁/憤怒/疲倦/緊張/精神混亂/靈活性活力r/*大致情緒紊亂沮喪敵意懶惰焦慮迷惑0.20.80.21?-1-0.8-0.3-0.6-1.2-1-3??-2.4-5-2.9?-3-3.8-4.5-7-9-11加巴噴丁(n=109)安慰劑(n=116)-13PMOS-15,評分與基礎(chǔ)值的平均差值實驗結(jié)束時-15?*?POMS?評分增加只說明該亞表測試項目的情況好轉(zhuǎn).POMS=情緒狀態(tài)簡表.P=.01;P<.001.JAMA.1998;280(21):1837-1842帶狀皰疹急性期疼痛屬于混合性疼痛?帶狀皰疹急性期即可導(dǎo)致神經(jīng)損傷，引起含神經(jīng)病理性疼痛成份的混合性疼痛1帶狀皰疹急性期由于病毒的復(fù)制和免疫反應(yīng)，破壞神經(jīng)組織，從而產(chǎn)生劇烈疼痛3受侵害的神經(jīng)節(jié)可出現(xiàn)急性炎癥、出血、壞死，從而產(chǎn)生臨床癥狀，可能大多數(shù)帶狀皰疹急性期患者，可在受神經(jīng)節(jié)支配的皮膚區(qū)域出帶狀皰疹急性期導(dǎo)致含神經(jīng)病理性疼痛成份的混合性疼痛132現(xiàn)中至重度疼痛出現(xiàn)劇烈疼痛?多達90%帶狀皰疹患者均存在疼痛，急性期疼痛常為中至重度疼痛31.2.高崇榮等，AnneLouise,etal.TheJournalofPain,2008(9)1:S10《神經(jīng)性疼痛診療學(xué)》，2006:339-340-S183.Johnson，et