支氣管哮喘的診斷與治療

支氣管哮喘診斷與治療哮喘流行病學(xué)

哮喘是發(fā)達(dá)國(guó)家中發(fā)展最快，受累人群最多的醫(yī)療問(wèn)題之一。其患病率和死亡率近年來(lái)呈上升趨勢(shì)。歐美國(guó)家10%亞洲國(guó)家5%全球哮喘患者超過(guò)一億我國(guó)哮喘發(fā)病率也呈逐年增加的趨哮喘的定義支氣管哮喘是由多種細(xì)胞（如嗜酸性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞及氣道上皮細(xì)胞等)和細(xì)胞組分共同參與的氣道慢性炎癥性疾患。這種慢性炎癥導(dǎo)致氣道高反應(yīng)性，當(dāng)接觸多種危險(xiǎn)因素時(shí)，氣道發(fā)生阻塞和氣流受限，出現(xiàn)反復(fù)發(fā)作的喘息、氣促、胸悶、咳嗽等癥狀，常在夜間和（或）清晨發(fā)作或加劇，多數(shù)患者可經(jīng)治療緩解或自行緩解。支氣管哮喘診斷

1. 反復(fù)發(fā)作的的喘息、氣促、胸悶或咳嗽；2. 發(fā)作時(shí)雙肺聞及散在或彌漫性以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長(zhǎng)；3. 支氣管舒張劑有顯著療效；4. 除外其他疾病所引起的喘息、氣促、胸悶或咳嗽；5. 對(duì)于癥狀不典型的患者，可酌情采用以下任何1試驗(yàn)協(xié)助診斷，若陽(yáng)性可診斷為哮喘：診斷

支氣管激發(fā)試驗(yàn)（＋）：對(duì)于FV曲線幾近正常的患者，逐次吸入不同劑量的乙酰甲膽堿（或組胺），以FEV1.0降低超過(guò)20％，則為激發(fā)試驗(yàn)（＋），提示存在氣道高反應(yīng)性，是哮喘特征之一。診斷

支氣管舒張?jiān)囼?yàn)：對(duì)于FEV1.0<70％預(yù)計(jì)值的患者，吸入速效β2受體激動(dòng)劑后15分鐘，F(xiàn)EV1.0增加超過(guò)15％，且FEV1.0絕對(duì)值增加超過(guò)200ml,提示氣道阻塞呈可逆性。診斷▲最大呼氣流量（PEF）日變異率≥20％▲PEF變異率＝▲受主觀影響大，須慎重！分期急性發(fā)作期：慢性持續(xù)期：每周不同程度出現(xiàn)癥狀；緩解期：基本無(wú)癥狀，并維持4周以上；哮喘急性發(fā)作期嚴(yán)重程度的分級(jí)輕度：中度：低氧血癥，可能達(dá)住院標(biāo)準(zhǔn)；重度：Ⅱ型呼吸衰竭；危重：頻死.全球哮喘防治創(chuàng)議(GINA2002年)速效吸入

2受體激動(dòng)劑全身皮質(zhì)激素抗膽堿能藥物黃嘌呤短效口服

2受體激緩解癥狀藥物吸入糖皮質(zhì)激素全身皮質(zhì)激素長(zhǎng)效吸入

2激動(dòng)劑口服長(zhǎng)效2激動(dòng)劑抗白三烯藥物黃嘌呤色甘酸鈉、尼多克羅米第二代抗組胺藥（H1拮抗劑）變應(yīng)原特異性免疫療法長(zhǎng)期控制藥物

GINA是全球防治哮喘病

的重要指南

1．何謂GINA？

GINA是《全球哮喘防治的創(chuàng)議》（GlobalInitiativeforAsthma）的英文縮寫(xiě)。

GINA的要點(diǎn)：

（1）對(duì)支氣管哮喘的新認(rèn)識(shí)——

氣道炎癥學(xué)說(shuō)

（2）哮喘的診斷：病史、癥狀和通過(guò)袖

珍式峰速儀確定氣流受限的可逆性

和多變性

（3）平喘藥物分為兩類(lèi)：快速緩解癥狀

類(lèi)和以抗炎劑為代表的長(zhǎng)期預(yù)防類(lèi)

（4）推薦吸入給藥

（5）階梯式治療

（6）識(shí)別和避免觸發(fā)因素

（7）患者的教育

（8）治療目標(biāo)哮喘治療—糖皮質(zhì)激素作用最強(qiáng)的藥物；作用機(jī)制廣泛，主要為抗炎作用；根據(jù)劑型分為吸入、口服、靜脈.哮喘治療—吸入激素干粉劑：不含拋物劑，應(yīng)用更方便；包括：布地奈得都保丙酸氟替卡松碟哮喘治療—吸入激素

霧化溶液：通過(guò)霧化器吸入，劑量大，2-6mg/d,效果更強(qiáng)！特點(diǎn)：00.40.824hours48hoursFEV1(changefrombaseline)Higenbottametal.BioDrugs2000;14:247–254普米克令舒(4mgevery8hours)強(qiáng)的松龍(40mgat0,24and48hours)普米克令舒用于成人嚴(yán)重哮喘發(fā)作（FEV1）Higenbottametal,1994基線值的百分比1201101009080706050401–23–45–67–89–1011–12清晨PEF夜間PEF

口服激素用量(周)普米克令舒可減少口服激素用量霧化吸入療法-霧化器(Nebulizer)優(yōu)點(diǎn)使用方便,不需要病人的配合不含刺激物吸入肺部的藥量較高藥物沉積時(shí)間長(zhǎng)不足治療費(fèi)用較貴有動(dòng)力要求而攜帶不方便哮喘治療—吸入激素特點(diǎn)：起效慢，一般1－2周后起效；全身作用少，但大劑量長(zhǎng)期應(yīng)用仍有不良反應(yīng)，如骨質(zhì)疏松、糖尿病等；劑量－療效基本呈正相關(guān)；主要為局部不良反應(yīng)，如聲嘶、口腔念珠菌感染哮喘治療—吸入激素藥物低劑量（ug）中劑量（ug）高劑量（ug）二倍酸倍氯米松200～500500～1000>1000布地奈得200～400400～800>800丙酸氟替卡松100～250250～500>500定量氣霧劑：見(jiàn)下表哮喘治療—全身激素主要在急性發(fā)作期應(yīng)用；主張?jiān)缙?、足量、短期?yīng)用；用藥療程盡量不超過(guò)兩周；主張應(yīng)用半衰期短的藥物：琥珀酸氫化可的松（400－1000mg/d）甲強(qiáng)龍（40－160mg/d）強(qiáng)的松口服避免應(yīng)用氟美松β2受體激動(dòng)劑起效時(shí)間作用維持時(shí)間短效長(zhǎng)效速效沙丁胺醇特布他林丙卡特羅非諾特羅福莫特羅慢效沙美特羅是快速緩解哮喘最有效的藥物！二、b受體的分布及激動(dòng)時(shí)的效應(yīng)效應(yīng)細(xì)胞 受體類(lèi)型 效應(yīng)氣道 平滑肌 b2

平滑肌松弛 纖毛上皮細(xì)胞 b2

增強(qiáng)纖毛運(yùn)動(dòng)，加速粘液運(yùn)送速度 杯狀細(xì)胞及其他 b1，b2

促進(jìn)粘液分泌，增加粘液中粘蛋白量 分泌細(xì)胞 和水分 肺泡Ⅱ型細(xì)胞 b2

促進(jìn)表白活性物質(zhì)的合成和分泌 血管內(nèi)皮細(xì)胞 b2

降低通透性，防止肺血管內(nèi)液體外滲炎癥細(xì)胞 肥大細(xì)胞 b2

抑制過(guò)敏介質(zhì)釋放 嗜酸性粒細(xì)胞 b2

作用不明顯，但可使支氣管灌洗液內(nèi) 細(xì)胞減少淋巴細(xì)胞 b1，b2

可抑制淋巴細(xì)胞的增殖、淋巴因子的 形成、淋巴因子受體的表達(dá)等b2腎上腺素受體選擇性 強(qiáng)度藥物 氣道平滑肌(b2) 心房肌(b1) b2/b1比值沙美特羅 5.0 0.0001 50,000沙丁胺醇 0.25 0.0004 650福莫特羅 25.0 0.05 500異丙腎上腺素* 1.0 1.0 1.0*以異丙腎上腺素作用強(qiáng)度為1.0比較(Ball,1991)短效β2受體激動(dòng)劑分為吸入、口服兩種吸入：沙丁胺醇（salbutamol,舒喘靈）100ug/吸特布他林（terbutalin,博利康尼）250ug/吸口服:沙丁胺醇2.4mg特布他林2.5mg

短效β2受體激動(dòng)劑霧化吸入β2受體激動(dòng)劑－特布他林霧化液（2.5mg/ml），較定量霧化器（MDI）劑量大，更有效；但是不良反應(yīng)也較多，主要為心動(dòng)過(guò)速。短效β2受體激動(dòng)劑快速緩解癥狀；不易長(zhǎng)期連續(xù)應(yīng)用；無(wú)抗炎作用。長(zhǎng)效β2受體興奮劑口服：班布特羅（幫備）：作用維持24小時(shí)，在體內(nèi)轉(zhuǎn)化為特布他林；吸入：沙美特羅（shameterol）:50ug/吸福莫特羅（formeterol）:4.5ug/吸長(zhǎng)效β2受體興奮劑適用于哮喘的預(yù)防（夜間哮喘、運(yùn)動(dòng)性哮喘）；適用于持續(xù)期治療；特別推薦與吸入激素聯(lián)合治療中－重度哮喘Long-ActingBeta2-AgonistsNotasubstituteforanti-inflammatorytherapyNotappropriateformonotherapyBeneficialwhenaddedtoinhaledcorticosteroidsNotforacutesymptomsore