妊娠期糖尿病及其營養(yǎng)治療

妊娠期糖尿病及其營養(yǎng)治療

妊娠期間首次發(fā)生和首次識別的不同程度的糖耐量降低，并不除外妊娠前已發(fā)生的糖耐量異常。稱GMD（gestationalmotherofdiabetes)。一、定義

GDM嚴(yán)重威脅母嬰健康1.

導(dǎo)致流產(chǎn)、早產(chǎn)、死胎、死產(chǎn)，影響妊娠結(jié)局2.

導(dǎo)致妊娠高血壓疾病、羊水過多、產(chǎn)后出血等產(chǎn)科并發(fā)癥3.

導(dǎo)致酮癥酸中毒、泌尿生殖系統(tǒng)感染等產(chǎn)科并發(fā)癥4.

導(dǎo)致胎兒畸形、巨大兒、新生兒代謝異常5.手術(shù)產(chǎn)、產(chǎn)傷增加6.遠(yuǎn)期子代發(fā)生糖尿病和糖耐量異常風(fēng)險增高。GDM發(fā)生率的增高趨勢各國GDM患病率1-14%美國：14%（JAMA2001，286：2516）中國大陸：1.3-3.7%（北京、上海、天津)GDM是T2DM強(qiáng)大的后備軍GDM的高危因素GDM經(jīng)典的高危因素高齡超重/BMI家族史巨大兒分娩史飲食活動種族GDM的診斷問題

High-riskNohighrisk首次產(chǎn)前檢查確定有無高危因素首診50gGCT24-28周50gGCT50gGCT異常，OGTTGDMA1或GIGT飲食+運(yùn)動監(jiān)測無異常孕40周終止需要胰島素治療者孕32周NST，必要時羊穿孕39周引產(chǎn)篩查正常者—————————————————————————

方法空腹1hr2hrs3hrsNDDG5.8(105)10.6(190)9.2(165)8.1(145)?

國內(nèi)5.6(100)10.3(185)8.6(155)6.7(120)？

ADA(2001)5.3(95)10.0(180)8.6(155)7.8(140)？

ADA(2001)5.3(95)10.0(180)8.6(155)WHO7.07.8/11.2______________________________________________不同的OGTT診斷標(biāo)準(zhǔn)篩查時間公認(rèn)的篩查時間是妊娠24～28周

篩查對象哪些婦女需行GDM篩查一直存在爭論亞洲人為GDM高發(fā)種族，篩查的方法是所有妊娠婦女均行GCT診斷方法1）一步法WHO推薦，所有妊娠婦女于妊娠24～28周行75g糖OGTT，此法適宜在GDM高發(fā)人群中使用。OGTT禁食12小時后，口服葡萄糖75g，測空腹血糖及服糖后1、2、3小時血糖值。2）兩步法于妊娠24～28周先行GCT篩查，陽性者行100g（或75g）糖OGTT。目前國內(nèi)已普遍采用兩步法診斷GDM。GCT:1h血糖大于7.8為異常診斷標(biāo)準(zhǔn)2次或2次以上空腹血糖≥5.8mmol/L任何1次血糖≥11.2mmol/L，且再測空腹血糖≥5.8mmol/LOGTT血糖正常值：空腹5.6mmol/L，1h10.3mmol/L，2h8.6mmol/L，3h6.7mmol/L.有兩項(xiàng)或兩項(xiàng)以上達(dá)到或超過正常值。飲食+運(yùn)動控制若空腹血糖＞5.8mmol/L，或餐后1h血糖＞8.6mmol/L，或餐后2h血糖＞8.6mmol/L，則加用胰島素治療。一、飲食治療（醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療）二、運(yùn)動鍛煉三、胰島素治療飲食治療（醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療）

GDM飲食相關(guān)特點(diǎn)一人吃兩人補(bǔ)：保證胎兒的營養(yǎng)胰島素抵抗所造成降糖藥物有限，嚴(yán)重需要注射胰島素能動但不能亂動：運(yùn)動條件受限減肥“難”：不宜隨意控制體重確保胎兒健康生長發(fā)育：避免不健康食品

營養(yǎng)治療目的要維持孕產(chǎn)婦體重的合理增長。保證母體的營養(yǎng)需要、胎兒的生長發(fā)育。用一切手段使血糖保持平穩(wěn)，不出現(xiàn)低血糖、高血糖以及酮癥。配合臨床治療防治各種糖尿病的并發(fā)癥，如腎病、胃腸病變等。GDM醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療的目的

ADA和美國婦產(chǎn)科學(xué)會推薦的營養(yǎng)治療原則

促進(jìn)適當(dāng)?shù)捏w重增加維持正常的血糖水平無尿酮的出現(xiàn)對肥胖孕服適度的能量控制

（一）合理控制能量（二）三大營養(yǎng)物質(zhì)比例和來源合適（三）膳食纖維和微量營養(yǎng)素

（四）餐次安排得當(dāng)（五）合理飲食分配GDM的營養(yǎng)治療原則（一）合理控制能量目的：達(dá)到體重的合理增加。合理增加：基于孕前體重狀況理想體重（kg）＝身高（cm）－105判斷體重狀況：中國體重指數(shù)（BMI）＝體重（kg）/身高（m）2

正常范圍：BMI18.5～24kg/m2

超過28

kg/m2為肥胖。

GDM能量需要

1990年美國國家科學(xué)院推薦(孕前理想體重):

前3個月為30

38Kcal/Kg(理想體重)

/d（約2200kcal/d）

4～9月可逐漸增加到36

38kcal/kg/d（約2500kcal/d，增加熱能的目的在于增加血容量和維持胎兒生長）

Peterson等建議：孕前理想體重：30kcal/kg/d

低體重孕婦：40kcal/kg/d

肥胖孕婦：24kcal/kg/d

能量計算兩種簡易方法美式：前3個月為30

32Kcal/Kg(理想體重)

/d中3個月為34

36Kcal/Kg(理想體重)

/d后3個月為36

38Kcal/Kg(理想體重)

/d中式：前3個月（孕早期）：30

Kcal/Kg(理想體重)

/d妊娠中后期：30Kcal/Kg(理想體重)

/d+200Kcal/d根據(jù)孕前體重和體重增長情況及時調(diào)整GDM一日總能量（EN）計算舉例

患者吳某，女，孕28周，單活胎，初產(chǎn)，年齡31歲，Ht:165cm，孕前體重60kg，現(xiàn)體重75kg，OGTT：3.6-11.5-9.8-8.9。Imp:GDM，無并發(fā)癥。

孕前Wt:60kg；BMI=22.1kg/m2；體重正常

EN=60kg×30kcal/kg＋200kcal

＝2000kcal能量攝入的計算熱能：一般孕中晚期每日熱量為30-38kcal/kg，根據(jù)體重增長進(jìn)行調(diào)整孕早期正常體重者增加0.9-2.3kg孕中晚期每周增加0.45kg孕7月后，每周體重增加不超過0.5kg，整個孕期不超過10-12kg碳水化合物占總能量的50-60%，每天不低于130g，并強(qiáng)調(diào)粗、薯類、雜豆類的攝入

適量“多糖”，低GI

“多糖”（復(fù)合碳水化合物）優(yōu)點(diǎn)：1.刺激葡萄糖利用；2.減少肝臟葡萄糖產(chǎn)量；3.增加組織對胰島素的敏感性；4.改善胰島功能，增加胰島素受體數(shù)目；5.降低餐后及平時血液中TG含量。高糖食物缺點(diǎn)：1.增加餐后血糖；2.短期內(nèi)可能使使血糖惡化；3.易增加飯前血液中TG含量。CHO食物要求：足量的多糖食物，占總熱量的50%～60%，兼顧血糖生成指數(shù)（GI）?；颊哒`區(qū)：飲食控制就是少吃飯

谷類GI大麥粒（煮）25黑米42.3番薯54甜玉米（煮）55燕麥55蕎麥面條59.3全麥面包69大米飯83.2糯米飯87白小麥面饅頭88.1混合食物血糖指數(shù)：米飯＋豬肉73.3米飯＋芹菜＋豬肉57.1米飯＋魚37.0注重蛋白質(zhì)質(zhì)和量，適量優(yōu)質(zhì)蛋白滿足母體孕期生理調(diào)節(jié)和胎盤及胎兒生長發(fā)育所需。攝入量不足會導(dǎo)致潛在的營養(yǎng)不良危險。

美國國家科學(xué)院推薦：80g/d，或1.0～1.5g/kg.d，或占總能量的12%～20%。我國：需要量在普通成年女性的基礎(chǔ)上，逐漸增加5、15、20克蛋白質(zhì)。

蛋白質(zhì)來源合理C.zhang：紅肉過量攝入增加GDM的發(fā)生危險

優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)：動物蛋白至少占40％～50％動物蛋白質(zhì)與脂肪相結(jié)合

優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)：魚禽畜肉、蛋（10～20％）奶類一般蛋白質(zhì)：大豆（35％），谷類（8～10％）

蛋白質(zhì)來源患者誤區(qū)：多吃肉，對血糖沒有什么影響。低飽和脂肪，增加單不飽和脂肪

高脂肪膳食，降低胰島素敏感性，降低葡萄糖的氧化利用率以及肝臟、骨骼肌、脂肪等組織的胰島素受體數(shù)目，增加糖異生作用，間接使血糖升高。脂肪：總能量20％～30%。（1g=9kcal）

單不飽和MUFA：橄欖、花生、堅果脂肪種類

多不飽和PUFA：魚油及多數(shù)植物油

飽和

SFA：動物脂肪、椰子油、棕櫚油

脂肪來源合理減少飽和脂肪酸：肥肉、內(nèi)臟、畜肉、動物油脂、棕櫚油、椰子油、全牛奶制品和普通的燒烤食品，應(yīng)限制在脂肪供熱的1

3或更少。增加單不飽和脂肪：橄欖油、菜籽油、花生油，提供總量的1

3以上。其余脂肪：富含多不飽和脂肪酸的部分堅果和魚。少吃香腸、臘肉、禽皮、黃油、奶油。避免油炸食品、魚籽、腦、動物油脂點(diǎn)心。

患者誤區(qū)：素油不會導(dǎo)致高血脂。膳食纖維和微量營養(yǎng)素

B族維生素，尤其B1、B6：可改善神經(jīng)癥狀和代謝狀況?？寡趸饔玫木S生素E、維生素C、β－胡蘿卜素和微量元素硒能幫助消除積聚的自由基，防止生物膜的脂質(zhì)過氧化，清除過氧化脂質(zhì)的作用，對軟化血管、防治動脈硬化有幫助。鈣不足易并發(fā)骨質(zhì)疏松。糖尿病三多一少，還有一“松”。骨質(zhì)疏松是糖尿病病人的無聲殺手。妊娠期間微量元素需要量增加鐵、葉酸、維生素D的需要量增加了一倍。鈣、磷、硫胺素、維生素B6的需要量增加了33～50%。蛋白質(zhì)、鋅、核黃素的需要量增加了20～25%維生素A，B12，C和能量、硒、鉀、生物素、煙酸的需要量增加了18%左右。

建議：在妊娠期有計劃地增加富含維生素B6、鈣、鉀、鐵、鋅、銅的食物（如瘦肉、家禽、魚、動物內(nèi)臟、蝦和奶制品、新鮮水果和蔬菜等）。膳食纖維（DF）與GDM1903年：應(yīng)用燕麥DF有效地控制高血糖的發(fā)生。1976年：臨床研究證實(shí)DF對餐后血糖和血清胰島素有影響。Ney等：高復(fù)合碳水化合物、高DF、低脂肪膳食降低GDM胰島素需要量，且能較好地控制血糖水平。CuilinZhang等：低DF、高血糖負(fù)荷的膳食習(xí)慣與GDM發(fā)生顯著性相關(guān)；每增加10g/dDF可降低26%GDM發(fā)生危險，尤其與可溶性的燕麥及水果纖維有關(guān)。

可溶性纖維：水果中的果膠、海帶、紫菜中的藻膠，某些豆類中的瓜膠和魔芋塊莖中的魔芋粉等。非可溶性纖維：植物中的纖維素、半纖維組素和大質(zhì)素，在谷、豆類種子的外皮，蔬菜的莖、葉和果實(shí)中均含有之。

中國根據(jù)能量：低（1800kcal）25g/d；中（2400kcal）30g/d；高（2800kcal）35g/d。