神經(jīng)系統(tǒng)疾病伴發(fā)抑郁焦慮障礙的共識

神經(jīng)系統(tǒng)疾病伴發(fā)抑郁焦慮障礙的診斷治療專家共識

耿德勤

（徐州醫(yī)學院附屬醫(yī)院神經(jīng)科）目的和意義常見神經(jīng)系統(tǒng)疾病均易伴發(fā)或共病抑郁焦慮障礙腦血管病和卒中認知功能障礙帕金森病多發(fā)性硬化癲癇原發(fā)性頭痛

共病使得疾病遷延不愈、顯著地增加了疾病的負擔旨在提高醫(yī)師對神經(jīng)系統(tǒng)疾病伴發(fā)抑郁焦慮障礙的認識和處理，體現(xiàn)“以人為本”的醫(yī)學宗旨，更好地實踐生物－心理－社會的醫(yī)學模式概要流行病學神經(jīng)系統(tǒng)疾病伴發(fā)抑郁焦慮障礙的特點神經(jīng)科抑郁/焦慮狀態(tài)常見的軀體化表現(xiàn)頭痛和焦慮抑郁的關(guān)系抑郁和焦慮狀態(tài)的初查和識別抑郁癥的治療目標神經(jīng)科抑郁焦慮障礙的治療抗抑郁劑的藥物相互作用流行病學流行病學

腦血管病和卒中后抑郁焦慮障礙1~6各研究報道的卒中后抑郁（PSD）發(fā)病率和患病率變異很大有研究認為卒中后1個月是發(fā)病的高峰,但也有研究認為卒中后3～6月是發(fā)病高峰社區(qū)研究：PSD在卒中急性期為33％，慢性期為34％醫(yī)院研究：PSD在卒中急性期為36％、恢復期為32％，慢性期為34％我國研究發(fā)現(xiàn)，PSD在卒中后1月為39%、3～6個月為53%、1年為24%1．

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HackettML,YapaC,ParagV,etal.Frequencyofdepressionafterstroke：Asystematicreviewofobservationalstudies.Stroke，2005，36:1330-1340.流行病學認知功能障礙伴抑郁焦慮障礙1~3抑郁障礙多見于癡呆前期或早期，有研究認為抑郁是癡呆的前驅(qū)癥狀或危險因素有抑郁的輕度認知障礙(MCI)者向老年性癡呆(AD)的轉(zhuǎn)化率是無抑郁者的2倍AD伴發(fā)抑郁的患病率可達75%，一般約為30％～50％血管性癡呆(VaD)或血管性認知損害(VCI)者的抑郁癥狀的發(fā)生率約為40%～60%MCI的抑郁累計患病率約為26%1．

HoltzerR,ScarmeasN,WegesinDJ,etal.JAmGeriatrSoc，2005，53:2083-2089.2．

ModregoPJ,FerrándezJ..ArchNeurol，2004，61:1290-1293.3.PotterGG,SteffensDC.Contributionofdepression,Neurologist，2007，13:105–117.流行病學

帕金森?。≒D）伴抑郁焦慮障礙1~7PD患者的抑郁障礙患病率為8%～76%，平均25%～40%約40%患者有焦慮障礙有研究認為抑郁和焦慮障礙可能先于患者的運動癥狀出現(xiàn)1．

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RickardsH.Depressioninneurologicaldisorders:Parkinson’sdisease,multiplesclerosis,andstroke.JNeurolNeurosurgPsychiatry，2005，76;48-52.5.LambertM,RobertsonM.Depressioninepilepsy:etiology,phenomenologyandtreatment.Epilepsia，1999，40(suppl10):S21–S47.6.GaitatzisA，TrimbleMR，SanderJW.Thepsychiatriccomorbidityofepilepsy.ActaNeurologicaScandinavica，2004，110:207-220.流行病學原發(fā)性頭痛伴抑郁焦慮障礙1~2原發(fā)性頭痛門診患者調(diào)查發(fā)現(xiàn)27%的患者有中-重度抑郁，其中偏頭痛人群為17.1%、轉(zhuǎn)化型偏頭痛為36.1%、緊張型頭痛（TTH）為28.3%；偏頭痛患者終身的抑郁障礙患病率約為30%～80%，是普通人群的3-4倍。同時，易有驚恐和強迫等焦慮障礙；有先兆的偏頭痛和轉(zhuǎn)化型偏頭痛者的伴發(fā)率更高。頻發(fā)型和慢性TTH者抑郁焦慮障礙的伴發(fā)率可達2/3；青少年慢性頭痛者調(diào)查，有抑郁障礙30%（抑郁癥21%）、焦慮障礙36%、高度自殺危險者20%1．

RadatF，SwendsenJ.Psychiatriccomorbidityinmigraine:areview.Cephalalgia，2005，25:165-178.2．

WangSJ，JuangKD，F(xiàn)uhJL，etal.

Psychiatriccomorbidityandsuicideriskinadolescentswithchronicdailyheadache.Neurology,2007，68:1468–1473.流行病學的啟示腦血管病和卒中、認知功能障礙、帕金森病、多發(fā)性硬化、癲癇、原發(fā)性頭痛伴發(fā)抑郁焦慮比例高，使相關(guān)疾病地治療更加復雜、困難，延長病程，同時增加了疾病負擔；因此，有必要對神經(jīng)科常見伴發(fā)抑郁焦慮的患者進行識別和診治。神經(jīng)系統(tǒng)疾病伴發(fā)抑郁焦慮障礙的特點定義抑郁障礙——各種原因引起的以顯著而持久的心境低落為主要特征的一類心境或情感障礙；

焦慮障礙——一種內(nèi)心緊張不安、預感到似乎將要發(fā)生某種不利情況而又難于應付的不愉快情緒；本共識中抑郁障礙和焦慮障礙指抑郁和焦慮狀態(tài)即嚴重程度達中等或以上，超出患者所能承受或自我調(diào)整能力，并且對其生活和社會功能造成影響，但并不一定達到或符合精神科中的具體疾病診斷標準。神經(jīng)系統(tǒng)疾病伴發(fā)抑郁焦慮障礙的特點研究發(fā)現(xiàn)一些神經(jīng)系統(tǒng)疾病所致的神經(jīng)結(jié)構(gòu)和功能改變，與情感障礙自然病程中發(fā)生的改變相似，因此可以產(chǎn)生類似的抑郁焦慮表現(xiàn)。這也解釋了神經(jīng)系統(tǒng)疾病高發(fā)抑郁焦慮障礙的狀況目前主要神經(jīng)生物學假設/發(fā)現(xiàn)-1（形態(tài)學）

抑郁癥可能存在神經(jīng)解剖的易感性海馬杏仁核扣帶回皮質(zhì)前額葉皮質(zhì)目前主要神經(jīng)生物學假設/發(fā)現(xiàn)-2（形態(tài)學）

海馬體積和未治療的抑郁之間的關(guān)系38FemaleOutpatientsWithRecurrentDepressioninRemission*Significantinverserelationshipbetweentotalhippocampalvolumeandthelengthoftimedepressionwentuntreated.ShelineYI,etal.AmJPsychiatry.2003;160:1516-1518.海馬總體積(mm3)未治療的抑郁R2=0.28P=0.0006*01,0002,0003,0004,0003,0003,5004,0004,5005,0005,5006,000R2=0.28P=0.0006*目前主要神經(jīng)生物學假設/發(fā)現(xiàn)-3（形態(tài)學）抑郁癥與細胞凋亡BDNF=brain-derivedneurotrophicfactor.

1.SapolskyRM.ArchGenPsychiatry.2000;57:925-935.2.DumanRS,etal.BiolPsychiatry.2000;48:732-739.應激2糖皮質(zhì)激素BDNF正常存活和生長神經(jīng)元的萎縮/死亡樹突分支1目前主要神經(jīng)生物學假設/發(fā)現(xiàn)-4（形態(tài)學）治療能預防或逆轉(zhuǎn)損傷嗎？5-HT=serotonin;NE=norepinephrine;ECT=electroconvulsivetherapy.1.SapolskyRM.ArchGenPsychiatry.2000;57:925-935.2.DumanRS,etal.BiolPsychiatry.2000;48:732-739.應激2糖皮質(zhì)激素BDNF正常存活和生長神經(jīng)元萎縮/死亡BDNF增加存活和生長5-HTandNE，DA糖皮質(zhì)激素??藥物治療,ECT,心理治療2樹突分支1目前主要神經(jīng)生物學假設/發(fā)現(xiàn)-5（神經(jīng)內(nèi)分泌學）

抑郁,焦慮和HPA調(diào)控紊亂:腦-體的關(guān)系下丘腦杏仁核藍斑ACTH細胞因子可的松骨脂肪組織腎上腺交感神經(jīng)活動增強前額葉皮層軀體感覺/情緒心血管代謝免疫與神經(jīng)元再激活認知腎上腺素,NE骨質(zhì)疏松癥O’Connor,etal.QJM2000;93:323-33Miller,O’Callaghan.Metabolism2002:51:5-10抑郁障礙的主要臨床表現(xiàn)核心癥狀情緒低落興趣減退、愉快感喪失、持續(xù)疲乏其它癥狀：睡眠障礙軀體癥狀：各種疼痛、食欲減退、消化道癥狀出現(xiàn)焦慮或激越癥狀記憶力減退、注意力難集中焦慮障礙的主要臨床表現(xiàn)過份焦慮焦躁：經(jīng)常、無緣無故感到心煩緊張不安：經(jīng)常感到心情緊張、不能松弛過份擔心總是感到心神不寧，過度擔心一些小事卒中伴發(fā)抑郁焦慮障礙的特點1~6研究認為PSD為直接的腦損害所致，并提示優(yōu)勢半球和前部半球損害更容易發(fā)生PSD，但meta分析未見部位相關(guān)性“血管性抑郁”是老年期抑郁的重要病因，約占1/3，主要與額葉和底節(jié)部位的白質(zhì)病變、小血管病變及“無癥狀卒中”有關(guān)PSD雖然常見，但由于患者常有失語、忽略或認知損害而不被訴說或識別1．

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皮質(zhì)下小血管病性VaD或VCI患者的抑郁障礙持續(xù)時間長、難治.突出表現(xiàn)：始動性差、精神運動遲緩和易伴執(zhí)行功能障礙AD伴發(fā)的抑郁障礙有隨病程延長而逐漸減少的趨勢1．

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BenedettiF,BernasconiA，PontiggiaA.Depressionandneurologicaldisorders.

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RickardsH.Depressioninneurologicaldisorders:Parkinson’sdisease,multiplesclerosis,andstroke.JNeurolNeurosurgPsychiatry，2005，76;48-52.5.RingHA,Serra-MestresJ.Neuropsychiatryofthebasalganglia.JNeurolNeurosurgPsychiatry，2002，72:12–21.6.OkunMS,WattsRL.DepressionassociatedwithParkinson’sdisease：.Neurology,2002，58(Suppl1):S63–S70.KroenkeK,etal.ArchFamMed.1994;3:774-779.神經(jīng)科抑郁焦慮患者特點：軀體癥狀多神經(jīng)科就診抑郁焦慮患者特點不主動敘述情緒癥狀多見主述為睡眠問題、疲乏及不確定位置的軀體疼痛癥狀易與神經(jīng)系統(tǒng)原發(fā)疾病相互影響，注意鑒別KroenkeK,etal.ArchFamMed.1994;3:774-779.0102030405060708090軀體癥狀的個數(shù)*抑郁患病率(%)其他精神障礙情緒障礙（焦慮/抑郁）0to1(n=215)2to3(n=225)4to5(n=191)6to8(n=230)9(n=139)神經(jīng)科抑郁焦慮患者特點：軀體癥狀多*常見軀體癥狀:頭痛頭暈疲乏失眠背痛四肢或關(guān)節(jié)痛月經(jīng)紊亂消化道不適腹痛胸痛性功能障礙多個軀體癥狀可能預示抑郁癥TableTheFrequencyofSymptomsinHysteriaNeurosisSymptom%Symptom%

Dyspnea72Weightloss28Palpitation60Anorexia60Chestpain72Nausea80Dizziness84Vomiting32Headache80Abdominalpain80Anxietyattacks64Abdominalbloating68Fatigue84Foodintolerances48Blindness20Diarrhea20Paralysis12Constipation64Anesthesia32Dysuria44Aphonia44Urinaryretention8Lumpinthroat28DysmenorrheaFitsorconvulsions20(premaritalonly)4Faints56DysmenorrheaUnconsciousness16(prepregnancyonly)8Amnesia8Dysmenorrhea(other)48Visualblurring64Menstrualirregularity48Visualhallucination12Excessivemenstrualbleeding48Deafness4Sexualindifference44Olfatoryhallucination16Frigidity(absenceoforgasm)24Weakness84Dyspareunia52SuddenfluctuationsBackpain88Inweight16Jointpain84Extremitypain84Burningpainsinrectum,vagina,mouth28Otherbodilypain36Depressedfeelings64Phobias48VomitingallninemonthsNervous92ofpregnancy20HadtoquitworkingCriedalot60Becausefeltbad44Feltlifewashopeless28AlwayssicklyThoughtofdying48(mostoflife)40Wantedtodie36Thoughtofsuicide28Attemptedsuicide12