機(jī)械通氣-管理與護(hù)理

機(jī)械通氣

（MechanicVentilation,MV）——有創(chuàng)通氣的實(shí)施和護(hù)理

劉純汐

機(jī)械通氣臨床治療目的

1糾正低氧血癥

2糾正二氧化碳蓄積

3減少全身和呼吸功氧耗

4預(yù)防和治療肺不張

5為鎮(zhèn)靜藥和肌松劑的應(yīng)用

6維持胸壁穩(wěn)定性1適用對(duì)象（1）嬰兒呼吸機(jī)（2）小兒呼吸機(jī)（3）成人呼吸機(jī)呼吸機(jī)的常用分類2吸、呼相切換方式（1）定壓型：（2）定容型（3）定時(shí)型（4）混合型第二部分呼吸機(jī)的臨床應(yīng)用一機(jī)械通氣的適應(yīng)癥1急、慢性呼衰：嚴(yán)重哮喘、CPR、ARDS、COPD。2呼吸肌無(wú)力：脊髓、神經(jīng)肌肉疾病。3嚴(yán)重肺水腫。4外科手術(shù)后。5心肺腦復(fù)蘇后。機(jī)械通氣的禁忌證（相對(duì)）大咳血或嚴(yán)重誤吸引起的窒息性呼吸衰竭（正壓通氣引起血凝塊等下移，引起阻塞性肺不張）。嚴(yán)重循環(huán)衰竭、血容量不足。未經(jīng)處理的氣胸。心肌梗塞繼發(fā)呼吸衰竭（早先不用機(jī)械通氣，現(xiàn)可采用低正壓通氣或高頻通氣）。支氣管胸膜瘺。肺大泡（必要時(shí)可采用低正壓通氣，不用PEEP等）。呼吸道傳染?。ㄈ缃Y(jié)核）。大量胸腔積液。

常見(jiàn)通氣模式的選擇應(yīng)根據(jù)不同的疾病和疾病的不同階段、病人的病情(尤其是病人自主呼吸的能力和疾病是否為可逆性)和呼吸支持需要的水平(完全/部分）、目的選擇恰當(dāng)?shù)耐饽Ｊ胶蛥?shù)。模式選擇：容量或壓力控制/輔助同步間隙指令通氣、壓力支持原則：盡可能保留自主呼吸，不增加呼吸作功；減少胸內(nèi)正壓對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響；避免發(fā)生肺損傷。常見(jiàn)通氣模式模式定義特點(diǎn)缺點(diǎn)A/CMV以CMV的預(yù)設(shè)頻率作為備用頻率的輔助通氣當(dāng)吸氣壓力不能觸發(fā)，或觸發(fā)頻率低于備用頻率時(shí)呼吸機(jī)以備用頻率取代如預(yù)設(shè)參數(shù)不當(dāng)，可致通氣過(guò)度SIMV呼吸機(jī)按照指令間歇提供正壓通氣，間歇期間患者完全自主呼吸降低平均氣道壓，避免患者呼吸肌萎縮和對(duì)呼吸機(jī)依賴，利于撤機(jī)自主呼吸時(shí)機(jī)器不提供通氣輔助，需克服呼吸機(jī)回路阻力進(jìn)行PCV呼吸機(jī)以預(yù)設(shè)的壓力、吸氣時(shí)間、頻率提供通氣支持氣道壓力較低，利于不易充盈的肺泡充氣，改善V/Q比例；可與其他模式合用。同步性較好潮氣量隨肺順應(yīng)性和氣道阻力而變化，須監(jiān)測(cè)以免通氣不足常見(jiàn)通氣模式模式定義特點(diǎn)缺點(diǎn)PSV患者吸氣時(shí)，呼吸機(jī)提供一恒定的氣道正壓以幫助克服吸氣阻力和擴(kuò)張肺臟配合患者吸氣流速需要，減少呼吸肌用力，可增加潮氣量，減慢呼吸頻率預(yù)置壓力水平支持水平需恰當(dāng)以保證通氣量，自主呼吸或肺功能不穩(wěn)定者不宜單獨(dú)使用CPAP自主呼吸條件下，維持整個(gè)呼吸周期氣道正壓增加功能殘氣量，增加肺泡內(nèi)壓，改善V/Q比例失調(diào)降低血壓和心輸出量，呼吸機(jī)不提供呼吸輔助功機(jī)械通氣的設(shè)置和調(diào)節(jié)常用參數(shù)：以維持大致正常的血?dú)庵禐槟繕?biāo)。即PaO2>60mmHg或PaCO2

55mmHg，pH7.35～7.45機(jī)械通氣的設(shè)置和調(diào)節(jié)潮氣量：容量限制型8～12ml/kg；壓力限制型：取決于預(yù)設(shè)壓力水平、氣道阻力、病人肺胸順應(yīng)性。呼吸頻率(正常12～18次/分)通氣量：6～10L/Min,吸呼比:I/E—1：1－4（吸氣流速/吸氣時(shí)間）吸氧濃度FiO2≤0.6，呼氣末正壓常用參數(shù)調(diào)節(jié)吸氣時(shí)間—0.8－1.20s吸氣壓力—12－20cmH2O峰速—20－60L/分平臺(tái)時(shí)間—

呼吸周期的10%觸發(fā)靈敏度—-1－-2cmH2O或1－3L/S高壓報(bào)警限—PIP+10cmH2O低壓報(bào)警限—MAP-（5－10）cmH2O常用參數(shù)調(diào)節(jié)呼氣靈敏百分比—10%壓力上升斜率——50%濕化氣體溫度——32~35℃PEEP——3~5cmH2O基礎(chǔ)氣流流速——6~8L/min機(jī)械通氣的監(jiān)測(cè)吸氣峰壓/呼出潮氣量：肺順應(yīng)性和氣道阻力發(fā)生變化時(shí)，峰壓/呼出潮氣量也隨著改變。觀察呼吸頻率和呼氣潮氣量：有無(wú)呼吸肌疲勞征象（是否有呼吸頻率增快

>l0次/min、自主潮氣量<5ml/kg、矛盾呼吸等）。舒適程度：是否出現(xiàn)過(guò)于用力觸發(fā)，人機(jī)對(duì)抗現(xiàn)象。使用步驟選擇使用的機(jī)型及管道，連接管道并向濕化罐內(nèi)加入濕化液連接電源連接氣源連接壓縮氧氣及壓縮空氣打開(kāi)主機(jī)開(kāi)關(guān)調(diào)節(jié)通氣支持模式及相應(yīng)的各種參數(shù)打開(kāi)濕化器開(kāi)關(guān)，設(shè)定濕化器。

使用模擬肺試機(jī)，確保呼吸機(jī)工作正常給病人帶機(jī)使用呼吸機(jī)30~60分鐘后查血?dú)?，根?jù)結(jié)果重新調(diào)節(jié)各參數(shù)。

撤機(jī)步驟斷開(kāi)呼吸機(jī)與病人的連接關(guān)閉氣源關(guān)閉主機(jī)開(kāi)關(guān)關(guān)閉電源第三部分機(jī)械通氣的護(hù)理人工氣道的護(hù)理呼吸機(jī)及管道護(hù)理心理護(hù)理VERYIMPORTANT！呼吸機(jī)及管道護(hù)理保持管道連接緊密，各種導(dǎo)線、傳感線無(wú)松脫。保持濕化罐內(nèi)無(wú)菌蒸餾水或注射用水于正?？潭确秶鷥?nèi)。保持吸入氣體溫度在32～35℃。保持呼吸機(jī)管路中的集水杯方向向下，且處于最低點(diǎn)，以免集水阻塞管路或流入病人氣道內(nèi)或返流入濕化罐。勤倒集水杯內(nèi)集水。呼吸機(jī)管道一人一換，長(zhǎng)期帶機(jī)病人應(yīng)每周更換。每日更換濕化罐過(guò)濾紙及沖洗呼吸機(jī)上的過(guò)濾網(wǎng)。呼吸機(jī)管道和人工氣道加接延長(zhǎng)管，以免牽拉刺激引起氣道損傷和人工氣道脫出。

1位置放置正確，固定好，無(wú)移位

2．通暢

3．濕化

4．清潔

5．過(guò)濾及加濕

6．觀察病人的呼吸狀況及相關(guān)癥狀呼吸機(jī)及管道安裝護(hù)理人工氣道的護(hù)理（一）氣道粘膜粘液分泌和纖毛活動(dòng)受影響，氣道自凈能力降低或消失

（二）咳嗽功能受影響

（三）氣道失水增多

（四）肺泡表面活性物質(zhì)受破壞

（五）易誘發(fā)支氣管痙攣。

（六）易發(fā)生肺部感染。

（七）管理不善易出現(xiàn)氣管粘膜出血、肺不張、

氣管食道瘺、氣管切開(kāi)口瘺等?！斯獾罁p害作用氣管導(dǎo)管的護(hù)理1記錄插管的方法、途徑、插管深度、套囊充氣量、插管過(guò)程中及插管后病人的病情變化及處理措施。

2．妥善固定氣管導(dǎo)管，避免導(dǎo)管隨呼吸運(yùn)動(dòng)上下滑動(dòng)而損傷氣管粘膜，及時(shí)發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管滑入一側(cè)支氣管或滑出。

3．經(jīng)常變換頭位，以免頸項(xiàng)強(qiáng)直、體表壓傷及咽喉?yè)p傷。

4．做好口腔護(hù)理，及時(shí)清除口腔分泌物。

5．保持的導(dǎo)管正確位置，不前傾，也不后仰，以免導(dǎo)管移位阻塞氣道或壓迫氣管壁引起氣管粘膜壞死。

氣管導(dǎo)管的護(hù)理

氣管內(nèi)吸痰

吸痰可維持氣道通暢，防止氣道阻塞及肺部感染，改善通氣功能

1．病人頻繁嗆咳，出現(xiàn)人機(jī)對(duì)抗。

2．聽(tīng)到氣管內(nèi)有痰鳴音。

3．出現(xiàn)紫紺、呼吸困難及經(jīng)皮血氧飽和度下降。

4．無(wú)以上癥狀也應(yīng)定時(shí)（每0.5~1小時(shí)吸痰）。

一般吸痰壓力為33.3~40.4kPa，太小吸痰效果不好，太大易出現(xiàn)氣管粘膜損傷、缺氧及肺不張一次吸痰時(shí)間不超過(guò)15秒，必要時(shí)可行分次吸痰，兩次吸痰之間間隔2~3分鐘。氣管內(nèi)吸痰

1．吸痰前、后高濃度或高流量給氧1~2分鐘。

2．連接吸引器、吸痰管，調(diào)節(jié)吸痰負(fù)壓，確認(rèn)吸痰管通暢。

3．切斷吸痰管內(nèi)負(fù)壓

4．將吸痰管插入氣道，遇有阻力不能插入時(shí)后退吸痰管約1cm。

5．開(kāi)放負(fù)壓。

6．后退吸痰管，邊退邊旋轉(zhuǎn)，直至完全退出。

注意嚴(yán)格無(wú)菌操作進(jìn)行吸痰；吸痰管一吸一用，用后集中消毒處理；吸痰過(guò)程中嚴(yán)密觀察病人心率、經(jīng)皮脈搏氧飽和度變化。氣管內(nèi)吸痰

1、嚴(yán)格按規(guī)定無(wú)菌操作準(zhǔn)備吸痰用物

2、每個(gè)病人一個(gè)吸痰盤(pán)

3、未使用的吸痰盤(pán)應(yīng)24小時(shí)更換

4、使用的吸痰盤(pán)應(yīng)每4小時(shí)更換，遇有被水浸濕等應(yīng)及時(shí)更換

5、吸痰管一吸一用

6、口腔與氣管用吸痰管應(yīng)分開(kāi)7、用后吸痰管應(yīng)集中統(tǒng)一處理氣管內(nèi)吸痰1．氣管導(dǎo)管與氣管成角。

2．導(dǎo)管或氣管內(nèi)痰栓。3．支氣管痙攣。

4．導(dǎo)管脫出氣管。

5．吸痰管在氣管分叉處受阻。

6．吸痰管已達(dá)最大深度。

吸痰管受阻

1．氣管粘膜損傷。2．缺氧加重。3．肺不張。4．引起或加重肺部感染。5．心律失常。

6．支氣管痙攣。7．痰栓。

氣管內(nèi)吸痰不佳加熱蒸汽加溫、加濕（heatedhumidifiedwater）

霧化加濕

氣道內(nèi)直接滴注加濕

熱濕交換器（HeatandMoistureExchanger,HME）

氣泡式濕化器

吸濕性冷凝濕化器又叫“人工鼻”

氣道沖洗

氣道濕化、溫化無(wú)菌注射用水

生理鹽水

0.45%氯化鈉溶液

2%碳酸氫鈉鈉溶液

α-糜蛋白酶稀釋液

聯(lián)合使用

氣道沖洗

痰液粘稠病人可在吸痰前向氣管內(nèi)注入α-糜蛋白酶稀釋液2~3ml（含α-糜蛋白酶5mg）或生理鹽水5ml，以稀釋痰液，溶解痰液蛋白，刺激病人咳嗽。

1、定期消毒

2、一人一用

3、使用無(wú)菌濕化液，每天更換一次

4、防止冷凝水倒流入濕化器中

呼吸機(jī)管道及濕化裝置

感染預(yù)防及護(hù)理1、人工氣道建立

2、呼吸道分泌物引流不暢

3.細(xì)菌下呼吸道移植

4、頻繁吸痰、氣道內(nèi)滴液濕化、霧化等

5、無(wú)菌操作不嚴(yán)

6、呼吸機(jī)管道消毒不嚴(yán)格

7、病人機(jī)體抵抗力低下

8、不合理使用抗生心理護(hù)理呼吸機(jī)通氣支持的病人，病情危重、環(huán)境的陌生及呼吸機(jī)帶來(lái)的異常聲響、交流障礙、舒適改變等，易出現(xiàn)焦慮、恐懼及不合作等心理問(wèn)題。部分病人在呼吸機(jī)治療過(guò)程中又出現(xiàn)呼吸機(jī)心理依賴問(wèn)題。重視病人的心理問(wèn)題，讓病人熟悉病房環(huán)境，了解呼吸機(jī)治療的目的及配合方法，建立護(hù)患之間有效的溝通交流方式，鼓勵(lì)病人主動(dòng)加強(qiáng)自主呼吸，爭(zhēng)取早日脫機(jī)。

通氣良好通氣不良

通氣不通神志 穩(wěn)定且逐漸好轉(zhuǎn) 逐漸惡化末稍循環(huán)甲床紅潤(rùn)，循環(huán)良好 有紫紺現(xiàn)象，或面部潮紅血壓、脈搏穩(wěn)定