顱腦常見(jiàn)損傷與病變的CT表現(xiàn)

顱腦常見(jiàn)損傷與病變的CT表現(xiàn)北京大學(xué)第一醫(yī)院唐光健一、原發(fā)性腦出血的好發(fā)部位與血腫時(shí)期的不同CT表現(xiàn)（一） 腦出血好發(fā)部位腦出血絕大部分都是動(dòng)脈出血，那么這其中幕上出血，也就是大腦半球這一部分的出血占了80%，幕下和腦干的出血只有20%。雖然這個(gè)比例是這樣，一般認(rèn)為這個(gè)幕下和腦干出血的比例之所以少，可能跟它風(fēng)險(xiǎn)比較大，死亡率比較高有關(guān)。大部分這種出血，因?yàn)樗拷泶罂?，很容易造成枕大孔疝，病人?lái)不及就診。所以臨床統(tǒng)計(jì)幕下出血和腦干的出血占的比例是比較少的。（二） 腦出血原因腦出血可以有好多原因，它可以分為外傷性出血和非外傷性出血。非外傷性出血又可以分為原發(fā)性腦出血，主要是指高血壓、動(dòng)脈硬化引起的出血，就是找不到什么原因，血管病造成的；還有就是繼發(fā)性出血，特別有一些個(gè)血管的病變，像動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈畸形，再有一些像腫瘤，血液病等這些出血。今天主要給大家介紹最常見(jiàn)的原發(fā)性腦出血。（三） 腦出血的病程變化腦出血，顧名思義就是本來(lái)在血管內(nèi)流動(dòng)的血液，現(xiàn)在跑到血管外，跑到腦組織間去了。它從血管壁溢出以后，不是呆在那兒不動(dòng)，它會(huì)發(fā)生一系列的變化。那么它從血管壁溢出以后，首先要形成一個(gè)血凝塊，所以就像一個(gè)腫瘤一樣，它對(duì)周圍組織有擠壓，使周圍組織移位、變性，甚至有輕度的水腫。隨著時(shí)間的延長(zhǎng)，血塊就開(kāi)始逐漸液化，血液里邊的有形成分逐漸分解，被組織清除、吸收。最后這個(gè)血塊都液化吸收了，這個(gè)血塊周圍受到損傷的腦組織就出現(xiàn)修復(fù)，形成肉芽組織。如果這個(gè)出血很小，那么局部就完全閉合了，形成一個(gè)膠質(zhì)斑痕。如果這個(gè)血腫比較大，腦組織修復(fù)不能夠完全閉合，在局部形成一個(gè)囊腔，囊腔里邊是液體，基本是這么樣一個(gè)變化。（四） 分期

根據(jù)這個(gè)出血發(fā)生以后，它的變化不同時(shí)間，也可以給它分為這么幾個(gè)期。特急性期一個(gè)是特急性期。特急性期是指發(fā)病以后4-6個(gè)小時(shí)，血液出到腦組織間，形成血塊，血塊里邊的水分很快被腦組織吸收了，那這個(gè)血凝塊就會(huì)收縮，使這個(gè)血凝塊里邊的紅血球壓積可以提高到70%-90%。這個(gè)時(shí)候由于這個(gè)占位效應(yīng)壓迫腦組織，使相鄰腦組織的血液灌注減少而出現(xiàn)水腫。所以這時(shí)候CT可以看見(jiàn)出血的這個(gè)血腫是一個(gè)高密度的一個(gè)塊，因?yàn)樗醒t蛋白，里邊含有鐵，所以密度很高°CT值大概在65-80Hu。有的時(shí)候這個(gè)高密度病變中心還可以看見(jiàn)一個(gè)低密度的一個(gè)區(qū)，像個(gè)漩渦一樣，管它叫“漩渦征”。這個(gè)指中間的血液還沒(méi)有完全形成血塊，這種比較大的出血、血腫，看到的比較多。周圍出現(xiàn)一個(gè)水腫的低密度帶，但是這個(gè)低密度帶一般比較窄。這是特急性期。急性期發(fā)病12-72小時(shí)，也就是半天到3天，這一段時(shí)間我們管它叫急性期。這個(gè)時(shí)候血塊里邊的紅細(xì)胞就開(kāi)始縮小，脫水，密度進(jìn)一步增高。這時(shí)候CT表現(xiàn)這個(gè)血塊的密度還是很高，由于時(shí)間長(zhǎng)，周圍腦組織水腫帶就比特急性期要寬一些。亞急性期病變3-7天，我們管它叫亞急性期。這個(gè)時(shí)期，血凝塊從周邊開(kāi)始液化、分解，由腦組織吸收，而且周圍的腦組織的水腫逐漸消退，邊緣出現(xiàn)修復(fù)組織°CT上，這時(shí)候高密度的血凝塊密度就逐漸下降，有人統(tǒng)計(jì)大概每天它的CT值下降1.5Hu左右。根據(jù)腫塊大小不同，1-6周之后，這個(gè)血凝塊就逐漸變成等密度了。如果這時(shí)候我們做增強(qiáng)檢查，可以看見(jiàn)原來(lái)血塊周邊的這個(gè)地方有強(qiáng)化，代表修復(fù)的斑痕組織，新生的毛細(xì)血管沒(méi)有血腦屏障，所以可以看到強(qiáng)化。那么亞急性期，腦組織的水腫和血塊引起的占位效應(yīng)很明顯減輕了。慢性期再往呢就叫慢性期了，給它稱為慢性早期和慢性晚期。慢性早期主要是這個(gè)病灶進(jìn)一步的縮小，慢性晚期根據(jù)血腫的大小不一樣，血腫大局部形成一個(gè)囊，充滿水的囊。這個(gè)囊跟腦梗死以后腦組織壞死的囊形態(tài)上還有點(diǎn)不太一樣，這個(gè)囊往往是個(gè)裂隙狀，是個(gè)長(zhǎng)條的。因?yàn)樗鼉蛇叺哪X組織破壞不是太多，這樣血塊吸收以后，腦組織能夠恢復(fù)一部分，所以往往

形成一個(gè)裂隙狀長(zhǎng)條。所以CT主要看到是一個(gè)低密度的、裂隙狀的，囊樣的這么一個(gè)病變。如果是做增強(qiáng)掃描，周邊可以看見(jiàn)有強(qiáng)化，代表著新生的修復(fù)組織。這種強(qiáng)化可以持續(xù)到2-6個(gè)月，有少部分可以看見(jiàn)鈣化。大約1/4左右腦出血存活下來(lái)的病人，慢性期就可以看不見(jiàn)病變了，主要是血腫比較小，吸收以后周圍都閉塞掉，看不見(jiàn)了。當(dāng)然這時(shí)候要做MRI，才能看見(jiàn)它有血紅素的沉積。（五）病例這是一個(gè)原發(fā)性的腦出血，它原發(fā)部位大概是在右側(cè)的底節(jié)區(qū)，也就是鞘核這兒。它有很明顯的特點(diǎn)，一個(gè)是它的密度很高，非常白；第二個(gè)，它并不像腫瘤那樣，是個(gè)圓的腫塊，它周圍很不規(guī)則。造成不規(guī)則的原因主要是這個(gè)血液到腦組織間以后，它局部壓力會(huì)很高，由于它是液體，在沒(méi)有形成血凝塊之前，它會(huì)沿著腦組織白質(zhì)的傳導(dǎo)纖維的間隙流動(dòng)。所以這個(gè)地方最常見(jiàn)的就是放射冠，它沿著放射冠往上走，所以這個(gè)血腫經(jīng)常是向上彌散，一直到快到頂部。另外這個(gè)血腫也可以擴(kuò)到腦室里頭，我們看這是側(cè)腦室，雖然占位相側(cè)腦室有點(diǎn)狹窄，中線有點(diǎn)向左移動(dòng)，看三腦室和對(duì)側(cè)側(cè)腦室里邊都有血，擴(kuò)到腦室。這種原發(fā)性腦出血，擴(kuò)到腦室的預(yù)后比不擴(kuò)到腦室預(yù)后更差。因?yàn)檠[本身就有占位，它可以引起顱壓增高。那么血液擴(kuò)入到腦室以后，腦室里邊的血液會(huì)凝成細(xì)小的血凝塊，阻塞腦脊液的循環(huán)，造成繼發(fā)性的腦積水，會(huì)進(jìn)一步的加重顱壓增高，危及到病人的生命，所以預(yù)后會(huì)差。我們?cè)倏纯此穆云?。這也是底節(jié)區(qū)的一個(gè)出血，形成一個(gè)血腫，周圍有一個(gè)低密度的環(huán)圍繞著它，代表著腦組織的水腫。一個(gè)月以后復(fù)查，血腫大部分吸收了，變得很小，周圍模糊不清，不像發(fā)病之初周圍這么清楚。它周圍的腦組織水腫變得就寬了，這屬于亞急性期，或者是慢性期的早期。40天的增強(qiáng)掃描，血腫完全看不見(jiàn)了，在原來(lái)有血腫的地方出現(xiàn)一個(gè)環(huán)形的強(qiáng)化，中間是低密度，那么就是血腫液化以后形成的一個(gè)囊腔樣的結(jié)構(gòu)，邊上這個(gè)增強(qiáng)代表修復(fù)組織。二、繼發(fā)性腦出血的常見(jiàn)原因及與原發(fā)性腦出血的CT鑒別

繼發(fā)性腦出血原因有很多。常見(jiàn)的主要是由腫瘤引起的出血，夕卜傷引起的出血，還有血管的一些病變，像血管畸形或者動(dòng)脈瘤引起的出血。影像鑒別大部分還都是比較容易鑒別的。舉一個(gè)例子。這個(gè)病人是個(gè)食道癌的病人，化療之間忽然出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，來(lái)做CT檢查，發(fā)現(xiàn)有一個(gè)血腫。這個(gè)血腫非常白，說(shuō)明它已經(jīng)形成血凝塊了。但是在血腫的外側(cè)，我們看到一個(gè)大的軟組織密度，而且它這個(gè)水腫非常明顯，我們看到水腫主要在白質(zhì)里頭。所以這個(gè)是一個(gè)腫瘤轉(zhuǎn)移瘤繼發(fā)引起的。還有那個(gè)血管破壞以后引起的出血，這是腫瘤性出血。再看一個(gè)蛛網(wǎng)膜下腔出血，我們看這出血都在蛛網(wǎng)膜間隙里頭，像腦溝，半球，半球間裂，腦室內(nèi)有腦室的出血。這個(gè)位置跟原發(fā)性腦出血就不一樣，那個(gè)是腦內(nèi)出血，這個(gè)是腦外的。這樣我們做CT的時(shí)候，給他做增強(qiáng)CT，可以很清楚地看見(jiàn)這是兩個(gè)大腦前動(dòng)脈之間的交通動(dòng)脈，像一個(gè)很小的動(dòng)脈瘤。做了一個(gè)DR影像，小動(dòng)脈瘤在這兒。所以這個(gè)是一個(gè)動(dòng)脈瘤破裂引起的蛛網(wǎng)膜下腔出血。所以繼發(fā)性腦出血和原發(fā)性腦出血大部分影像都可以鑒別，而且在一部分病例，影像還可以幫助找到這個(gè)出血的原因。三、急性蛛網(wǎng)膜下腔出血的CT表現(xiàn)與出血量的分型急性蛛網(wǎng)膜下腔出血，是指出血部位不在腦室這里，是在腦外的蛛網(wǎng)膜下腔的。大部分見(jiàn)于小動(dòng)脈瘤的破裂，或者是腦的動(dòng)靜脈畸形的破裂出血。病人往往有腦膜刺激癥狀，就是劇烈頭疼，脖子硬，頸項(xiàng)強(qiáng)直，然后有高顱壓的表現(xiàn)，病人嘔吐，視網(wǎng)膜水腫，嚴(yán)重的時(shí)候可以引起腦疝，影響病人的生命。影像主要表現(xiàn)是所有的腦脊液間隙，包括腦溝、腦池，里邊都變成高密度的，血液填充進(jìn)去。因?yàn)檠河醒t蛋白，密度很高。那么影像上可以大致地判斷一下那個(gè)出血的量。如果出血僅限于側(cè)裂，這時(shí)候再往上邊沒(méi)有了，這時(shí)候叫中小量。如果連鞍上池都有了，只是在頂部有少量的腦溝沒(méi)有，叫中等量。如果是全腦的腦池都有出血，都變成高密度，叫大量出血。

這兒特別要指出，蛛網(wǎng)膜下腔出血經(jīng)常合并有腦梗死，腦梗死挺常見(jiàn)的。這是因?yàn)樵谥刖W(wǎng)膜下腔出來(lái)的血液，可以刺激在蛛網(wǎng)膜下腔里邊的血管，造成動(dòng)脈的痙攣，造成繼發(fā)的腦的缺血。四、外傷性硬膜外血腫與硬膜下血腫的概念與CT表現(xiàn)的區(qū)別顱腦外傷現(xiàn)在非常多見(jiàn)，包括各種車禍，還有一些意外的損傷。顱腦損傷有很重要的病變，就是顱內(nèi)的出血。大部分跟顱骨外傷有關(guān)系。我們前面在介紹解剖的時(shí)候給大家提到過(guò)，腦子表面有三層膜，靠近大腦表面的是軟腦膜，然后軟腦膜的外側(cè)隔著一層腦脊液間隙，就是蛛網(wǎng)膜下腔，然后是蛛網(wǎng)膜，再往外是硬腦膜，硬腦膜跟蛛網(wǎng)膜附著在一塊，硬腦膜在外側(cè)跟顱骨內(nèi)板的骨膜附著在一起。這樣三層膜就形成了三個(gè)間隙，一個(gè)是硬膜外間隙。第二個(gè)是硬膜跟蛛網(wǎng)膜之間形成一個(gè)間隙，我們叫硬膜下間隙。第三個(gè)是蛛網(wǎng)膜跟軟腦膜之間，形成一個(gè)腦脊液間隙。腦脊液間隙里邊出血就是蛛網(wǎng)膜下腔出血。其他這兩個(gè)間隙有不同的名字，如果是硬膜外跟骨膜之間出血，這種情況我們叫硬膜外血腫，它是在硬膜外。如果這個(gè)硬膜跟蛛網(wǎng)膜之間出血我們叫硬膜下出血，在硬膜跟蛛網(wǎng)膜之間的。外傷引起的顱外血腫主要是有這么兩種類型，當(dāng)然蛛網(wǎng)膜下腔也可以出現(xiàn)，它形不成血腫，它隨著腦脊液散開(kāi)了。（一）硬膜外血腫硬膜外血腫占所有外傷性顱內(nèi)血腫的一半，它主要是腦膜動(dòng)脈小分支損傷，所以絕大部分是急性血腫。它有幾個(gè)特點(diǎn)，第一個(gè)比較局限，范圍不是很大。相鄰的腦組織明顯受壓有移位，經(jīng)常合并有相鄰的顱骨的骨折。因?yàn)轱B骨骨折的時(shí)候可以損傷沿著顱骨表面形成壓跡走形的這種小動(dòng)脈。經(jīng)常位于腦膜動(dòng)脈走行區(qū)，也就是經(jīng)常位于顳骨的這個(gè)部分。它的形態(tài)經(jīng)常表現(xiàn)為一個(gè)雙突形，就是一個(gè)梭形，內(nèi)緣因?yàn)橛杏材に院芄饣＜毙云谶@個(gè)血腫里邊質(zhì)地密度是很均勻的，相鄰顱骨可以看到骨折，中線結(jié)構(gòu)移位比較輕，因?yàn)樗容^小。它不越過(guò)顱縫，因?yàn)橛材ぴ陲B縫跟骨是附著的，它不容易跨過(guò)去，但是上矢狀縫，就是頂骨的矢狀縫可以跨過(guò)去。（病例）這是一個(gè)車禍傷的病人，一個(gè)典型的顳骨硬膜外血腫。在骨創(chuàng)可以看見(jiàn)顳骨有骨折，相鄰部位出現(xiàn)一個(gè)血腫。這個(gè)血腫很局限，是個(gè)雙突形的，像個(gè)雙突放大鏡的鏡面

似的。血腫在這個(gè)顳骨跟蝶骨之間的骨縫，跟枕骨之間的骨縫沒(méi)有跨過(guò)去。它里邊有一些氣體，是因?yàn)轱D骨有蜂窩，氣房破了以后里面的氣體進(jìn)來(lái)造成的。除了氣體以外，它的密度還是很均勻的。這個(gè)對(duì)面也有傷。（二）硬膜下血腫硬膜下的血腫它損傷的血管是腦膜橋靜脈，靜脈的損傷出血。因?yàn)殪o脈的壓力也相對(duì)比較低，所以大部分是慢性血腫。當(dāng)然也可以有外傷引起的急性血腫，急性血腫的時(shí)候密度就比較高。它沿著硬膜來(lái)分布，范圍比較廣，所以經(jīng)常形成一個(gè)新月形的，有的時(shí)候是一個(gè)“3”字型的。它不受顱縫的限制，可以跨越顱縫，血腫比較大的時(shí)候它可以壓迫腦組織，有移位。臨床經(jīng)?？吹绞锹缘?，因?yàn)檫@種出血，除了有明顯外傷的病人，一般病人自己不知道，輕微的創(chuàng)傷，甚至想不起來(lái)有創(chuàng)傷，所以經(jīng)常在臨床上看到是一個(gè)假急性或者是慢性的血腫。那么血腫里邊的有形成分都液化吸收了。然后它在CT掃描的時(shí)候沒(méi)有液化分解的有形成分就沉積在下邊，所以可以看到一個(gè)分層現(xiàn)象。完全慢性期以后，它就變成一個(gè)水樣密度。所以在診斷的時(shí)候，可以看見(jiàn)相鄰腦的皮層的移位，叫腦白質(zhì)擠壓征，腦室系統(tǒng)有受壓變形，皮層靜脈向內(nèi)移位，中線結(jié)構(gòu)移位但是看不見(jiàn)占位，腦的灰白質(zhì)結(jié)合部離顱板很遠(yuǎn)。這些都是診斷，特別是在這種等密度的，變等密度期的時(shí)候診斷的依據(jù)。（病例）這是一個(gè)急性的硬膜下血腫。這個(gè)病人是一個(gè)頭外傷，在右側(cè)的這個(gè)額顳部看到的血腫，它這個(gè)內(nèi)緣不是太鼓，而是往里凹的，所以像一個(gè)新月形，這個(gè)有點(diǎn)像半月形的一個(gè)占位。相鄰的腦組織向里移位，這個(gè)灰白質(zhì)交界還都能看得很清楚，它跨了顱縫到顳骨了。從亞急性期到慢性期了，我們看是一個(gè)雙側(cè)很大的血腫。右側(cè)有一個(gè)分層，到后邊密度比較高，到前邊密度比較低，說(shuō)明它這個(gè)有形成分分解壞死的部分在前頭，變成水了，沒(méi)有分解的在后邊沉著。左側(cè)的完全是低密度的，里頭有一個(gè)高密度成分，這是它的二次出血，在里邊形成了一個(gè)血塊。我們看腦組織受壓，移位的很明顯，但是腦的灰質(zhì)、腦的皮層是完整的，灰白質(zhì)交界看得很清楚，遠(yuǎn)離顱骨縫。

這是一個(gè)急性的硬膜下血腫，它的血腫范圍很廣泛，跨越顱縫。腦室、中線都有向?qū)?cè)移位。這是一個(gè)亞急性的，血腫非常大。因?yàn)槁杂材は卵[，它出血雖然停止了，但是隨著血腫里邊有形成分的逐漸分解，它的滲透壓逐漸增高。那么相鄰的蛛網(wǎng)膜下腔里的水會(huì)滲進(jìn)去，所以雖然它出血已經(jīng)停止了，但是這個(gè)血腫還會(huì)逐漸的變大，壓迫腦組織出現(xiàn)移位。五、 腦挫傷的概念及CT表現(xiàn)腦挫傷也是頭外傷重要的一種損傷，它主要是指腦組織在外力的作用下出現(xiàn)損傷，使腦組織里出現(xiàn)水腫、靜脈淤血、滲血和毛細(xì)血管的點(diǎn)狀的出血的這么一個(gè)病變。CT表現(xiàn)主要是看到受損傷的腦組織有斑片狀的低密度水腫改變，在低密度的背景上出現(xiàn)這種點(diǎn)片狀的高密度改變、病變，這就代表著出血。多發(fā)生在皮質(zhì)和皮質(zhì)下。有的時(shí)候輕微的腦挫傷，CT看不見(jiàn)有出血，CT表現(xiàn)可以是陰性的。（病例）這就是一個(gè)重度的頭外傷，看這里皮膚都腫了，腦子也整個(gè)腫脹，腦溝都看不清了。在它的左側(cè)額葉這個(gè)地方有低密度的水腫，斑片狀的高密度的出血。這是很典型的。它跟腦內(nèi)原發(fā)血腫不一樣，它不形成一個(gè)巨大的塊，只是這種斑片狀的高密度出血。這是一個(gè)混合傷，這個(gè)病人是一個(gè)左側(cè)額頂部的外傷，硬膜下有血腫，腦組織里邊有小點(diǎn)片狀的高密度出血，周圍有水腫環(huán)繞著，這就是合并有急性的硬膜下水腫，還有腦組織腦挫傷。蛛網(wǎng)膜下腔也有，腦溝都變白了，腦溝里邊都有血，所以急性硬膜下蛛網(wǎng)膜下腔和這個(gè)輕度的腦組織挫傷。六、 顳骨巖部骨折的分型與CT診斷顳骨巖部的骨折屬于顱底骨折，也是頭外傷的一個(gè)很重要的一種損傷，需要及時(shí)診斷、及時(shí)處理。顱底骨折，特別是巖骨的骨折很重要，因?yàn)閹r骨有好多重要的結(jié)構(gòu)，特別是內(nèi)耳和中耳的各個(gè)結(jié)構(gòu)。另外它靠上邊的就是顱腔了，后顱凹。過(guò)去沒(méi)有CT的時(shí)候，只是做X線顱底片來(lái)判斷有沒(méi)有顱底骨折，它的敏感度非常低，陽(yáng)性率只有17%-30%，CT陽(yáng)性率非常高，有90%-100%。它可以對(duì)骨折進(jìn)行分型，經(jīng)典的分型是把巖骨的骨折分為三型，一個(gè)是縱型的，一個(gè)是橫型的，一個(gè)是混合型的。

（一） 縱型骨折我們先看一下縱型骨折。所謂縱型骨折是指它的骨折線跟巖骨的長(zhǎng)軸大致平行的，所以叫縱型骨折。那么它是從顳骨的鱗部開(kāi)始，向前內(nèi)側(cè)，經(jīng)過(guò)外耳道的后上壁，然后經(jīng)過(guò)鼓室，通過(guò)鼓室的頂，一直延伸到頸內(nèi)動(dòng)脈，也可以到棘孔，這么一個(gè)骨折線。它經(jīng)過(guò)骨膜，經(jīng)過(guò)鼓室，但是對(duì)內(nèi)耳損傷比較小。所以這種病人經(jīng)常有傳導(dǎo)性耳聾，因?yàn)樗氖沂軅?，鼓膜有的時(shí)候可以有撕裂，外耳道可以有出血。（二） 橫型骨折橫型骨折發(fā)生率比較低，只有20%。它主要指骨折線跟巖骨的長(zhǎng)軸大致是垂直的，所以叫橫型骨折。典型的骨折線是起自枕大孔的邊，然后向前外，經(jīng)過(guò)頸靜脈孔，然后到了內(nèi)耳道，經(jīng)過(guò)內(nèi)耳道底，向前到破裂孔或者棘孔這么一個(gè)骨折線。它對(duì)中耳一般不太經(jīng)過(guò)，對(duì)外耳道也不影響，但是它經(jīng)過(guò)內(nèi)耳的結(jié)構(gòu)。我們知道內(nèi)耳道底有顳神經(jīng)走行，所以它對(duì)顳神經(jīng)的影響非常多。這種病人往往臨床上可以有感應(yīng)性耳聾，因?yàn)樗鼉?nèi)耳被破壞了。同時(shí)可以出現(xiàn)面神經(jīng)的麻痹，同側(cè)面癱了，傷了以后臉歪了。所以這個(gè)預(yù)后比縱型骨折預(yù)后還要差。七、腦疝的概念、分類與CT表現(xiàn)前面講了顱內(nèi)的那些病變，包括腦梗死、出血、外傷、血腫，出血、血腫等等，這些病變都對(duì)腦組織有壓迫，使腦組織移位，這樣就可能形成腦疝，各種各樣的腦疝。所以腦疝概念就是由于顱內(nèi)壓的異常，腦組織經(jīng)過(guò)一些個(gè)孔洞結(jié)構(gòu)向?qū)?cè)移位。對(duì)于顱腔內(nèi)來(lái)說(shuō)，主要有這么幾個(gè)孔洞結(jié)構(gòu)：第一個(gè)是大腦鐮，大腦鐮下相當(dāng)于一個(gè)孔洞結(jié)構(gòu)，所以受傷以后，腦組織可以經(jīng)過(guò)大腦鐮下向?qū)?cè)疝，我們叫大腦鐮下疝。第二個(gè)是小腦幕，小腦幕的圓叫小腦幕切跡，那么腦組織也能受壓，向下走，造成腦組織從小腦幕切跡嵌頓。這個(gè)就比較嚴(yán)重，它可以壓迫腦干，壓迫橋腦，造成一系列的癥狀，使病人的動(dòng)眼神經(jīng)受到損傷，病人出現(xiàn)復(fù)視，動(dòng)眼不能等等。第三個(gè)就是枕骨大孔，枕骨大孔上邊壓力增高以后，腦組織可以通過(guò)枕骨大孔下疝到頸椎的椎管里邊來(lái)。這個(gè)枕骨大孔疝預(yù)后更是不好，危害性更大。因?yàn)檫@是延腦，有呼吸中樞，所以這兒要壓迫的時(shí)候，病人可能呼吸心跳就會(huì)停止。

第四個(gè)就是所謂的切口疝。如果是術(shù)后，這兒有一個(gè)手術(shù)切口，那由于顱壓增高，顱腔內(nèi)的腦組織等等，可以通過(guò)切口疝出來(lái)，叫做切口疝。（病例）這個(gè)病例就是一個(gè)大腦鐮下疝，它是左側(cè)大腦中動(dòng)脈供血范圍，顳部的一個(gè)大面積的腦梗死，腦組織重度水腫，壓迫中線向?qū)?cè)移位。這個(gè)是透明膈，正常應(yīng)該在中間的，也就是大腦鐮的額部，或者右邊是個(gè)大腦鐮下疝。這個(gè)是個(gè)小腦幕切跡疝。所不同的呢，這是小腦的一個(gè)出血血腫，來(lái)壓迫腦組織向上疝，這個(gè)方向是反的，向上疝過(guò)去。那么這是小腦幕切跡，那么小腦墓切跡周圍應(yīng)該有腦脊液間隙，現(xiàn)在腦脊液間隙都閉掉了，閉塞了。這是一個(gè)矢狀的一個(gè)CT的MP2相，可以看到小腦組織向上頂上去。那么它壓迫了中腦到椎管，造成了腦積水，看這個(gè)側(cè)腦室的下角很寬，這是一個(gè)腦積水的表現(xiàn)。所以影像可以判斷有沒(méi)有腦疝，它發(fā)生的是在哪個(gè)部位的腦疝。那么小腦幕切跡疝，甚至枕骨大孔疝，還是很危險(xiǎn)的。八、原發(fā)性腦腫瘤與腦轉(zhuǎn)移瘤的一般CT表現(xiàn)腫瘤一般臨床表現(xiàn)沒(méi)有什么特殊的，就是有的病人可以有抽搐，也就是癲癇發(fā)作，極少數(shù)病人有局部神經(jīng)功能的障礙。和腦損傷、腦梗死不一樣。腦梗死經(jīng)常是有偏癱、失語(yǔ)等等這些神經(jīng)功能障礙，顱內(nèi)腫瘤很少有。它主要的癥狀是腫瘤引起的高顱壓的表現(xiàn)，頭痛、嘔吐、視力有影響，壓迫了視神經(jīng)。還有極少數(shù)的病人可以有像類似腦梗死的表現(xiàn)。（一）一般診斷原則第一個(gè)，就是我們看到病變的時(shí)候，首先要分別一下它究竟是腫瘤，還是炎癥，還是缺血，腦梗死。第二個(gè)，我們要判斷一下腫瘤發(fā)生的部位，是在腦組織內(nèi)的，我們叫軸內(nèi)，還是在腦外的，像腦膜來(lái)源的腫瘤。因?yàn)椴煌愋偷哪[瘤發(fā)生部位還不一樣。第三個(gè)，要結(jié)合病人的發(fā)病年齡，因?yàn)椴煌挲g的病人，它的好發(fā)腫瘤類型也有很大的區(qū)別。當(dāng)然我們還要根據(jù)病變的形態(tài)特點(diǎn)，它的大小、密度、有沒(méi)有壞死、有沒(méi)有鈣化和出血。然后還要看一下病變和相鄰顱骨的關(guān)系。（二）基本影像表現(xiàn)

腦腫瘤的基本影像表現(xiàn)很簡(jiǎn)單，就是一個(gè)直接征象，一個(gè)間接征象。直接征象就是我們看到的那個(gè)瘤子了，看見(jiàn)的那個(gè)腫塊了，當(dāng)然它里邊可以有各種各樣的表現(xiàn)。間接征象就是這個(gè)腫瘤引起的占位效應(yīng)，這跟血腫一樣，腦組織有移位，壓迫腦室，出現(xiàn)積水，甚至出現(xiàn)腦疝，這個(gè)沒(méi)什么特異。腫瘤也可以引起腦組織的水腫，它主要是血管性水腫，主要表現(xiàn)白質(zhì)里邊的水腫。那么腫瘤也可以引起出血，這時(shí)候就要鑒別是腫瘤性的出血，還是原發(fā)性腦出血，如果是腫瘤性的出血，我們可以看這個(gè)出血是在腫瘤內(nèi)還是在腫瘤外。當(dāng)然腫瘤還可以繼發(fā)引起腦梗死。（三）病例病例一這是一個(gè)腦腫瘤的病人，增強(qiáng)CT掃描，在右側(cè)的丘腦可以看到一個(gè)增強(qiáng)的腫塊，挺大的一個(gè)腫瘤。它增強(qiáng)比較明顯，那個(gè)腫瘤里邊有不均勻的低增強(qiáng)，代表壞死。同時(shí)它壓迫了三腦室，造成兩個(gè)側(cè)腦室的擴(kuò)張積水。這是間接征象了，直接征象就是這個(gè)腫瘤。那么腫瘤引起的腦組織水腫不是太明顯，說(shuō)明這個(gè)腦腫瘤可能是偏良性的。后來(lái)病人手術(shù)了，是一個(gè)丘腦來(lái)源的一個(gè)星形細(xì)胞瘤。病例二這是一個(gè)腦膜瘤。CT平掃的時(shí)候我們看見(jiàn)在左額前部，靠近大腦鐮的地方，有一個(gè)相對(duì)高密度的占位。這個(gè)占位呈半球形，它與寬基底跟顱底相似。它周圍的白質(zhì)低密度的是水腫。為什么良性的腦膜瘤也有水腫呢？這是因?yàn)閮蓚€(gè)原因：一個(gè)是腦膜瘤它可以壓迫大腦組織，造成靜脈回流的障礙，靜脈壓增高，引起水腫。另外也有人認(rèn)為，腫瘤有一些代謝的中間產(chǎn)物，可以刺激相鄰腦組織，使相鄰腦組織毛細(xì)血管壁通透性增加，造成的水腫。增強(qiáng)以后，這個(gè)腫瘤強(qiáng)化的非常明顯，而且均勻。這是它的骨窗，我們可以看見(jiàn)，在腫瘤附著的部位，顱骨內(nèi)板有增厚、有增生，這都提示是腦膜瘤。病例三這是一個(gè)肺癌病人的轉(zhuǎn)移瘤。增強(qiáng)CT，腦子里邊有多發(fā)的這種高增強(qiáng)的小病灶。這是在左側(cè)的額頂部，在右側(cè)的頂葉還有好幾個(gè)轉(zhuǎn)移瘤。而且這個(gè)腫瘤引起的水腫范圍非常大，非常明顯。低密度的代表水腫。這個(gè)水腫它只分布在白質(zhì)里頭，為什么呢？因?yàn)檫@種水腫叫

血管神經(jīng)性水腫。它主要是自由水，細(xì)胞內(nèi)沒(méi)有水腫。所以這種自由水容易呆在組織相對(duì)比較疏松的部位。那么跟灰質(zhì)比起來(lái)白質(zhì)更疏松，它是一些傳導(dǎo)纖維，所以這個(gè)里邊的水含量高，也形成了低密度的影