設(shè)置醫(yī)療機構(gòu)申請表格填寫范文

??#?十三、資金來源、投資方式、投資總額、注冊資金（資本）、投資預(yù)算：十四、選址建筑平面圖、科室設(shè)置平面圖（原件附后）:五、聯(lián)合辦醫(yī)合同（開辦聯(lián)合醫(yī)療機構(gòu)出具,原件附后）:行政許可告知事項

（申請設(shè)置醫(yī)療機構(gòu)）一、為降低申請人申請設(shè)置醫(yī)療機構(gòu)的風(fēng)險，減少申請人不必要的損失，醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置的行政許可事項實行告知承諾制。二、申請人申請設(shè)置醫(yī)療機構(gòu)必須符合行政許可條件。申請人應(yīng)保證所提交的文件、證件等材料的真實性、有效性和合法性。如經(jīng)查實，申請人提供虛假材料或者隱瞞有關(guān)情況的,行政許可實施機關(guān)有權(quán)不予受理或不予行政許可或撤銷已作出的行政許可決定.三、醫(yī)療機構(gòu)選址必須符合《醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置規(guī)劃》，其場所必須為合法建筑或規(guī)劃醫(yī)療用地，并應(yīng)提供相關(guān)的合法證明。四、申請人必須與行政許可實施機關(guān)簽訂申請設(shè)置醫(yī)療機構(gòu)告知承諾書，并履行承諾書中確定的義務(wù)。申請人如不兌現(xiàn)承諾，行政許可決定機關(guān)有權(quán)依法不予行政許可或撤銷已作出的行政許可決定。五、申請人在兌現(xiàn)承諾并取得行政許可決定機關(guān)核發(fā)的《設(shè)置醫(yī)療機構(gòu)籌建批準(zhǔn)書》后，方可開展醫(yī)療機構(gòu)的籌建。未取得《設(shè)置醫(yī)療機構(gòu)籌建批準(zhǔn)書》，不得從事醫(yī)療機構(gòu)的籌建活動（包括醫(yī)療用房的裝修、醫(yī)療設(shè)備的購買、醫(yī)務(wù)人員的聘用及非法開展醫(yī)療活動等）。六、如要變更《設(shè)置醫(yī)療機構(gòu)籌建批準(zhǔn)書》中核準(zhǔn)的醫(yī)療機構(gòu)的主要負(fù)責(zé)人、類別、規(guī)模、選址和診療科目等,必須重新申請設(shè)置醫(yī)療機構(gòu).七、對未取得《設(shè)置醫(yī)療機構(gòu)籌建批準(zhǔn)書》擅自開展籌建活動的申請人，行政許可決定機關(guān)有權(quán)根據(jù)有關(guān)法律法規(guī)及申請人的承諾對申請人予以查處。深圳市南山區(qū)衛(wèi)生和人口計劃生育局

申請人承諾書（申請設(shè)置醫(yī)療機構(gòu)）深圳市南山區(qū)衛(wèi)生和人口計劃生育局：鑒于本申請人（承諾人，以下簡稱申請人）在申請設(shè)置社會醫(yī)療機構(gòu)的行政許可時，尚不完全具備取得該項行政許可的條件,謹(jǐn)在此作出以下承諾：一、關(guān)于醫(yī)療機構(gòu)的選址本申請人承諾嚴(yán)格按照《醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置規(guī)劃》的要求進行選址,其場所為合法建筑或規(guī)劃醫(yī)療用地，并能提供場所使用權(quán)的證明文件（具體承諾附頁填寫）。二、關(guān)于醫(yī)療機構(gòu)的科室設(shè)置、人員聘用、醫(yī)療設(shè)備配備本申請人承諾嚴(yán)格按照《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療機構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)》和《深圳市醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置規(guī)范》的要求進行醫(yī)療機構(gòu)的籌建（具體承諾附頁填寫）。三、關(guān)于醫(yī)療機構(gòu)的籌建經(jīng)費本申請人承諾經(jīng)費到位，投資額能滿足醫(yī)療機構(gòu)籌建的需要（具體承諾附頁填寫）。四、關(guān)于醫(yī)療廢物和污水的處理本申請人承諾醫(yī)療廢物和污水處理符合《醫(yī)療廢物管理條例》和環(huán)保部門的要求。五、關(guān)于醫(yī)療用房的消防本申請人承諾醫(yī)療用房的消防設(shè)施符合消防部門的要求。六、申報材料本申請人承諾所提供的材料準(zhǔn)確、真實、合法、有效。七、法律責(zé)任申請人如不履行承諾或者履行承諾的行為不符合《深圳市衛(wèi)生和人口計劃生育委員會行政許可實施辦法》的規(guī)定，行政許可決定機關(guān)有權(quán)不予行政許可或撤銷已核發(fā)的《設(shè)置醫(yī)療機構(gòu)籌建批準(zhǔn)書》。如本申請人在未獲得《設(shè)置醫(yī)療機構(gòu)籌建批準(zhǔn)書》的情況下已開展醫(yī)療機構(gòu)籌建及醫(yī)療活動，行政許可決定機關(guān)可按無證經(jīng)營予以處罰。八、根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)療機構(gòu)管理條例實施細(xì)則》第十二條的規(guī)定，有下列情形之一的，不得申請設(shè)置醫(yī)療機構(gòu)：（一）不能獨立承擔(dān)民事責(zé)任的單位；（二）正在服刑或者不具有完全民事行為能力的個人；（三）醫(yī)療機構(gòu)在職、因病退職或者停薪留職的醫(yī)務(wù)人員；（四）發(fā)生二級以上醫(yī)療事故未滿五年的醫(yī)務(wù)人員；（五）因違反有關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章,已被吊銷執(zhí)業(yè)證書的醫(yī)務(wù)人員；（六）被吊銷《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的醫(yī)療機構(gòu)法定的代表人或者主要負(fù)責(zé)人；（七）無刑事犯罪記錄；（八）省、自治區(qū)、直轄市政府衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他情形。有前款第（二）、（三）、（四）、（五）、（六）、（七）項所列情形之一者,不得充任醫(yī)療機構(gòu)的法定代表人或者主要負(fù)責(zé)人.本人擬申請擔(dān)任深圳**門診部（醫(yī)療機構(gòu)）的法定代表人/主要負(fù)責(zé)人，現(xiàn)在此承諾無上述條款第（二）（三）、（四）、（五）（六）（七）項所列情形.謹(jǐn)此承諾。本承