中風(fēng)病病因病機(jī)理論的歷史沿革

中風(fēng)病病因病機(jī)理論的歷史沿革

中風(fēng)病是古代文獻(xiàn)中記載的四種疑難疾病綜合征之一。臨床主要表現(xiàn)為卒然昏仆,不省人事,半身不遂,口眼歪斜,語(yǔ)言不利等癥狀。本病具有發(fā)病率、死亡率、致殘率、復(fù)發(fā)率四高的特點(diǎn),是老年人常見(jiàn)的死亡原因之一,因此深入的探討中風(fēng)病的發(fā)病機(jī)理,對(duì)于防治中風(fēng)病有著重要的臨床意義?；诖?本文擬對(duì)中風(fēng)病病因病機(jī)古今理論作一綜合論述。1中風(fēng)病病因病機(jī)中醫(yī)學(xué)對(duì)中風(fēng)病的研究歷經(jīng)了2千多年。中風(fēng)病病因病機(jī)理論源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》,其后的發(fā)展大體經(jīng)歷了兩段時(shí)期,為唐宋以前的外因論,唐宋以后的內(nèi)因論。1.1風(fēng)之傷人也,皆因風(fēng)之偏枯而致風(fēng)虛風(fēng)邪外襲,深入肌腠,正氣不足,邪氣稽留是唐宋以前主要倡導(dǎo)的是中風(fēng)的發(fā)病機(jī)理?！秲?nèi)經(jīng)》中最早提出了“內(nèi)虛邪中”的觀點(diǎn),如《靈樞·刺節(jié)真邪》云:“虛邪偏客于身半,其入深,內(nèi)居榮衛(wèi),榮衛(wèi)稍衰,則真氣去,邪氣獨(dú)留,發(fā)為偏枯?！薄端貑?wèn)·風(fēng)論》指出:“風(fēng)之傷人也,……或?yàn)槠??！薄鹅`樞·刺節(jié)真邪》中有:大風(fēng)在身,血脈偏虛,虛者不足,實(shí)者有余,輕重不得,傾側(cè)宛伏,不知東西,不知南北,乍上乍下,乍反乍復(fù),顛倒無(wú)常,甚于迷惑?！鹅`樞·九宮八風(fēng)》曰:其有三虛,而偏中于邪風(fēng),則為擊仆偏枯矣。后世醫(yī)家直到唐宋以前,大都繼承或發(fā)展了《內(nèi)經(jīng)》的外因論。漢·張仲景《傷寒論》中有:“夫風(fēng)之為病,當(dāng)半身不遂”。隋·巢元方亦曰:“中風(fēng)者,風(fēng)氣中于人也”,“風(fēng)偏枯者,由血?dú)馄?則腠理開(kāi),受于風(fēng)濕?！薄短交菝窈蛣┚址健分幸舱J(rèn)為中風(fēng)“皆因風(fēng)邪中于經(jīng)絡(luò)”所致。宋·嚴(yán)用和更具體地說(shuō):“榮衛(wèi)失度,腠理空疏,邪氣乘虛而入,乃其感也,為半身不遂……”上述論述均認(rèn)為中風(fēng)病是外風(fēng)中人而致。1.2從“因乎虛,因于風(fēng)”到“非風(fēng)”唐宋以后,尤其是金元時(shí)期對(duì)中風(fēng)病病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)逐漸確立了內(nèi)因?qū)W,當(dāng)時(shí)已成共識(shí),區(qū)別在于內(nèi)因來(lái)自于何處,主要的觀點(diǎn)有劉河間以中風(fēng)的熱象謂之“心火暴甚”;李東垣從中風(fēng)的虛證認(rèn)為“因乎氣虛”;朱丹溪據(jù)中風(fēng)的痰熱強(qiáng)調(diào)“血虛有痰,痰生熱,熱生風(fēng)”;元·王履《醫(yī)經(jīng)溯回集·中風(fēng)辨》中對(duì)中風(fēng)的內(nèi)外因論作了具體論述:“因于風(fēng)者,真中風(fēng)也;因于火、因于氣、因于濕者,類(lèi)中風(fēng)而非中風(fēng)也”。至此,內(nèi)因?qū)W說(shuō)在中風(fēng)病病因的認(rèn)識(shí)中已處于主導(dǎo)地位。明·張景岳為了更明確區(qū)分外風(fēng)與內(nèi)因的不同,提出以“非風(fēng)”代替“中風(fēng)”之名,徹底否定外因論。清·尤在徑提出肝風(fēng);葉天士闡發(fā)“陰虧陽(yáng)亢”的病機(jī);王清任專(zhuān)以“氣虛”立論。近賢三張(張伯龍、張錫純、張山雷)認(rèn)識(shí)到中風(fēng)的發(fā)生主要是陰陽(yáng)失調(diào),氣血逆亂,直沖犯腦,從而對(duì)內(nèi)風(fēng)作了進(jìn)一步闡發(fā)。2現(xiàn)代中風(fēng)病病因病機(jī)理論的研究現(xiàn)狀針對(duì)中風(fēng)病的病因病機(jī),現(xiàn)代醫(yī)家對(duì)傳統(tǒng)中風(fēng)病病機(jī)理論各有所承,亦有新的理論提出,從而將中風(fēng)病病因病機(jī)理論不斷拓展與完善。2.1外因及腦中風(fēng)中風(fēng)病外風(fēng)理論的提出源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》,主要包括兩層含義:一是形象的描述了中風(fēng)病的發(fā)病特點(diǎn),似自然界風(fēng)的特性,起病急驟,變化多端,傳變迅速;二是中風(fēng)病的形成確由外因引起。外風(fēng)致中的觀點(diǎn)在金元以后日漸忽略,近年來(lái)這種觀點(diǎn)被重新認(rèn)識(shí),逐漸得到臨床重視,一方面源于臨床急性腦血管病患者具有卒然而中的起病特點(diǎn);另一方面大量腦血管疾病與感染的臨床觀察及實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn),二者之間確有著密切的聯(lián)系,如腦炎、腦膜炎、腦血管的炎性疾病導(dǎo)致的腦血管病不乏其人。另?yè)?jù)國(guó)內(nèi)有人統(tǒng)計(jì),在唐山地震期間,人皆露宿于外,中風(fēng)患者明顯增多,且多有外風(fēng)誘因,故外風(fēng)致中理論不能被截然排除。2.2“毒損腦絡(luò)”學(xué)說(shuō)《金匱要略·心典》:“毒者,邪氣蘊(yùn)結(jié)不解之謂”。“毒邪”作為一種致病因素已被研究了2000多年,但是作為中風(fēng)病的病因進(jìn)行研究,卻只有短短幾年的時(shí)間。1997年王永炎院士結(jié)合西醫(yī)學(xué)對(duì)腦缺血后腦損傷的一系列病理及生化改變,提出中風(fēng)病“毒損腦絡(luò)”學(xué)說(shuō)?！岸緭p腦絡(luò)”病機(jī)學(xué)說(shuō)認(rèn)為,中風(fēng)發(fā)病是由于毒邪損傷腦絡(luò),絡(luò)脈破損,或絡(luò)脈拘攣瘀閉,氣血滲灌失常,致腦神失養(yǎng),神機(jī)失守,形成神昏閉厥、半身不遂的病理狀態(tài)。毒之來(lái)源,系臟腑功能和氣血運(yùn)行失常使體內(nèi)的生理或病理產(chǎn)物不能及時(shí)排出,蘊(yùn)積在體內(nèi)過(guò)多形成的。中風(fēng)后可產(chǎn)生瘀毒、熱毒、痰毒等?！岸緭p腦絡(luò)”學(xué)說(shuō)認(rèn)為,腦絡(luò)瘀阻導(dǎo)致?tīng)I(yíng)衛(wèi)失和,衛(wèi)氣滯塞而化生火毒進(jìn)一步損傷腦絡(luò)是中風(fēng)病康復(fù)困難的病機(jī)關(guān)鍵。2.3內(nèi)生熱毒的形成中風(fēng)熱毒論認(rèn)為中風(fēng)病之熱毒系指因臟腑功能紊亂和氣血運(yùn)行失常使機(jī)體內(nèi)的生理和病理產(chǎn)物不能及時(shí)排出,蘊(yùn)積于體內(nèi)而化生的以犯腦損絡(luò)為目的的一類(lèi)致病因素,因其引起的臨床病證多呈一派火熱之癥,故以熱毒名之,屬內(nèi)生之邪毒的范疇。內(nèi)生熱毒的形成與演變大體經(jīng)歷了隱匿態(tài)、顯現(xiàn)態(tài)、極變態(tài)3期,其致病具有驟發(fā)性、酷烈性、火熱性、兼挾性、善變性、頑固性等特點(diǎn)。內(nèi)生熱毒與中風(fēng)病的發(fā)生具有極強(qiáng)的關(guān)聯(lián)度,是中風(fēng)發(fā)生的癥結(jié)所在,熱毒內(nèi)熾、痰瘀交阻、相激相助、犯腦損絡(luò),發(fā)為卒中乃中風(fēng)病發(fā)生的主導(dǎo)病機(jī),即熱毒為本,風(fēng)乃其標(biāo)。2.4急性期內(nèi)中風(fēng)病機(jī)的病機(jī)類(lèi)型痰瘀互阻學(xué)說(shuō)認(rèn)為痰瘀互阻或痰瘀痹阻是缺血性中風(fēng)恢復(fù)期主要病機(jī)。從中風(fēng)的全部病變過(guò)程來(lái)看,致病因素有虛、火、風(fēng)、痰、氣、血六端,此六端因素,在中風(fēng)病機(jī)演變過(guò)程中,隨著正氣的盛衰、邪氣的消長(zhǎng)和治療的影響,在急性期過(guò)后,其病情可出現(xiàn)多種轉(zhuǎn)歸,或由深出淺,表現(xiàn)為邪漸消,正日復(fù)而病向愈?；蛴奢p漸重,表現(xiàn)為風(fēng)邪橫竄經(jīng)絡(luò),每每結(jié)痰夾瘀,或邪遏氣燔經(jīng),凝津成痰,灼血致瘀,病進(jìn)虛而難復(fù),不僅痰瘀不化,且又易生痰瘀。痰瘀一旦產(chǎn)生,每每互相膠結(jié)阻氣遏血,故痰瘀互阻是缺血性中風(fēng)恢復(fù)期的主要病機(jī)。2.5中風(fēng)病機(jī)中風(fēng)盧尚嶺教授立足于長(zhǎng)期的臨床實(shí)踐,提出了“氣機(jī)升降逆亂是急性中風(fēng)病病機(jī)的關(guān)鍵”這一新的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)。他認(rèn)為急性中風(fēng)時(shí)常見(jiàn)的痰、火、瘀、滯等病理產(chǎn)物,均由氣機(jī)升降逆亂、氣血津液運(yùn)行障礙所致,所以說(shuō)氣機(jī)升降逆亂是中風(fēng)病病機(jī)的關(guān)鍵,氣機(jī)升降逆亂是本,痰火瘀滯為標(biāo)。氣機(jī)逆亂當(dāng)責(zé)之于肝脾,人體氣機(jī)之舒暢條達(dá),要在肝脾兩臟。脾與胃居中焦,中焦通上連下,為氣機(jī)升降之樞紐,故中風(fēng)病之氣機(jī)逆亂,首先表現(xiàn)為中焦氣機(jī)升降失司;肝主疏泄,調(diào)暢一身之氣機(jī),肝腎素虧,或肝陽(yáng)、肝火偏亢,復(fù)因惱怒郁忿,肝氣卒遏,肝火內(nèi)熾,肝陽(yáng)暴張,風(fēng)陽(yáng)上擾清竅則發(fā)中風(fēng)。2.6邪實(shí)及正虛中風(fēng)病本虛標(biāo)實(shí)的病機(jī)特點(diǎn)已成為臨床醫(yī)家的共識(shí)。其虛實(shí)在病程的不同階段有緩急主次之異,病位亦有明顯的區(qū)別。邪實(shí)是中風(fēng)病特別是中風(fēng)早期病機(jī)的突出特點(diǎn)。中風(fēng)病邪實(shí)主要見(jiàn)于風(fēng)、火(熱)、痰、瘀四方面;近年來(lái)出現(xiàn)的毒邪學(xué)說(shuō),大要亦主邪實(shí)為患。諸邪之根在肝胃氣機(jī)失調(diào),氣血運(yùn)行失暢,濁氣不得順行。正虛為中風(fēng)發(fā)病之本。正虛不外氣血陰陽(yáng)不足,而中風(fēng)病之正虛,要在氣虛、陰虛,或氣陰俱虛、陰陽(yáng)兩虛,但以氣陰虧虛最為常見(jiàn)。中風(fēng)正虛根在脾腎。2.7正衰積損的表現(xiàn)及“變”《景岳全書(shū)·非風(fēng)》:“卒倒多由昏憒,本皆內(nèi)傷積損頹敗而然”。正衰積損是中風(fēng)病發(fā)病的基本病理基礎(chǔ)?！罢シe損”學(xué)說(shuō)就正衰積損的理論淵源、病理機(jī)轉(zhuǎn)及其產(chǎn)生等方面進(jìn)行了分析。強(qiáng)調(diào)了在中風(fēng)病病機(jī)演變過(guò)程中,無(wú)虛則火難熾、風(fēng)難亢、痰難生、氣難滯、血難瘀;在正衰積損產(chǎn)生過(guò)程中,增齡致衰和積因致?lián)p互相影響。正衰積損具有漸進(jìn)性、長(zhǎng)期性、加速性和突變性四大特征;積因致?lián)p具有七情致?lián)p、飲食致?lián)p、過(guò)勞致?lián)p、過(guò)逸致?lián)p和六淫致?lián)p等多種類(lèi)型。2.8痰濁熱,上承性王永炎院士首倡中風(fēng)急性期的腑實(shí)痰熱病機(jī),認(rèn)為中風(fēng)病的病人或素食肥甘厚膩,形體肥胖,或素體久病,脾胃虛弱,痰濁內(nèi)生,阻于中焦,郁而化熱。痰熱中阻,樞機(jī)不利,清陽(yáng)不升,氣血不能上承,腦竅失養(yǎng)。胃氣不降,傳化失常,濁邪不降,痰熱不去,轉(zhuǎn)而上逆,上擾腦竅,濁毒損及腦脈腦絡(luò),神機(jī)失用,發(fā)為中風(fēng)。3病因病機(jī)類(lèi)型綜上所述,中風(fēng)病病因病機(jī)理論的發(fā)展經(jīng)歷了一個(gè)由外到內(nèi),由簡(jiǎn)到繁的漫長(zhǎng)過(guò)程,在這個(gè)過(guò)程中,傳統(tǒng)理論的繼承與發(fā)展以及新的理論觀點(diǎn)的提出,使中風(fēng)病病因病機(jī)理論得到了不斷的完善。但是中風(fēng)病是一個(gè)多種致病因素長(zhǎng)期作用于人體而導(dǎo)致的疾病,其病因病機(jī)存在著復(fù)雜多變的特性,單一以一種觀點(diǎn)難以把握中風(fēng)病的整體病因病機(jī)變化。目前公認(rèn)的是中風(fēng)病存在著6種常見(jiàn)的病理因素(虛、火、風(fēng)、痰、氣、血),虛又有陰虛、氣虛;火有肝火、心火;風(fēng)有內(nèi)風(fēng)、外風(fēng);痰有風(fēng)痰、濕痰、熱痰;氣有氣滯、氣逆;血為瘀血。這些病理因素相互結(jié)合起來(lái)又有6