偏頭痛病因病機的研究進展

偏頭痛病因病機的研究進展

誤痛是神經(jīng)血管紊亂的復(fù)發(fā)疾病。世界衛(wèi)生組織(WHO)認為,重度偏頭痛居最常見的使人喪失工作能力的內(nèi)科疾病的前20位。中藥治療偏頭痛療效較好,臨床研究也逐年增多,現(xiàn)就近10年中藥治療偏頭痛現(xiàn)狀做一總結(jié)分析。1從證候與病因關(guān)系對分證論治偏頭痛的21篇文獻(注:檢索以“偏頭痛”為主題詞,在清華同方數(shù)據(jù)庫中搜索1998-2007.6間中醫(yī)藥內(nèi)科治療的臨床資料)進行統(tǒng)計,共計證型107個,結(jié)果如下:外感與內(nèi)傷之比為13∶94(1∶7.23),內(nèi)傷中實證63(58.88%),虛證29(27.10%),虛實夾雜證2(1.87%),其中與肝相關(guān)(包含內(nèi)風(fēng))的證候27個(25.23%),瘀血證與痰證各19(17.76%)。從統(tǒng)計結(jié)果得出:①外感中以風(fēng)寒、風(fēng)熱、寒邪多見,或因其誘發(fā),或因其加重,寒邪多客犯厥陰經(jīng)脈。②內(nèi)傷中與肝相關(guān)的證候占1/4強,最多的是肝陽上亢,其次是肝火、肝膽風(fēng)火,再次是肝郁氣滯;內(nèi)風(fēng)多兼夾他邪為患,如痰、火、瘀等;瘀血證中瘀血阻絡(luò)證最多;痰證中以痰濁中阻、上蒙清竅居多,并可見痰瘀互結(jié)證。邸玉鵬等認為痰瘀證是偏頭痛發(fā)生發(fā)展的重要因素,瘀血內(nèi)阻和風(fēng)邪侵襲,則被陳寶田認為是貫穿病程始終的重要病機。③內(nèi)傷虛證中,氣、血虧虛最多見。《濟生方·頭痛論治》曰:“凡頭痛者,血氣俱虛”。葉德寶亦從“久病必成瘀”和“久病必成虛”的角度,論證了瘀和虛為偏頭痛的主要病理基礎(chǔ)和臨床表現(xiàn)。此外,統(tǒng)計還顯示,虛證中肝腎陰虛多見,陽虛少見,這與肝臟賴血以養(yǎng),稟風(fēng)木而內(nèi)寄相火,體陰用陽的生理特點有關(guān)。也有學(xué)者指出,肝陽虛少見最深刻的原因在于以脾陽虛、腎陽虛概言肝陽虛。從證候分布看,肝臟見證居多,外感風(fēng)邪及內(nèi)傷風(fēng)火為重要的致病因素。風(fēng)為陽邪,在內(nèi)為氣,在臟為肝,肝五行屬木,主疏泄,調(diào)暢氣機。《素問·至真要大論》曰:“厥陰司天,其化以風(fēng)”,肝病易于動風(fēng)化火,可見肝氣、肝風(fēng)、肝火、肝陽病變,以此變生痰飲瘀血,這些都與氣機失調(diào)相關(guān)。又厥陰肝經(jīng)“連目系,上出額,與督脈會于巔;其支者,從目系下頰里,環(huán)唇內(nèi)……”,故頭面部的疼痛與肝關(guān)系最為密切?？梢?偏頭痛發(fā)病以肝為中心,氣機失調(diào)為始動因素。清·陳士鐸在《辨證錄》中曰:“此病得之郁氣不宣,又加風(fēng)邪襲之于少陽之經(jīng)……”;胡志強等也認為肝失疏泄為其發(fā)病基礎(chǔ)。此外,現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認為,精神緊張、過度勞累、氣候聚變、強光刺激、紅酒、巧克力、奶酪均可誘發(fā)偏頭痛,女性病人傾向于在月經(jīng)來潮前發(fā)作,這些均與厥陰關(guān)乎情志和神機的暢達、肝主疏泄及易于影響氣血津液代謝有關(guān)。總之,肝失疏泄是偏頭痛的發(fā)病基礎(chǔ),氣機失常是始動因素,氣血逆亂、絡(luò)脈失和為病機關(guān)鍵。2治瀉不全,消滯內(nèi)伏伏邪為患是偏頭痛發(fā)作的基本病理因素。偏頭痛是一種反復(fù)發(fā)作性的疼痛疾患,屬宿疾,為伏邪作祟。偏頭痛發(fā)病是由于腦的氣血逆亂、絡(luò)脈失和所致,病因多為外感寒邪?！端貑枴て娌≌摗吩?“人有病頭痛以數(shù)歲不已……當(dāng)有所犯大寒,內(nèi)至骨髓,髓者以腦為主,腦逆故令頭痛”。發(fā)病后余邪未清,或治療后毒邪未凈,致使邪毒伏留于內(nèi),使得臟氣欲平未平,氣血雖順而未暢,如遇生氣、疲勞、緊張或遇冷、熱、陰天、大風(fēng)等天氣,皆可因伏邪未能徹底根除而復(fù)發(fā)。正如沈金鰲《雜病源流犀燭》所云:“風(fēng)病既愈,而根株未能悉拔,隔一二年或數(shù)年,必再發(fā)?！闭龤獠蛔闶切胺趦?nèi)的前提。郭述蘇等調(diào)查得出,腦力勞動者、重體力勞動者和女性發(fā)病率高。謀慮出于肝,罷極之本為肝,女子以肝為先天。由此可知,偏頭痛患者的發(fā)病基礎(chǔ)為肝氣郁滯或肝血虛,而初感時治不得法是導(dǎo)致遺邪內(nèi)伏的原因。臟腑失調(diào),氣機逆亂是偏頭痛發(fā)作的基本病機。若長期反復(fù)發(fā)作,伏邪日久入絡(luò),入絡(luò)則與營血交渾,瘀滯不去,進而加劇臟腑失調(diào)、氣機逆亂,影響氣血津液代謝而變生痰濁瘀血,甚則動風(fēng)化火,風(fēng)火夾痰濁瘀血循經(jīng)上犯,致使清竅失和,病情加重,日久累及脾腎,從實轉(zhuǎn)虛、虛實夾雜。至此則風(fēng)、火、痰、瘀、寒、虛諸端并存,但在發(fā)作期和緩解期卻各有特點。丁元慶認為在急性發(fā)作時,病機以風(fēng)、火、痰、寒等標(biāo)實阻滯為主,而風(fēng)、火、痰、瘀、寒又相互兼夾,在頭風(fēng)緩解期,隨著風(fēng)、火、痰、寒等標(biāo)實之象的衰減,可以出現(xiàn)肝脾腎等臟腑功能失調(diào)和本虛見癥。因此,在偏頭痛病機研究中,應(yīng)當(dāng)重視對伏邪的探索。3中藥治療上分證論治的認識偏頭痛屬中醫(yī)學(xué)“頭風(fēng)”范疇。從文獻報道看,在中藥治療上有分證論治者,有專病專方論治者,其中后者多見,多在辨病基礎(chǔ)上,針對主要證候,或選用古方,或自擬一基本方,隨證化裁。3.1從臨床疾病的病機和病機來認識秦應(yīng)娟對70例患者進行辨證,分為肝郁化火(丹梔逍遙散)、肝腎陰虛(鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯)、氣虛血瘀(補陽還五湯)、風(fēng)痰阻絡(luò)(化痰通絡(luò)湯)四型分組治療,結(jié)果治療組較對照組療效明顯,并總結(jié)出偏頭痛內(nèi)傷居多,治療上主張針對其反復(fù)發(fā)作的特點,注重辨清邪氣的性質(zhì)、疾病的久暫及虛實盛衰,力求切斷因?qū)嵵绿?、因虛致實的病理環(huán)節(jié)。王紅娟等總結(jié),楊秀清據(jù)其30余年臨床經(jīng)驗從肝火(龍膽瀉肝湯)、痰熱(溫膽湯)、氣虛(補中益氣湯)、陰虛(六味地黃湯)四方面辨治取得較好療效,且認為偏頭痛為宿疾,宿疾必有宿根,宿根歸于素有風(fēng)寒失治,或未治徹底,余邪郁于絡(luò)脈,郁久化熱內(nèi)伏,而成為反復(fù)發(fā)作的敏感源,主張在辨證基礎(chǔ)上合用選奇湯疏散伏邪,降低復(fù)發(fā)率。有醫(yī)家抓住偏頭痛病程長,發(fā)作與緩解交替的特點,分期論治。如劉曉穎分發(fā)作期和緩解期論治,認為在發(fā)作期多以實證或本虛標(biāo)實為主,分風(fēng)寒侵襲、清陽郁遏(川芎茶調(diào)散)、寒犯厥陰、經(jīng)脈不暢(吳茱萸湯)、肝陽上亢、擾亂清竅(天麻鉤藤飲)、血瘀內(nèi)停、腦竅痹阻(通竅活血湯)、痰濁中阻、上蒙清竅(半夏白術(shù)天麻湯)5種證型;緩解期多以本虛為主,分氣虛不充、清竅空虛(益氣聰明湯)、血虛不榮、腦竅失養(yǎng)(加味四物湯)、腎氣不足、髓海空虛(大補元煎)3種證型;并強調(diào)祛風(fēng)和活血是治療的關(guān)鍵。文章未闡述兩期之間在病機上的聯(lián)系。3.2病因病機復(fù)雜頭為諸陽之首,臟腑精氣朝會于此,且病因病機極其復(fù)雜。偏頭痛病理因素涉及風(fēng)、火、痰、濕、瘀、虛、寒等方面,但醫(yī)家認識各有側(cè)重,觀點不盡相同。3.2.1治療甘草以減少小資產(chǎn)證偏頭痛有“腦風(fēng)”、“首風(fēng)”之稱,認為此乃風(fēng)邪寒氣犯于頭腦而致。占戈等辨為風(fēng)邪外襲、阻滯腦絡(luò),常伴惡寒發(fā)熱之癥,選用疏風(fēng)止痛的川芎茶調(diào)散加減(川芎20g,荊芥15g,白芷12g,羌活12g,細辛6g,防風(fēng)10g,薄荷15g后下,甘草10g)治療60例,痊愈4例,顯效32例,有效17例,無效7例。薛禮美認為是風(fēng)擾瘀滯,阻于腦絡(luò),自擬“芎膝湯”(川芎20g,川牛膝20g,蔓荊子10g,桃仁10g,紅花6g,赤芍20g,珍珠母30g打碎先煎,全蝎3g,蜈蚣3g,當(dāng)歸10g,白芷10g,骨碎補10g,白蒺藜10g,甘草10g)治療52例,痊愈34例,顯效8例,有效6例,無效4例。3.2.2治門診患者之藥偏頭痛發(fā)作或加重每與情志因素有關(guān),病變涉及肝郁、肝風(fēng)、肝陽、肝寒、肝虛等多方面,而且易影響脾胃運化,釀濕生痰,而見肝風(fēng)肝火夾痰之證。如:唐洪文認為是肝失疏泄,脾失健運,選用柴胡加龍骨牡蠣湯(柴胡15g,制半夏10g,黨參12g,黃芩10g,茯苓12g,桂枝10g,大黃6g后下,龍骨20g,牡蠣20g,大棗5枚,生姜3片,磁石20g)理氣健脾,使氣順火消,脾健濕除,清竅通利,頭痛自止。用此方治療門診病人22例,1療程(7d)后,頭痛消失、腦血流圖恢復(fù)正常共15例,病情好轉(zhuǎn)7例。宋培瑚也認為是肝氣郁結(jié),氣滯痰郁,選用四逆散加味(柴胡25g,枳實10g,白芍30g,甘草9g,蟬衣10g,白芥子15g,僵蠶12g,茯苓30g,川芎10g,蜈蚣2條)治療門診患者35例,基本恢復(fù)12例,顯效13例,有效8例,無效2例。楊立波認為偏頭痛為肝郁化火,上擾頭目在上,肝腎虧虛在下,選用天麻鉤藤飲(天麻15g,鉤藤20g后入,白蒺藜15g,菊花15g,白芍30g,杜仲15g,懷牛膝15g,女貞子15g,制何首烏20g,川芎15g,茯苓15g,夜交藤30g)治療偏頭痛68例,治愈39例,好轉(zhuǎn)23例,有效率為91.2%。劉紅燕等認為,寒自內(nèi)生,凝滯肝脈,引起偏側(cè)肝膽經(jīng)脈不利,致使厥陰肝寒,而誘發(fā)偏頭痛,選用吳茱萸湯加減(吳茱萸18g,人參15g另煎,炙甘草15g,川芎20g,全蝎10g,蜈蚣2g,生姜25g,大棗9g)治療32例,基本恢復(fù)16例,顯效10例,有效4例,無效2例。胡茜等在確立了祛風(fēng)、化瘀、消痰的基本大法的同時指出,平肝是治療本病的重要治法,自擬川芎止痛散(川芎6g,白芷60g,僵蠶30g,制半夏6g,柴胡10g,石決明30g)治療偏頭痛67例,痊愈30例,顯效16例,好轉(zhuǎn)21例。3.2.3治療嘴唇嘴唇充血藥試驗陳少玫認為偏頭痛的主要病機是血瘀阻絡(luò)為本,肝風(fēng)夾痰濁為標(biāo),選用三蟲半夏白術(shù)天麻湯(全蝎3g,蜈蚣2條,僵蠶10g,法半夏10g,天麻10g,鉤藤15g后下,川芎15g,生蒲黃10g包,炒白術(shù)10g,茯苓20g,白芍30g,甘草6g)治療偏頭痛72例,臨床痊愈53例,好轉(zhuǎn)16例,無效3例。3.2.4治療嘴唇嘴唇pg,療效偏頭痛病程遷延反復(fù),易耗氣傷血,致使氣血虛衰。張銘熙研究發(fā)現(xiàn),臨床見證每以氣虛血瘀多見,癥見體瘦神疲、面色晦暗、少氣懶言、惡心納少、舌暗、舌下瘀斑,采用補陽還五湯加減(基本方:北芪15-50g,川芎15-30g,歸尾、桃仁、紅花、赤芍、地龍各10g)治療偏頭痛108例,治愈71例,顯效19例,有效15例,無效3例。蘇鳳玲認為偏頭痛屬血虛夾瘀之證,選用四物湯加味(川芎12g,當(dāng)歸10g,白芍10g,熟地黃10g,丹參15g,雞血藤10g,珍珠母10g,細辛20g,刺蒺藜10g,夏枯草10g,菊花6g,秦艽10g)治療偏頭痛82例,治愈34例,顯效41例。郭延秋等用鹽酸山莨菪堿合當(dāng)歸芍藥散(當(dāng)歸、赤芍、白術(shù)、澤瀉各10g,川芎、茯苓各12g,丹參30g,蜈蚣20條,全蝎20g,水蛭15g)治療偏頭痛患者29例,治愈10例,顯效8例,有效10例,無效1例。3.2.5選擇川郁解痛湯治療林海等認為偏頭痛病機為內(nèi)有伏寒游風(fēng),外有情志不暢,調(diào)養(yǎng)失宜誘發(fā),致使寒凝血脈,氣機不暢,腦絡(luò)不通,選用川郁解痛湯(川芎、葛根各20g,郁金15g,白芷、防風(fēng)、當(dāng)歸各12g,吳茱萸、甘草各6g)治療68例,痊愈38例,顯效13例,有效11例,無效6例。4治療方法多樣化辨病是對疾病全過程的概括,辨證是對疾病發(fā)展過程中某一階段的概括。從臨床療效上可看出,辨證施治與專病專方有效率并無顯著差異。這與疾病自身固有的發(fā)生與發(fā)展變化規(guī)律相關(guān),同時使得探討該病證候演化規(guī)律成為可能,這對把握疾病的基本病機和確立治則有重要