心力衰竭教學查房課件

簡要病史：患者男性，66歲。反復雙下肢水腫1年余，再發(fā)伴氣急2周入院體檢：血壓161/57mmhg，心率100次/分，肺部可聞及濕性啰音，雙下肢水腫。輔檢：胸部CT：兩側(cè)胸腔積液，心包少量積液，冠狀動脈硬化。BNP：1910ng/L。簡要病史：患者男性，66歲。1簡要病史：初步診斷：心功能衰竭簡要病史：初步診斷：心功能衰竭2心力衰竭的概念

各種心臟疾病導致的收縮和/或舒張能下降，引起心排血量減少，組織器官灌不足，不能滿足機體代謝需要，同時伴有肺循環(huán)和/或體循環(huán)淤血的臨床病理生理綜合征。心力衰竭的概念各種心臟疾病導致3

流行病學65歲以上老年人7.4%心衰人群發(fā)病率1.5-2%流行病學65歲以上老年人心衰人群發(fā)病率4基本病因收縮性前負荷后負荷每搏輸出量心輸出量基本病因收縮性前負荷后負荷每搏輸出量心輸出量5

基本病因原發(fā)性心肌損害心臟負荷過重

炎癥、缺血、壞死·····前負荷、后負荷增加基本病因原發(fā)性心肌損害心臟負荷過重炎癥、缺6誘因：結(jié)合該患者病史，你認為此次心衰加重的誘因是什么？誘因：結(jié)合該患者病史，你認為此次心衰加重的誘因是什7

誘因感染：呼吸道感染---最常見心律失常心臟容量負荷增加過度勞累或情緒激動原有心臟病變加重或合并其他疾病藥物治療不當誘因感染：呼吸道感染---最常見8心衰理論和實踐的發(fā)展第一階段（解剖學階段）--20世紀70年代以前第二階段（血流動力學階段）--20世紀70年代至90年代第三階段（神經(jīng)體液階段）--20世紀90年代以后第四階段（分子生物學階段？）--未來

--基因在心衰中的改變

--基因治療？心肌細胞移植?心衰理論和實踐的發(fā)展第一階段（解剖學階段）--20世紀70年9

心力衰竭發(fā)生機制神經(jīng)內(nèi)分泌激活心肌重塑進展、心力衰竭心功能受損、心肌缺血、心律失常神經(jīng)內(nèi)分泌激活心肌重塑進展、心力衰竭心功能受損、心肌缺血、心律失常心肌細胞壞死心肌細胞肥厚心肌間質(zhì)纖維化冠狀動脈增厚毛細血管生長不足心肌重塑進展、心力衰竭心功能受損、心肌缺血、心律失常高血壓心肌梗塞心肌負荷異常及心肌舒縮功能異常神經(jīng)內(nèi)分泌激活瓣膜病變心力衰竭發(fā)生機制神經(jīng)內(nèi)分泌激活心肌重塑進展、心力衰竭心功10心衰的神經(jīng)體液機制：交感神經(jīng)系統(tǒng)與心衰心肌收縮力↑心率↑心肌細胞毒性心臟重塑心臟交感神經(jīng)興奮β1受體

β2受體

α1受體去甲腎上腺素↑外周血管收縮心衰的神經(jīng)體液機制：交感神經(jīng)系統(tǒng)與心衰心肌收縮力↑心率↑心11心衰的神經(jīng)體液機制：RAS系統(tǒng)與心力衰竭心臟組織及細胞重塑腎素AngIAngII血管緊張素原ACE心衰的神經(jīng)體液機制：RAS系統(tǒng)與心力衰竭心臟組織及細胞重塑腎12心衰的神經(jīng)體液機制：體液因子與心衰水鈉潴留外周血管收縮后負荷增加心肌細胞肥大增生心臟重塑內(nèi)皮素(ET)擴張血管排鈉增加后負荷降低拮抗血管緊張素Ⅱ心功能改善心功能失代償水鈉潴留外周血管收縮后負荷增加心肌細胞肥大增生心臟重塑腦鈉肽心功能失代償水鈉潴留心肌細胞肥大增心肌細胞肥大增生精氨酸加壓素(AVP)內(nèi)皮素(ET)心衰的神經(jīng)體液機制：體液因子與心衰水鈉潴留外周血管收縮心肌細13正常左心功能不全代償性心力衰竭失代償性心力衰竭頑固性心力衰竭慢性心力衰竭個階段的演變正常左心功能不全代償性心力衰竭失代償性心力衰竭頑固性心力衰竭14提問：NYHA心功能分為幾級，根據(jù)該患者的癥狀，目前為第幾級？提問：NYHA心功能分為幾級，根據(jù)該患者的癥狀，目前為第幾級15I級

活動量不受限制II級

活動量輕度限制III級

活動量重度限制但休息時無癥狀IV級

不能從事體力活動休息時即有癥狀心功能分級NYHAI級活動量不受限制II級活動量輕度限制III級活動量16心衰的分類急性心力衰竭慢性心力衰竭左心衰竭右心衰竭全心衰竭收縮性心力衰竭舒張性心力衰竭心衰的分類急性心力衰竭慢性心力衰竭左心衰竭右心衰竭全心衰竭收17

心衰分類（從機制上分類）收縮性心力衰竭舒張性心力衰竭心衰分類（從機制上分類）收縮性心力衰竭舒張性心力衰竭182016ESC心衰診治指南2016ESC心衰診治指南19慢性心力衰竭ChronicHeartFailure(CHF)慢性心力衰竭ChronicHeartFailure(CH20左心衰竭右心衰竭全心衰竭CHF的分類左心衰竭CHF的分類21肺淤血

心排出量減低組織器官灌注不足左心衰竭肺淤血心排出量減低左心衰竭22

肺淤血

肺淤血23提問：左心衰竭的臨床表現(xiàn)有哪些？提問：左心衰竭的臨床表現(xiàn)有哪些？24

左心衰竭臨床表現(xiàn)

咳嗽、咯痰--白色漿液性泡沫樣痰

咯血—大咯血（肺循環(huán)和支氣管循環(huán)之間側(cè)支破裂）乏力、倦怠少尿及腎功損害呼吸困難①勞力性呼吸困難—最早②夜間陣發(fā)性呼吸困難③端坐呼吸

④急性肺水腫左心衰竭臨床表現(xiàn)呼吸困難①勞力性呼吸困難—最早25提問：急性心衰咳粉紅色泡沫樣痰液的原因？提問：急性心衰咳粉紅色泡沫樣痰液的原因？26

左心衰竭體征

肺部體征---肺部濕性羅音（移動性）心臟體征---心臟擴大、

心率增快、交替脈、心尖區(qū)舒張期奔馬律、基礎心臟病體征中樞性紫紺左心衰竭體征

心臟體征---心臟擴大、中樞性紫紺27輔助檢查BNP及PRO-BNP胸部正側(cè)位片、胸部CT超聲心動圖、血管B超血流動力學測定心電圖輔助檢查BNP及PRO-BNP28BNP及PRO-BNP用于因呼吸困難而疑為心衰患者的診斷和鑒別診斷（Ⅰ類A級證據(jù)）BNP＜100ng/L、NT-proBNP＜300ng/L為排除急性心衰的截點BNP＜35ng/L，NT-proBNP＜125ng/L時不支持慢性心衰診斷評估CHF及AHFD的嚴重程度、療效和預后（Ⅰ類A級證據(jù)）《2014年中國心衰診斷和治療指南》BNP及PRO-BNP用于因呼吸困難而疑為心衰患者的診斷和鑒29胸部X線片---心臟擴大胸部X線片---心臟擴大30胸部X線片---肺淤血

胸部X線片---肺淤血

31

超聲心動圖（UCG）

評價心功能心臟擴大：左房和/或左室擴大收縮功能下降：EF<50%舒張功能下降：E/A比值下降（>1.2）超聲心動圖（UCG）評價心功能32心力衰竭教學查房課件33血流動力學監(jiān)測中心靜脈壓（CVP）左心房壓（LAP）肺動脈壓（PA）肺動脈楔壓（PAWP）動脈血壓（ABP）血流動力學監(jiān)測34左心衰竭診斷及鑒別診斷

診斷：原有心臟病史

癥狀---呼吸困難

體征---雙肺啰音、左心擴大、心率快輔助檢查---左心擴大、EF下降、肺淤血、BNP升高鑒別診斷：

①支氣管哮喘---氨茶堿、嗎啡②慢性支氣管炎、肺炎、肺氣腫、COPD左心衰竭診斷及鑒別診斷診斷：原有心臟病史鑒別診斷：35

右心衰竭臨床表現(xiàn)消化道癥狀--消化道淤血食欲不振惡心、嘔吐腹脹肝區(qū)脹痛體循環(huán)淤血勞力性呼吸困難右心衰竭臨床表現(xiàn)消化道癥狀--消化道淤血體循環(huán)淤血勞力36

右心衰竭體征水

腫--下肢下垂性、對稱性、壓陷性浮腫最早出現(xiàn)---踝部水腫胸腔積液、腹腔積液、心包積液右心衰竭體征水腫--下肢下垂性、對稱性、壓陷37頸靜脈征---頸靜脈怒張、頸靜脈搏動肝頸靜脈反流征陽性頸靜脈征---頸靜脈怒張、頸靜脈搏動38肝臟腫大、壓痛、心源性肝硬化周圍性紫紺心臟性惡液質(zhì)肝臟腫大、壓痛、心源性肝硬化周圍性紫紺心臟性惡液質(zhì)39右心衰竭診斷及鑒別診斷診斷：1.原有心臟病史2.體循環(huán)淤血體征+右心擴大(水腫、頸靜脈怒張、頸靜脈搏動、肝頸靜脈反流征陽性、肝臟腫大伴壓痛、心源性肝硬化等）3.輔助檢查:BNP，胸部CT、心超等。

右心衰竭診斷及鑒別診斷診斷：1.原有心臟病史40提問：結(jié)合患者水腫表現(xiàn)，可與哪些疾病鑒別？提問：結(jié)合患者水腫表現(xiàn)，可與哪些疾病鑒別？41右心衰竭的鑒別診斷

①心包積液

②縮窄性心包炎③肝硬化腹水④腎病綜合征⑤下肢靜脈血栓形成等右心衰竭的鑒別診斷42一、治療目的及原則抑制神經(jīng)-內(nèi)分泌系統(tǒng)激活病因治療‘減輕心臟負荷增加心肌收縮力一、治療目的及原則病因治療減輕心臟負荷43治療目的

延緩左室重塑提高生活質(zhì)量減少并發(fā)癥降低死亡率治療目的

44

1、病因治療基礎心臟病的治療去除誘發(fā)因素1、病因治療基礎心臟病的治療45

2、減輕心臟負荷的治療休息限鹽----〈6g/天利尿劑血管擴張劑2、減輕心臟負荷的治療休息46

2-1利尿劑保鉀利尿劑（安體舒通）（氨苯喋啶）

排水排鈉、減輕液體潴流體征噻嗪類利尿劑（氫氯噻嗪）袢利尿劑（速尿、托拉塞米等）2-1利尿劑保鉀利尿劑（安體舒通）噻嗪47

2-2利尿劑應用注意事項利尿劑副作用水及電解質(zhì)紊亂影響血脂和血糖代謝抑制尿酸排泄2-2利尿劑應用注意事項利尿劑副作用48

2-3血管擴張劑〖適應證〗原發(fā)性心肌損害瓣膜返流性心臟病〖禁忌證〗血容量不足低血壓腎功能衰竭左室流出道、流入道梗阻〖種類〗硝酸酯類硝普鈉ACE-I2-3血管擴張劑〖適應證〗〖禁忌證〗〖種類〗493、增強心肌收縮力藥物洋地黃制劑地高辛西地蘭

非洋地黃類制劑腎上腺素能受體興奮劑多巴胺多巴酚丁胺磷酸二酯酶抑制劑米力農(nóng)左西孟旦萘西立肽(重組人BNP)(Ⅱ3、增強心肌收縮力藥物洋地黃制劑非洋地黃類制劑50心衰治療無創(chuàng)機械通氣心衰治療無創(chuàng)機械通氣51

洋地黃類藥物【作用機理】 正性肌力作用--抑制Na-K-ATP酶抑制房室傳導作用興奮迷走神經(jīng)作用洋地黃類藥物【作用機理】 52

洋地黃類藥物【適應癥】①各種原因的收縮性心力衰竭②快速性室上性心律失常---房顫、房撲、室上速洋地黃類藥物【適應癥】53洋地黃類藥物應用禁忌癥①Ⅱ°以上的房室傳導阻滯②病態(tài)竇房結(jié)綜合征③肥厚型梗阻型心肌?、軉渭兊亩獍戟M窄伴竇性心律者⑤AMI最初24小時內(nèi)⑥預激綜合癥伴房顫、房撲⑦洋地黃中毒與過敏洋地黃類藥物應用禁忌癥54

洋地黃中毒①心律失常②心力衰竭加重快速性心律失常室性早搏二聯(lián)律房速伴2：1傳導阻滯非陣發(fā)性交界區(qū)性心動過速房顫伴Ⅱ°以上的房室傳導阻滯緩慢性心律失常：Ⅱ°以上的房室傳導阻滯心臟表現(xiàn)洋地黃中毒①心律失常55洋地黃中毒的心電圖表現(xiàn)洋地黃中毒的心電圖表現(xiàn)56

洋地黃中毒的心臟外表現(xiàn)①胃腸道反應惡心、嘔吐②視覺變化黃綠色視③神經(jīng)系統(tǒng)變化頭痛、頭暈、失眠、嗜睡測定血藥濃度

洋地黃中毒的心臟外表現(xiàn)①胃腸道反應惡心、嘔吐57

洋地黃中毒的處理①停用洋地黃類藥物+利尿劑②控制心律失常

快速性心律失常處理補鉀利多卡因苯妥英鈉普魯卡因酰胺③地高辛抗體

④一般禁用電除顫緩慢性心律失常處理補鉀（低濃度）阿托品異丙基腎上腺素洋地黃中毒的處理①停用洋地黃類藥物+利尿劑緩慢性心律失58米力農(nóng)磷酸二酯酶抑制劑米力農(nóng)：適用于對治療效果欠佳的各種原因引起的急、慢性頑固性充血性心力衰竭。負荷量25～75μg/㎏，以后每分鐘0.25～1.0μg/㎏維持。低血壓、心動過速、心肌梗死慎用。米力農(nóng)磷酸二酯酶抑制劑594、CHF現(xiàn)代治療—拮抗神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)β受體阻滯劑ACEI或ARB醛固酮拮抗劑---改善生存率，降低病死率!4、CHF現(xiàn)代治療—拮抗神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)β受體阻滯劑---改善60β受體阻滯劑在心衰中的應用①拮抗過代償交感兒茶酚胺系統(tǒng)，減少兒茶酚胺的釋放②間接抑制RAS系統(tǒng)③改善心臟重構(gòu)、保護心肌細胞④一定的抗心律失常作用⑤卡維地洛有擴血管和抗氧化的作用β受體阻滯劑在心衰中的應用①拮抗過代償交感兒茶酚胺系統(tǒng)，61β受體阻滯劑在心衰中的應用EF值時間1周3個月β受體阻滯劑在心衰中的應用EF值時間1周3個月62

心臟重塑心臟交感神經(jīng)興奮β1受體

β2受體

α1受體美托洛爾(倍它樂克)比索洛爾（康可)心得安卡維地洛(達力全)β受體阻滯劑的分類心臟重塑心臟交感神經(jīng)興奮β1受體β2受體63β受體阻滯劑在心衰中的應用

注意事項小劑量開始逐漸增量不可突然停藥影響血脂和血糖代謝重度水腫不可應用禁忌癥支氣管哮喘心動過緩二度以上房室傳導阻滯病竇慎用瓣膜病、先天性心臟病等以血流動力學紊亂為主的心力衰竭適應癥高血壓、冠心病、原發(fā)性擴張型心肌病等原因引起的慢性心力衰竭（NYHAII-III）β受體阻滯劑在心衰中的應用注意事項禁忌癥慎用64CHF現(xiàn)代藥物治療1--ACEI或ARB

作用機制

①改善心室及血管重構(gòu)②抑制交感神經(jīng)興奮性③抑制醛固酮產(chǎn)生④擴張小動脈、減輕心臟負荷AngIAngII血管緊張素原AT受體ACEIARB緩激肽失活靶器官CHF現(xiàn)代藥物治療1--ACEI或ARB

作用機制65CHF現(xiàn)代藥物治療-ACEI或ARB

副作用咳嗽---干咳（ARB）換用ARB低血壓、腎功能一過性惡化、高鉀禁忌癥低血壓無尿性腎功能衰竭（血肌酐>225）血鉀>5.5mmol/l雙側(cè)腎動脈狹窄妊娠哺乳期婦女CHF現(xiàn)代藥物治療-ACEI或ARB

副作用66現(xiàn)代藥物治療3--醛固酮拮抗劑①改善心臟及血管重構(gòu)②明顯延長患者壽命③用法：

螺內(nèi)酯（安體舒通）20mg每日1-2次口服現(xiàn)代藥物治療3-