肝硬化上消化道出血課件

肝硬化上消化道出血幽默來自智慧，惡語來自無能肝硬化上消化道出血肝硬化上消化道出血幽默來自智慧，惡語來自無能護(hù)理查房消化內(nèi)科基本資料孫男性48歲已婚體隨著科學(xué)得發(fā)展，許多特異性強(qiáng)、敏感度高、新的檢查方法不斷應(yīng)用于臨床，為臨床醫(yī)生在臨床上診治患者帶來了很大的幫助，但部分醫(yī)生過分依賴影像學(xué)檢查及實(shí)驗(yàn)室檢查，忽視基本功的培訓(xùn)，不利于臨床思維能力的提高。醫(yī)學(xué)生臨床思維能力的培養(yǎng)是一個(gè)綜合問題，造成醫(yī)學(xué)生臨床思維能力欠缺的原因也是多方面的，既有學(xué)生主觀學(xué)習(xí)方面的原因，也有教師客觀授教方面的原因[2]，概括起來，主要包括以下幾個(gè)方面：（1）基本思維能力的欠缺是根本原因。據(jù)福建醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院的一項(xiàng)研究表明，醫(yī)學(xué)生臨床實(shí)習(xí)前對臨床思維能力的培訓(xùn)認(rèn)知不足，僅16.93%的學(xué)生認(rèn)為非常需要，實(shí)習(xí)后認(rèn)為非常需要培訓(xùn)的學(xué)生比例提高到55.03%[3]。由于學(xué)生實(shí)習(xí)前對臨床思維能力認(rèn)識(shí)不足，因此在基礎(chǔ)學(xué)習(xí)階段對思維學(xué)習(xí)和訓(xùn)練不重視，很難有較強(qiáng)的臨床思維能力。這既有學(xué)生的原因也包括教師的原因，教師在教授基礎(chǔ)課時(shí)只注重專業(yè)基礎(chǔ)知識(shí)的教育，沒有向?qū)W生灌輸加強(qiáng)思維鍛煉對于以后提高臨床思維的重要意義。（2）臨床實(shí)踐中思維能力培養(yǎng)不足是直接原因，如教學(xué)方法的陳舊、臨床帶教老師的自身素質(zhì)、實(shí)習(xí)生的不重視等。另外，目前不少醫(yī)學(xué)院校的帶教方式除了少部分時(shí)間的病例示教外，大部分時(shí)間為病歷書寫和討論，教師所講內(nèi)容主要為教科書內(nèi)容，雖然能明顯提高學(xué)生對書本知識(shí)的理解，但因?yàn)槿狈?shí)踐，學(xué)生仍較少參與，積極性不高，制約了教學(xué)質(zhì)量的進(jìn)一步提高[4]。醫(yī)學(xué)生良好臨床思維能力的形成是一個(gè)綜合的過程，要形成正確的臨床診斷，提高臨床思維能力，除掌握醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)、收集正確的臨床資料外，還須拓寬自己的知識(shí)面，積極投身于實(shí)踐，在實(shí)踐中學(xué)會(huì)分析解決問題?！秲?nèi)科學(xué)》教學(xué)的任務(wù)是通過教學(xué)使學(xué)生掌握內(nèi)科常見病、多發(fā)病的病因、發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、診斷和防治的基本知識(shí)、基本理論和實(shí)踐技能。所以，在內(nèi)科學(xué)實(shí)踐教學(xué)中將醫(yī)學(xué)理論和臨床實(shí)踐有機(jī)地結(jié)合起來，采用多種教學(xué)方式，培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的臨床思維能力具有重要意義[5-8]?，F(xiàn)在，內(nèi)科系統(tǒng)各臨床科室、腫瘤科、外科及婦兒等科都很重視醫(yī)學(xué)生臨床思維能力的培養(yǎng)，并且嘗試用各種不同的方法提高教學(xué)效果[9-12]。在前期成功探索以病例為中心CaseBasedStudy（CBS）的醫(yī)學(xué)教學(xué)模式在內(nèi)科學(xué)見習(xí)中的作用的基礎(chǔ)上[13]，并結(jié)合其他院校的教學(xué)方法[14-18]，在《內(nèi)科學(xué)》見習(xí)課進(jìn)一步深化教學(xué)改革，加強(qiáng)醫(yī)學(xué)生臨床思維能力的培養(yǎng)。通過本次教學(xué)改革，將臨床思維能力培養(yǎng)的理念滲透至內(nèi)科學(xué)臨床見習(xí)中，注重學(xué)生理論知識(shí)及臨床實(shí)踐兩方面的培養(yǎng)，在教學(xué)過程中結(jié)合病例綜合講述基礎(chǔ)知識(shí)、臨床知識(shí)、體查及輔助檢查等，從而使學(xué)生在掌握基本內(nèi)科學(xué)理論知識(shí)和技能的同時(shí)又初步學(xué)會(huì)了用臨床思維進(jìn)行思考。內(nèi)科學(xué)教研室適當(dāng)購買和自創(chuàng)了內(nèi)科學(xué)實(shí)踐課程教學(xué)資源，使現(xiàn)有的教學(xué)資源配置得到了優(yōu)化。師資隊(duì)伍的建設(shè)在醫(yī)學(xué)教學(xué)中起著重要作用，加強(qiáng)師資隊(duì)伍建設(shè)是提高醫(yī)學(xué)教育水平的重要環(huán)節(jié)[19-20]。本次教學(xué)改革也逐漸轉(zhuǎn)變了教學(xué)管理者以及教師的教育教學(xué)觀念，教師的整體素質(zhì)得到進(jìn)一步提高，建立了適應(yīng)《內(nèi)科學(xué)》實(shí)踐課教學(xué)的師資隊(duì)伍，大大加強(qiáng)了師資力量。在教?W過程中，通過不斷探討案例式教學(xué)和PBL教學(xué)方法的融合，探討可行而高效的教學(xué)模式。調(diào)查問卷表明，這種以提高臨床思維能力為出發(fā)點(diǎn)的內(nèi)科學(xué)臨床見習(xí)教學(xué)模式深受歡迎，學(xué)生對知識(shí)的運(yùn)用程度、對疾病的診斷能力、自學(xué)能力及學(xué)習(xí)積極性等都明顯提高，臨床思維能力也較前提高。試驗(yàn)組操作考試和理論課考試成績均比對照組明顯提高，充分證明了這種教學(xué)模式的效果。因此，本院采用多元化的教學(xué)方法，建立內(nèi)了科學(xué)臨床實(shí)踐教學(xué)的新模式。初步成功地把案例式、PBL教學(xué)方法及模擬診療法結(jié)合模式應(yīng)用于內(nèi)科學(xué)的臨床見習(xí)實(shí)踐教學(xué)，值得在以后的實(shí)踐教學(xué)中進(jìn)一步推廣及優(yōu)化。在內(nèi)科學(xué)見習(xí)中進(jìn)行教學(xué)改革，通過加強(qiáng)師資隊(duì)伍建設(shè)、教學(xué)建設(shè)、多媒體建設(shè)等為學(xué)生提供更好的教學(xué)條件，在《內(nèi)科學(xué)》見習(xí)教學(xué)中開展以提高臨床思維能力為目標(biāo)的教學(xué)，帶領(lǐng)醫(yī)學(xué)生在疾病的病因、發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、診斷和治療等基本理論和實(shí)踐技能方面全面提高，從而加強(qiáng)學(xué)生臨床思維能力的培養(yǎng)，成功探索出一套適合本院實(shí)際的、能有效提高醫(yī)學(xué)生臨床思維能力的《內(nèi)科學(xué)》見習(xí)實(shí)踐課教學(xué)模式1．教育觀念的創(chuàng)新教育的改革與發(fā)展離不開代表時(shí)代精神的教育觀念。否則，就會(huì)成為無源之水、無本之木。時(shí)代精神是發(fā)展的，教育觀念也需要不斷創(chuàng)新。教育觀念適應(yīng)并建構(gòu)著時(shí)代精神。當(dāng)今時(shí)代，教育在現(xiàn)代化建設(shè)中具有全局性、戰(zhàn)略性的重要位置，是培養(yǎng)人才和增強(qiáng)民族創(chuàng)新能力的基礎(chǔ)。我們必須盡快確立與21世紀(jì)我國經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展需要相適應(yīng)的教育觀。從管理的層面講，當(dāng)務(wù)之急是解放思想，與時(shí)俱進(jìn)，創(chuàng)新教育觀念。這里，略舉兩例。1．1增強(qiáng)教育的服務(wù)意識(shí)。我國加入WTO后，“教育就是服務(wù)”已成共識(shí)。教育服務(wù)的內(nèi)涵相當(dāng)豐富，我們可以從多個(gè)角度、多個(gè)層面進(jìn)行理解。首先，教育必須為社會(huì)主義事業(yè)服務(wù)。我國積極實(shí)施“科教興國”戰(zhàn)略，就是要充分發(fā)揮教育的基礎(chǔ)性、全局性、先導(dǎo)性作用，為政治、經(jīng)濟(jì)、文化的繁榮和發(fā)展服務(wù)。其次，教育要為地方“兩個(gè)文明”建設(shè)服務(wù)。要在社區(qū)文明建設(shè)、改善人居環(huán)境等方面提供更加優(yōu)質(zhì)的教育服務(wù)，為地方經(jīng)濟(jì)建設(shè)和社會(huì)發(fā)展，培養(yǎng)更多的實(shí)用人才。例如我區(qū)教育局就根據(jù)區(qū)委、區(qū)政府建設(shè)一流經(jīng)濟(jì)強(qiáng)區(qū)的目際，按照適度超前的發(fā)展原則，及時(shí)確定了建設(shè)一流教育強(qiáng)區(qū)的戰(zhàn)略發(fā)展目標(biāo)。第三，教育必須為學(xué)生服務(wù)，要牢固確立“育人為本”的教育思想，研究學(xué)生個(gè)體差異，努力“形成相互激勵(lì)，教學(xué)相長的師生關(guān)系”，使具有不同天賦、潛能，不同氣質(zhì)、性格和不同文化背景的學(xué)生都能得到充分的發(fā)展，為學(xué)生的可持續(xù)發(fā)展提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)。1．2增強(qiáng)教育的市場意識(shí)。在市場經(jīng)濟(jì)的范疇里，教育投入的結(jié)構(gòu)已經(jīng)發(fā)生變化，學(xué)校培養(yǎng)出來的人才直接面向市場，教育的市場特性已日益顯現(xiàn)出來。特別是在加入WTO之后，我國與國際教育的交流與合作將更加頻繁，教育市場會(huì)最終開放。教育市場是一個(gè)綜合性的網(wǎng)絡(luò)市場。從區(qū)域空間上看，有國內(nèi)的教育市場和國外的教育市場之分；從服務(wù)功能上看，有為教育教學(xué)服務(wù)的市場，為教育教學(xué)提供設(shè)備、儀器，為考試、升學(xué)提供服務(wù)的市場，為學(xué)生提供衣、食、住、行等服務(wù)的市場，學(xué)校“產(chǎn)學(xué)研”結(jié)合的校辦產(chǎn)業(yè)市場。培育和搶占教育市場是個(gè)系統(tǒng)工程。我們對教育市場形勢要有清醒的認(rèn)識(shí)，要進(jìn)一步增強(qiáng)緊迫感，牢固樹立市場意識(shí)，嚴(yán)格遵循教育規(guī)律和市場規(guī)律，把眼光放遠(yuǎn)一點(diǎn)，打破時(shí)間限制，把眼光放寬一點(diǎn)，打破空間限制，去著力開辟新的教育市場。2．管理機(jī)制的創(chuàng)新現(xiàn)行的學(xué)校組織機(jī)構(gòu)，一般來講，由“三處一室”(即德育處、教務(wù)處、總務(wù)處、辦公室)等部門組成，這是一種典型的職能式組織結(jié)構(gòu)。這種結(jié)構(gòu)，對于維持學(xué)校的正常、有序運(yùn)行，起到了重要作用。但是，我們總結(jié)多年的管理實(shí)踐后不難發(fā)現(xiàn)，這種學(xué)校組織結(jié)構(gòu)，是一種按部就班的組織管理模式，對于激活學(xué)校工作、彰顯學(xué)?；盍Φ男懿粔颉１热?，學(xué)校職能部門由于有它自己固有的日常事務(wù)，工作方式常常是面向本部門的活動(dòng)，學(xué)校及學(xué)生的利益和需求往往得不到應(yīng)有的考慮。有時(shí)我們還會(huì)發(fā)現(xiàn)沒有一個(gè)人、一個(gè)部門承擔(dān)一項(xiàng)工作任務(wù)的全部責(zé)任，一個(gè)部門只負(fù)責(zé)工作任務(wù)的一部分，形成了責(zé)任分割的狀態(tài)，甚至一些部門會(huì)把一些工作當(dāng)成額外的負(fù)擔(dān)。因此，現(xiàn)行的學(xué)校組織機(jī)構(gòu)系統(tǒng)迫切需要?jiǎng)?chuàng)新。組織結(jié)構(gòu)應(yīng)由分工過細(xì)的“金字塔式”結(jié)構(gòu)走向“扁平”結(jié)構(gòu)，組織機(jī)構(gòu)應(yīng)由僵硬的“剛性”模式趨向能適時(shí)進(jìn)行組織目標(biāo)、人員職責(zé)調(diào)整的“柔性”模式。在學(xué)校管理中，在現(xiàn)行組織結(jié)構(gòu)規(guī)范運(yùn)行的星礎(chǔ)上，我們可以大膽引進(jìn)項(xiàng)目管理機(jī)制。項(xiàng)目管理是通過項(xiàng)目負(fù)責(zé)人和項(xiàng)目組織的努力，運(yùn)用系統(tǒng)理論和方法對項(xiàng)目及其資源進(jìn)行計(jì)劃、組織、協(xié)調(diào)、控制，旨在實(shí)現(xiàn)項(xiàng)目的特定目標(biāo)的管理方法體系，它是一種已被公認(rèn)的管理模式。一般來講，項(xiàng)目工作要跨越多個(gè)部門，沒有或少有現(xiàn)成的經(jīng)驗(yàn)可以借鑒，是一項(xiàng)復(fù)雜的工作；由于項(xiàng)目具有一次性的特點(diǎn)，項(xiàng)目管理具有顯著的創(chuàng)造性。實(shí)施項(xiàng)目管理，需要建立專門的項(xiàng)目組織，需要有具體的項(xiàng)目負(fù)責(zé)人(在企業(yè)叫項(xiàng)目經(jīng)理)。項(xiàng)目負(fù)責(zé)人是“不是官的官”。項(xiàng)目組從職能部門中分離出來，使得溝通途徑簡潔起來，使項(xiàng)目負(fù)責(zé)人可以全身心地投入到項(xiàng)目工作中去。在項(xiàng)目式組織結(jié)構(gòu)中，項(xiàng)目的目標(biāo)是單一的。所以，項(xiàng)目組的成員能夠明確理解并集中精力于這一單一目標(biāo)，團(tuán)隊(duì)精神得以充分發(fā)揮。把項(xiàng)目管理機(jī)制引進(jìn)學(xué)校管理領(lǐng)域，是教育改革步伐不斷加快的今天，創(chuàng)新學(xué)校管理機(jī)制、提高教育管理水平的重要途徑。對于一些特殊的、突發(fā)性的學(xué)校工作，如當(dāng)前的新課程改革實(shí)驗(yàn)，在教育市場日趨成熟的環(huán)境下，有關(guān)學(xué)校經(jīng)營、形象設(shè)計(jì)、品牌營造等問題，完全可以使用項(xiàng)目管理的機(jī)制進(jìn)行運(yùn)作。項(xiàng)目管理的實(shí)行，既能提高工作效率和工作質(zhì)量，又能為有創(chuàng)新能力的中青年教師提供脫穎而出的機(jī)制環(huán)境；既增加了選技干部和優(yōu)秀人才的途徑，又給項(xiàng)目負(fù)責(zé)人和項(xiàng)目組成員提供一個(gè)實(shí)現(xiàn)自我價(jià)值的平臺(tái)，是“以人為本”的管理思想的有效體觀。3．教育品牌的創(chuàng)新當(dāng)今時(shí)代，品牌競天下。學(xué)校在奮力打造自己的品牌之后，不能萬事大吉，不能坐吃山空。否則，只會(huì)前功盡棄，為競爭大潮所淹沒。因此，我們要加強(qiáng)品牌管理，增強(qiáng)危機(jī)意識(shí)，時(shí)刻把握教育市場動(dòng)態(tài)，以品牌經(jīng)營為中心，走品牌創(chuàng)新之路，創(chuàng)新出更加先進(jìn)的教育技術(shù)，提供更加完美、全面、周到的教育服務(wù)，滿足更高的教育質(zhì)量需求，使學(xué)校品牌擁有其他學(xué)校難以復(fù)制或者在短期內(nèi)難于效仿的競爭力，增強(qiáng)品牌的核心優(yōu)勢，使學(xué)校始終保持旺盛的生命力和強(qiáng)勁的發(fā)展態(tài)勢。任何一個(gè)學(xué)校品牌都要經(jīng)歷出生初創(chuàng)、成長發(fā)展、成熟拓展等階段。每個(gè)階段部需要以與時(shí)俱進(jìn)的精神，大力推進(jìn)教育創(chuàng)新來不斷把品牌的功能做優(yōu)、形象做美、實(shí)力做強(qiáng)、規(guī)模做大。教育品牌創(chuàng)新，從教育產(chǎn)品到教育市場再到教育服務(wù)，都有很多策略。但是，歸根結(jié)底，制約教育品牌創(chuàng)新的瓶頸問題，仍然是包括資金、技術(shù)等要素在內(nèi)的教育資源問題。站在學(xué)校教育主體的角度上講，學(xué)校自身就有一個(gè)教育融資問題，特別是資金問題。如何有效融入資金？一般意義上講，主要有幾“靠”：如，依靠政府的教育投入，依靠政策的教育收費(fèi)，依靠社會(huì)的教育捐贈(zèng)，依靠企事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體和個(gè)人的捐資助學(xué)或集資辦學(xué)。但是，這些舉措都是在努力尋求外因的作用。內(nèi)因才是“根本”。我們在拓寬渠道，確?！巴庠钡那疤嵯拢援a(chǎn)業(yè)運(yùn)作的教育經(jīng)管理念，充分發(fā)揮學(xué)校品牌的資源優(yōu)勢，挖掘和盤活教育自身的資源存量，利用教育品牌的無形資產(chǎn)，開辟新的融資渠道，提高自身的融資能力。利用優(yōu)質(zhì)教育資源和學(xué)校品牌無形資產(chǎn)，既可大量吸收個(gè)人和家庭的教育消費(fèi)資金，又可吸收社會(huì)團(tuán)體和私人舉辦教育機(jī)構(gòu)的利益獲得性投資。時(shí)代把我們帶入了一個(gè)前所未有的新領(lǐng)域，學(xué)校教育管理創(chuàng)新是一種方向，也是一種追求。努力讓學(xué)校教育改革發(fā)展適應(yīng)社會(huì)變革的要求，是教育管理者的職責(zé)。肝硬化上消化道出血幽默來自智慧，惡語來自無能肝硬化上消化道出1護(hù)理查房消化內(nèi)科護(hù)理查房2基本資料孫男性48歲已婚體基本資料3入院時(shí)主要病史主訴:確診肝硬化22年,嘔血伴黑便1天,總量約1500m患者于22年前因血小板減少,體檢腹部B超提示肝硬化,力能亢進(jìn)",5年前因嘔血黑便,在上海醫(yī)院行切除術(shù)+斷流3年前開始反復(fù)出現(xiàn)嘔便,每均在上海松江醫(yī)院住院治療,血止出院(具體不詳)。20天前無明顯誘因下解黑便一次,量少,約L00克,呈柏油樣,無嘔血,自服田七粉"大便轉(zhuǎn)黃,未引起患者重視,1天前無明顯誘因下出現(xiàn)嘔血2次,含血塊,伴解柏油樣大便3次,總量約1500ml,感頭暈心悸,無明顯腹痛腹脹,無畏寒發(fā)熱,無暈厥,無胸悶、胸痛,無咳嗽、咳痰,遂來我院急診,急診擬"上消化道出血飯收住入院。入院時(shí)主要病史4護(hù)理查體36.50C,P92次/分,R20次/分,BP98/60mmHg神志清楚,精神軟,重度貧血貌,皮膚鞏膜無黃染,無肝掌、蜘蛛痣,全身淺表淋巴結(jié)未及腫大管居中,甲狀腺無腫大。兩肺未聞及干濕性羅音。HR92次/分,心律齊,腹平軟,右上腹及左上腹手術(shù)疤痕,無壓痛,無反跳痛,腹部未及腫塊,肝脾肋下未觸及,肝區(qū)無叩痛,移動(dòng)性濁音陰性,腸鳴音6-7次/分。雙腎區(qū)無叩痛,雙下肢無水腫,神經(jīng)系統(tǒng)體征陰性護(hù)理查體5鋪助檢查及實(shí)驗(yàn)室檢查生化提示白蛋白34.59/L,尿素11.68mmo/L,余基本正常血常規(guī)報(bào)告示自細(xì)胞85*109/,血紅蛋自43q/,血小板327*109/L電圖、胸片、凝血譜未見明顯異常B超鋪助檢查及實(shí)驗(yàn)室檢查6既往史肝硬化病史已20余年,否認(rèn)氣管炎高血壓”、"冠心病”糖尿病灬腎病等慢性疾病史,否認(rèn)ν肝炎、結(jié)核〃等傳染病接觸史,否認(rèn)藥物、食物過敏史,20年前有膽囊結(jié)石切除術(shù)"5年前脾切除"史,否認(rèn)其他手術(shù)、外傷、中毒史,有輸血史,并曾有輸血后溶血反應(yīng)”,否認(rèn)成癮藥物服用史,預(yù)防接種史不詳,近期無預(yù)防接種史既往史7社會(huì)心理史出生于紹興,20余年前久住上海松江,建筑工地承包初中文化程度,曾有煙酒嗜好,煙約每目1包,黃酒約每目2斤,已戒10余年。育有1兒子,配偶及兒子均體健性格隨和,家庭和睦,家屬對患者關(guān)心,心理支持良好社會(huì)心理史8健康功能形態(tài)評佶影傷長了解別木的現(xiàn)間標(biāo)服用甲劑及利原劑營養(yǎng)—代謝形態(tài):因嘔血禁食排出形態(tài)解便,小便正常動(dòng)與運(yùn)動(dòng)形態(tài):出血期間絕對臥床休息,有頭暈,協(xié)助生活護(hù)理所眠休息形態(tài):能配合臥床休息,睡眠欠佳感知形態(tài):患者認(rèn)知感知狀況良好我感知一一自我概論形態(tài):患者自我感知良好,人際關(guān)系良好角色—一關(guān)系形態(tài):患者能較快進(jìn)入病人角色生殖形態(tài):25歲結(jié)婚,育有1兒子,配偶及兒子均體健應(yīng)對——應(yīng)激耐受形態(tài):患者精神軟弱,能在家屬協(xié)助下解決問題經(jīng)濟(jì)狀況良好,家屬對患者關(guān)心心理支持良好。價(jià)值一信念形態(tài):無宗教信仰健康功能形態(tài)評佶9治療經(jīng)過υ入院