臨床護(hù)理記錄單樣板

泉州市臺商投資區(qū)（成功）醫(yī)院

臨床護(hù)理記錄單姓名 科另IJ 床號42-01住院號20110659日期體溫°C脈搏n/mii呼吸1n/mii血壓1mmHg輸入液及食物排出物病情與措施時間名稱量ml途徑引流夜名稱量ml2011.0409：00.36.5662088/585葡萄糖250靜脈面部損傷、腹部損傷急診入院，平09：50張燕燕車推入病房。神志意識清楚，左中切牙外傷脫落2顆，上唇開放性傷口縫合后，有血性滲出，上腹痛壓痛明顯。遵醫(yī)囑持續(xù)吸氧2L/min，心電監(jiān)護(hù)。10：00722086/58陳育玲12：00682292/60500靜脈尿400陳育玲14：0036.7762293/58氯鈉500靜脈病人拒絕吸氧，遵醫(yī)囑暫停吸氧。轉(zhuǎn)入普外科。腹痛明顯，遵醫(yī)囑觀察。4.30張燕/林婷亭15：00遵醫(yī)囑灌腸1次，排便少許。張燕O婷苧16：5010葡糖500靜脈遵醫(yī)囑準(zhǔn)備皮膚，急采集血標(biāo)本，阿托品0.5毫克、地西泮10毫克肌尿400注。與手術(shù)室護(hù)士交接，病人入手術(shù)室即行剖腹探查術(shù)。張燕/林婷亭20：0036.88921140/805%糖鹽6水500靜脈尿350全麻下彳丁脾切除手術(shù)，19：30返回②氯曲內(nèi)500靜脈病房，意識清楚，切口敷料清潔，去枕平臥位。遵醫(yī)囑持續(xù)心電監(jiān)護(hù)、低流量吸氧，立止血2ku靜滴。雙通路輸液。留置尿管通暢，引流出淡黃色尿液，

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臨床護(hù)理記錄單姓名 科別 床號42-01住院號 日期體溫°C脈搏n/mii呼吸1n/min血壓immHg輸入切殳及食物排出，物病情與措施時間名稱量ml途徑引流夜名稱量ml2011.0420：00.30靜脈尿350腹腔引流管通暢，少量血性引流液。許麗琴05.0101：3036.984132/7'0全血0葡糖400500靜脈尿400許麗琴04：0037.28621128/64①血.4翎曲內(nèi)400500靜脈尿300許麗琴06：3038.88221126/62引流夜100體溫中等熱遵醫(yī)囑安痛定2毫升肌注，切口敷料清潔，留置尿管通暢，腹腔引流通暢血性引流液。許麗琴07：1037.87821126/62許麗琴07：3022h總?cè)肓?550ml出量2350ml其中尿S2250ml引流液100ml許麗琴16：0038.311220120/80尿400遵醫(yī)囑停止吸氧，停止心電監(jiān)護(hù)，口唇干燥給予濕潤，14時切口疼痛遵醫(yī)囑曲馬多100mg肌注，40分鐘后疼痛減輕。留置尿管、腹腔引流管通暢。5.1張燕燕/林婷婷05.0207：3036.88020126/865時遵醫(yī)囑停止留置尿管，自行排尿通暢。輕度腹脹，給予半臥位。劉莎

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醫(yī)囑單姓名 科另IJ 床號42-01住院號20110659日期醫(yī)師簽名長期醫(yī)囑執(zhí)行時間執(zhí)行護(hù)士簽名停止日期醫(yī)師簽//士簽名月日時月日時月日時43090(王建松一級護(hù)理430905陳育玲43090(禁食水430905430900心電監(jiān)護(hù)430905430900持續(xù)低流量吸氧4309054309000.9%氯化鈉500毫升430905頭孢唑琳鈉3.0克王建松每日1次靜脈點(diǎn)滴陳育玲轉(zhuǎn)入醫(yī)囑4301410王建松一級護(hù)理4301415陳育玲4301410王建松禁食水4301415陳育玲術(shù)后醫(yī)囑430瀕王建松一級護(hù)理4301窟張燕燕52900王建松劉莎430禁食水4301窟54900王建松劉莎430告病重4301窟430心電監(jiān)護(hù)4301窟430持續(xù)低流量吸氧4301窟430留置尿管4301窟430持續(xù)腹腔引流4301窟430瀕5%葡萄糖氯化鈉500毫升4301窟立止血2000單位王建松每日1次靜脈點(diǎn)滴張燕燕J■八、、八、、52900王建松二級護(hù)理52905劉莎54900王建松流質(zhì)飲食54905劉莎

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醫(yī)囑單姓名李小一科別 腦外科一普外科 床號42-01住院號20110659日期臨時醫(yī)囑醫(yī)師簽名執(zhí)行日期護(hù)士簽名月日時月日時4309：00血常規(guī)王建松4309：05陳育玲4309：00尿常規(guī)4309：054309：00便常規(guī)4309：054309：00床邊心電圖4309：054309：00凝血四項(xiàng)4309：054309：00頭孢唑琳鈉皮試（一）4309：254309：00破傷風(fēng)抗毒素皮試（+）4309：254309：25破傷風(fēng)抗毒素脫敏注射王建松4309：30陳育玲4301630擬于16：50在靜脈復(fù)合麻醉下行剖腹探王建松4301635張燕燕J■八、、八、、查術(shù)43016354301630術(shù)前備皮43016354301630備全血800毫升4301635張燕燕J■八、、八、、4301630阿托品0.5毫克術(shù)前15分鐘肌注4301635許