手足口病重癥病例早期篩查和救治(濟(jì)南)

手足口病重癥病例的早期篩查和救治

市中區(qū)婦幼保健院

宋魏

概況手足口病是由腸道病毒引起的急性傳染病，多發(fā)生于學(xué)齡前兒童，尤以3歲以下發(fā)病率最高。病人和隱性感染者均為傳染源，主要通過(guò)消化道、呼吸道和密切接觸等途徑傳播。主要癥狀表現(xiàn)為手、足、口腔等部位的斑丘疹、皰疹。少數(shù)病例可出現(xiàn)腦膜炎、腦炎、腦脊髓炎、肺水腫、循環(huán)障礙等，多由EV71感染引起，致死原因主要為腦干腦炎及神經(jīng)源性肺水腫。

概況引起手足口病的病毒為小RNA病毒科、腸道病毒屬的柯薩奇病毒(Coxsackievirus)A組16、4、5、7、9、10型，B組2、5、13型；埃可病毒（Echoviruses）和腸道病毒71型（EV71），其中以EV71及CoxAl6型最為常見。潛伏期：多為2～10天，平均3～5天。

臨床表現(xiàn)第1期：手足口病第2期：神經(jīng)系統(tǒng)受累期第3期：心肺功能衰竭前期第4期：心肺功能衰竭期第5期：恢復(fù)期

第1期：手足口病期

急性起病，發(fā)熱，口腔粘膜出現(xiàn)散在皰疹，手、足和臀部等出現(xiàn)斑丘疹、皰疹，皮疹周圍可有炎性紅暈，皰內(nèi)液體較少。可伴有咳嗽、流涕、食欲不振等癥狀。部分病例僅表現(xiàn)為皮疹或皰疹性咽峽炎。多在一周內(nèi)痊愈，預(yù)后良好。一些病人可先出現(xiàn)口腔皰疹或潰瘍，1～2天后四肢才出現(xiàn)皮疹。部分病例皮疹表現(xiàn)不典型，如：?jiǎn)我徊课换騼H表現(xiàn)為斑丘疹。

第2期：神經(jīng)系統(tǒng)受累期

少數(shù)病例(尤其是小于3歲者)病情進(jìn)展迅速，在發(fā)病1～5天左右出現(xiàn)：發(fā)熱超過(guò)2天，體溫可高于39℃，精神差、呆滯、嗜睡、煩躁、肌陣攣(全身肢體突發(fā)式抖動(dòng)，有類似于受到驚嚇的動(dòng)作，于睡覺時(shí)發(fā)作最為頻繁，這種動(dòng)作于正常兒童偶爾可見，但若每小時(shí)發(fā)作數(shù)次則提示為異常)、嘔吐、頭痛；第2期：神經(jīng)系統(tǒng)受累期

眼球異常運(yùn)動(dòng)（眼球往上看、眼球固定偏向一側(cè)、眼球亂轉(zhuǎn)、眼球震顫、斗雞眼）、瞳孔對(duì)光反射遲鈍、不等大；共濟(jì)失調(diào)；肢體無(wú)力或急性弛緩性麻痹；頻繁抽搐、昏迷。腦膜刺激征陽(yáng)性、腱反射增強(qiáng)、減弱或消失；外周血白細(xì)胞升高、血糖升高。第2期：神經(jīng)系統(tǒng)受累期

實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)、血糖、生化腦脊液檢查超聲心動(dòng)圖（可考慮）MRI（如果需要可考慮,但不建議CT)第3期：心肺功能衰竭前期

血壓升高（收縮壓大于118mgHg）、與體溫不成比例的心率增快(心率≥150次/分，可達(dá)200次/分以上)

、呼吸增快（30～40次/分（按年齡）

、全身出冷汗、肢體顫抖、四肢發(fā)涼、毛細(xì)血管再充盈時(shí)間延長(zhǎng)＞3秒、指(趾)發(fā)紺、皮膚花紋,高血糖，外周血白細(xì)胞（WBC）升高，心臟射血分?jǐn)?shù)可異常。多發(fā)生在病程5天內(nèi)。此期病例屬于手足口病重癥病例危重型。及時(shí)發(fā)現(xiàn)上述表現(xiàn)并正確治療，是降低病死率的關(guān)鍵。

第3期：心肺功能衰竭前期

實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)、血糖腦脊液檢查動(dòng)脈血?dú)夥治龀曅膭?dòng)圖胸片第4期：心肺功能衰竭期

臨床表現(xiàn)為心動(dòng)過(guò)速（個(gè)別患兒心動(dòng)過(guò)緩）,持續(xù)血壓降低或休克。呼吸急促，口唇紫紺，咳粉紅色泡沫痰或血性液體，中樞性呼吸循環(huán)衰竭等。此期病例屬于手足口病重癥病例危重型，病死率較高。第4期：心肺功能衰竭期

實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)、血糖、生化動(dòng)脈血?dú)夥治龀曅膭?dòng)圖胸片血培養(yǎng)（如果不能排除敗血癥休克）第5期：恢復(fù)期

生命體征基本穩(wěn)定，心肺功能逐漸好轉(zhuǎn)，意識(shí)逐慚恢復(fù)。如果沒有嚴(yán)重并發(fā)癥，可不留后遺癥。部分經(jīng)歷心肺功能衰竭期的存活患兒，會(huì)有中至重度的神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。

重癥病例早期識(shí)別

(一)持續(xù)高熱不退。

(二)精神差、嗜睡、煩躁；肌陣攣(易驚)、嘔吐。

重癥病例從第2期發(fā)展到第3期多在1天以內(nèi)，偶爾在2天或以上。從第3期發(fā)展到第4期有時(shí)僅為數(shù)小時(shí)。因此，應(yīng)當(dāng)根據(jù)臨床各期不同病理生理過(guò)程，采取相應(yīng)救治措施。

發(fā)生肺水腫的危險(xiǎn)因素

主要有以下五個(gè)因素一、血壓升高（為肺水腫最早征兆）；二、心率增快（與體溫不成比例）；三、呼吸增快三、白細(xì)胞升高；四、血糖升高；五、毛細(xì)血管再充盈時(shí)間延長(zhǎng)至3秒以上，四肢冰冷、指(趾)發(fā)紺、皮膚發(fā)花。神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：PICU搶救病例全部累及（以腦炎和腦脊髓膜炎為主）。呼吸循環(huán)系統(tǒng)：全部累及。主要死因依次為：肺水腫、出血；腦疝；頑固性休克。平均死亡年齡為1.5歲。重癥病例主要死因臨床救治原則與方法

救治關(guān)鍵識(shí)別手足口病皮疹；識(shí)別神經(jīng)系統(tǒng)早期表現(xiàn)（從大量普通病例中識(shí)別出重癥）；關(guān)口前移，對(duì)重癥病人的早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早救治，防止重癥進(jìn)展成危重癥；識(shí)別交感神經(jīng)興奮表現(xiàn)；對(duì)危重患兒選擇合適時(shí)機(jī)規(guī)范應(yīng)用呼吸機(jī)。第1期:手足口病出診期

注意隔離，避免交叉感染，適當(dāng)休息，清淡飲食，做好口腔和皮膚護(hù)理。對(duì)癥治療：發(fā)熱、嘔吐、腹瀉等給予相應(yīng)處理。病因治療：可適當(dāng)選用利巴韋林等。無(wú)須住院治療，門診醫(yī)生要告知患兒家長(zhǎng)細(xì)心觀察，一旦出現(xiàn)重癥病例的早期表現(xiàn)，應(yīng)當(dāng)立即就診。第2期:神經(jīng)系統(tǒng)受累期

控制顱內(nèi)高壓：限制入量，給予甘露醇1.0g/kg/次，每4～8小時(shí)一次，20～30min靜脈注射，根據(jù)病情調(diào)整給藥間隔時(shí)間及劑量。必要時(shí)加用甘油果糖或速尿。適當(dāng)控制液體入量。靜脈注射免疫球蛋白，總量2g/kg，分2天給予。適用癥：無(wú)菌性腦膜炎無(wú)需使用，有腦脊髓炎和高熱等中毒癥狀嚴(yán)重的病例可考慮使用。第2期:神經(jīng)系統(tǒng)受累期

氧療。其他對(duì)癥治療：如降溫、鎮(zhèn)靜、止驚（安定、魯米那鈉、水合氯醛等）。目前不主張應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療。第2期:神經(jīng)系統(tǒng)受累期密切觀察體溫、心率、血壓、微循環(huán)（四肢皮膚溫度、顏色等）變化及呼吸等可能發(fā)展為危重型的高危因素，尤其是3歲以內(nèi)、病程5天以內(nèi)的病例。第3期:心肺衰竭前期保持呼吸道通暢，吸氧。建立多條靜脈通道，監(jiān)測(cè)呼吸、心率、血壓、血氧飽和度、血?dú)夥治?，有條件單位可中心靜脈置管監(jiān)測(cè)中心靜脈壓。第3期:心肺衰竭前期適量補(bǔ)液。頭肩抬高15～30度，保持中立位；插胃管、導(dǎo)尿，禁止壓迫膀胱排尿。使用降顱壓藥物，20%甘露醇5ml/kg.次，開始每2～4小時(shí)一次，30min靜脈注射。根據(jù)病情調(diào)整給藥間隔時(shí)間及劑量。必要時(shí)加用甘油果糖或速尿。

第3期:心肺衰竭前期靜脈注射丙種免疫球蛋白，總量2g/kg，分2天給予?？煽紤]使用：參考劑量：甲基強(qiáng)地松龍1～2mg/（kg·d）；氫化可的松3～5mg/（kg·d）；地塞米松0.2～0.5mg/（kg·d），分1～2次。病情穩(wěn)定后，盡早減量或停用。心臟超聲顯示心臟收縮力開始下降，或心率逐漸增快(心率≥150次/分)、毛細(xì)血管再充盈時(shí)間延長(zhǎng)＞3秒，則可給予米力農(nóng)，負(fù)荷量：

25～75μg/kg，之后

0.25～0.5μg/kg.min持續(xù)靜脈滴注。第3期:心肺衰竭前期左西孟旦：為鈣離子增敏劑，使心肌收縮力增加，而心率、心肌耗氧無(wú)明顯變化，同時(shí)本品具有強(qiáng)力的擴(kuò)血管作用。用法用量：以5%葡萄糖液稀釋，起始以12～24μg/kg負(fù)荷劑量靜注10min，而后以0.1μg/(kg·min)的速度滴注。用藥30～60min后，觀察藥物的療效，滴注速度可調(diào)整為0.2～0.5μg/(kg·min)。建議進(jìn)行6～24h的輸注。

第3期:心肺衰竭前期血壓明顯增高時(shí)（＜2歲，收縮壓＞118mgHg，舒張壓＞82mgHg；3～5歲，收縮壓＞118mgHg，舒張壓＞84mgHg），可選用硝酸甘油0.5μg/kg.min，根據(jù)血壓改變可逐漸增至3μg/kg.min；硝普鈉0.5μg/kg.min，可逐漸增至5μg/kg.min；酚妥拉明2～20μg/kg.min靜脈點(diǎn)滴。第3期:心肺衰竭前期選用磷酸肌酸鈉或果糖二磷酸鈉,營(yíng)養(yǎng)和保護(hù)心臟及大腦。抑制胃酸分泌：可應(yīng)用H2受體拮抗劑（西咪替丁10～20mg/kg.d）、質(zhì)子泵抑制劑（奧美拉唑0.6～0.8mg/kg.d）等。第3期:心肺衰竭前期退熱治療；監(jiān)測(cè)血糖變化，必要時(shí)可皮下或靜脈注射胰島素；煩躁時(shí)給予鎮(zhèn)靜藥物如10%水合氯醛等；不建議預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物；；保護(hù)臟器功能。第4期:心肺衰竭期標(biāo)準(zhǔn)：自主神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)，并出現(xiàn)任一以下表現(xiàn)低血壓/休克肺水腫/出血心臟衰竭第4期:心肺衰竭在第3期治療基礎(chǔ)上，及早應(yīng)用呼吸機(jī)，進(jìn)行正壓通氣或高頻通氣。肺水腫和肺出血病例，應(yīng)適當(dāng)增加呼氣末正壓（PEEP）；不宜頻繁吸痰。嚴(yán)重心肺功能衰竭病例，可考慮體外膜氧合治療。第4期:心肺衰竭休克病例在應(yīng)用血管活性藥物同時(shí)，予生理鹽水10～20ml/kg進(jìn)行液體復(fù)蘇，30分鐘內(nèi)輸入，此后可酌情補(bǔ)液，避免短期內(nèi)大量擴(kuò)容。仍不能糾正者給予膠體液輸注。有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)可采用中心靜脈壓（CVP）、有創(chuàng)動(dòng)脈血壓（ABP）、脈搏指數(shù)連續(xù)心輸出量監(jiān)測(cè)（PICCO）指導(dǎo)補(bǔ)液。第4期:心肺衰竭如果之前沒用，可靜脈滴注免疫球蛋白。低血壓休克患者可應(yīng)用多巴胺5～15μg/kg.min、多巴酚丁胺2～20μg/kg.min、腎上腺素和去甲腎上腺素0.05～2μg/kg.min等。